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痛風(fēng)見于世界各國、各民族，我國高尿酸血癥與痛風(fēng)發(fā)病率也是逐年上升，痛風(fēng)已經(jīng)成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。
編輯：蕭蕭
參考資料：中國風(fēng)濕病公眾論壇
來源：醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道
在第四屆東方痛風(fēng)論壇會議上，參與討論的50余位專家達(dá)成以下15條共識，參考第五屆東方論壇會議中的一些變化，小編整理出以下精華筆記。
關(guān)鍵點(diǎn)1：
痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為關(guān)節(jié)液或沉積結(jié)節(jié)中找到尿酸鹽結(jié)晶，而典型的發(fā)作特征、秋水仙堿治療有效、高尿酸血癥和/或雙能CT及超聲檢查，有助于早期診斷。
關(guān)鍵點(diǎn)2：
痛風(fēng)治療前，需了解有無繼發(fā)因素，并評估病情嚴(yán)重性：（1）血尿酸到底高多少、24h尿尿酸排泄情況如何等；（2）有無腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、長期服藥史、鉛中毒等；（3）關(guān)節(jié)炎情況、疼痛程度、關(guān)節(jié)受累數(shù)、是否反復(fù)發(fā)作及關(guān)節(jié)破壞；（4）有無可見痛風(fēng)石；（5）有無高血壓、心腦血管病、糖尿病等合并癥。
專家達(dá)成以下共識：血尿酸超過9 mg/dl（540umol/L），不管是無癥狀性高尿酸血癥還是痛風(fēng)，不管有無心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)因素，均需要降尿酸治療。根據(jù)尿酸排泄情況判定選擇降尿酸藥類型。
痛風(fēng)急性發(fā)作期，會有30%的患者因應(yīng)激反應(yīng)使皮質(zhì)激素分泌過多促進(jìn)尿酸排泄、停用利尿藥、戒酒等因素，出現(xiàn)血尿酸正常的現(xiàn)象。故建議在非痛風(fēng)發(fā)作期間檢測血尿酸。
關(guān)鍵點(diǎn)3：
非藥物治療是痛風(fēng)治療基礎(chǔ)，包括教育、運(yùn)動、減輕體重、低嘌呤飲食、戒煙酒、多飲水保持充足尿量等。雖然控制飲食只能降低1mg/dl尿酸，但仍然很重要，非藥物治療應(yīng)貫穿痛風(fēng)治療的始終。
國外研究已經(jīng)證實(shí)，肉類、海鮮、啤酒、白酒、含糖飲料可使血尿酸升高，適當(dāng)紅酒、奶制品可輕微降低痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。另外，適當(dāng)進(jìn)食嘌呤含量高的蔬菜不會增加痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。
關(guān)鍵點(diǎn)4：
痛風(fēng)急性發(fā)作，我國指南首選秋水仙堿和非甾體抗炎藥（NSAIDs），秋水仙堿需小劑量使用，NSAIDs足量使用、首日加倍。此外也可選擇關(guān)節(jié)局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，外用鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛藥效果更佳。且用藥時(shí)機(jī)很重要，使用時(shí)間越早越好（24h之內(nèi)），療程7~10天。
關(guān)鍵點(diǎn)5：
NSAIDs和秋水仙堿不耐受或有禁忌癥時(shí)，可選擇口服、肌注、靜脈糖皮質(zhì)激素（0.5mg/kg·d），足量使用5~10d停藥或足量使用3~5d后逐步減量，7~10d后停藥。使用時(shí)間不宜超過10天，不推薦長期使用。
關(guān)鍵點(diǎn)6：
對發(fā)作時(shí)疼痛嚴(yán)重者，可聯(lián)合用藥，難治性患者可考慮白介素1拮抗劑等生物制劑。
重度疼痛者（VAS評分≥7分），推薦起始聯(lián)合方案：（1）秋水仙堿+NSAIDs；（2）秋水仙堿+口服糖皮質(zhì)激素；（3）關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素+口服激素或秋水仙堿或NSAIDs。
劑量上，兩藥均足量或一種足量+一種預(yù)防量。不推薦NSAIDs+激素。
關(guān)鍵點(diǎn)7：
秋水仙堿用于急性發(fā)作期治療時(shí)，推薦采用小劑量療法：開始負(fù)荷量1mg，1h后0.5mg，12h后0.5mg，bid/tid。
一項(xiàng)隨機(jī)對照雙盲多中心研究-AGREE研究結(jié)果提示：與口服大劑量相比，秋水仙堿小劑量的療效相當(dāng)，但副作用顯著減少。故秋水仙堿的使用應(yīng)按照EULAR或ACR指南推薦，摒棄傳統(tǒng)用藥。
關(guān)鍵點(diǎn)8：
