《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（全科）進(jìn)修教育講座》
瀕死性心律失常又稱臨終前心電圖，通常有以下幾種表現(xiàn)：心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、電-機(jī)械分離、心臟停搏。其中最常見（90%以上）是心室顫動(dòng)。以上四種形式可以互相轉(zhuǎn)換。但總的結(