痛風(fēng)發(fā)作＞1次或有腎功能減退或已有痛風(fēng)石形成時(shí)，應(yīng)開始持續(xù)降尿酸藥物治療，并根據(jù)血尿酸值調(diào)節(jié)劑量。
關(guān)鍵點(diǎn)9：
首次加用降尿酸藥的時(shí)機(jī)宜在痛風(fēng)急性發(fā)作緩解后，或在急性發(fā)作期給予足量抗炎鎮(zhèn)痛藥物后。一旦加上，痛風(fēng)再次發(fā)作時(shí)，不再停用。
對此，ACR指南與國內(nèi)專家共識意見不同。ACR認(rèn)為急性痛風(fēng)發(fā)作期，在有效抗炎開始后就可以降尿酸治療（C級），其依據(jù)一項(xiàng)樣本量較小的研究得出：別嘌醇急性期應(yīng)用不影響急性期緩解、不增加急性復(fù)發(fā)率。
而國內(nèi)專家認(rèn)為，急性痛風(fēng)發(fā)作平息至少2周后開始降尿酸治療。因?yàn)榻的蛩崾且粋€長期過程，推后2周不影響長期療效，且大多數(shù)痛風(fēng)發(fā)作與血尿酸水平變化速率有關(guān)。臨床上，急性發(fā)作期用抗炎鎮(zhèn)痛藥+降尿酸藥，使關(guān)節(jié)癥狀不愈或發(fā)生轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)的情況亦不少見。
關(guān)鍵點(diǎn)10：
別嘌醇、非布司他和苯溴馬隆均為常用降尿酸藥，應(yīng)根據(jù)患者腎功能、是否有痛風(fēng)石及尿酸排泄情況而定，劑量均從小劑量逐步增加。
中國和日本指南中推薦抑制生成藥及促尿酸排泄藥均是一線藥，應(yīng)根據(jù)患者尿酸代謝情況來定。腎功能正?；蜉p度異常、無腎結(jié)石、尿酸排泄不良型患者傾向首選苯溴馬??；反之首選別嘌醇和非布司他。
關(guān)鍵點(diǎn)11：
為防止嚴(yán)重超敏反應(yīng)綜合征發(fā)生，用別嘌醇前，最好檢測HLA-B*5801基因。
別嘌醇不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、皮疹、肝損、骨髓抑制等，2012ACE指南建議，亞裔用別嘌呤醇前，應(yīng)快速檢測HLA-B*5801，陽性者禁用，有條件時(shí)用藥前先檢測基因。
關(guān)鍵點(diǎn)12：
單用降尿酸藥療效不佳時(shí)，可換用或聯(lián)用其他降尿酸藥，抑制尿酸合成藥可與促尿酸排泄藥聯(lián)用，也可與雙重功能（如兼有降尿酸和降血脂作用）的藥物聯(lián)用。
降尿酸三大途徑可用藥物：
難治性痛風(fēng)可聯(lián)合用藥：
（1）促尿酸排泄藥+抑制尿酸合成藥：
別嘌醇（200~600mg/d）+苯溴馬隆（100ng/d）/丙磺舒（0.5g/d）/RDEA594（200~600mg/d）＞別嘌醇或丙磺舒；
RDEA594（600mg/d）+非布索坦（40~80mg/d）＞非布索坦。
（2）兩種抑制尿酸合成藥間的聯(lián)合：
別嘌醇（100~300mg/d）+嘌呤腺苷磷酸化酶抑制劑BCX4208（20~80mg/d）＞別嘌醇。
（3）2011年美國指南指出，別嘌醇不與非布索坦聯(lián)用。
（4）氯沙坦、非諾貝特、鹵芬酯和Arholofenate等兼有降尿酸和降血脂作用。
關(guān)鍵點(diǎn)13：
降尿酸治療時(shí)應(yīng)預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)作。從降尿酸開始，合用小劑量秋水仙堿（0.5mg，1~2次/d）或低劑量非甾體抗炎藥或小劑量糖皮質(zhì)激素，建議優(yōu)先選擇秋水仙堿，持續(xù)6個月。
2012年ACR預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作路線圖：
關(guān)鍵點(diǎn)14：
降尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)（無痛風(fēng)石者＜360umol/L、有痛風(fēng)石者＜300umol/L）是痛風(fēng)治療的關(guān)鍵。血尿酸持續(xù)在200~300 umol/L的好處很明顯：減少急性發(fā)作、阻止關(guān)節(jié)損害、逆轉(zhuǎn)慢性病程、減少臟器受損等。
關(guān)鍵點(diǎn)15：
無癥狀高尿酸血癥是否降尿酸治療，取決于血尿酸水平及是否合并心血管疾病或心血管危險(xiǎn)因素。以下3種情況開始降尿酸治療：
（1）血尿酸超過9mg/dl；
（2）血尿酸7~9mg/dl，無心血管疾病或心血管危險(xiǎn)因素，飲食控制6個月無效；
（3）血尿酸7mg/dl以上，有心血管疾病或心血管危險(xiǎn)因素。
雖然還有很多問題亟待解決，如痛風(fēng)的個體化治療、基因與遺傳研究等，但此15條專家共識規(guī)范了診斷和治療方法、強(qiáng)調(diào)綜合診斷和治療，并兼顧專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，因此對痛風(fēng)的規(guī)范治療有很大意義。
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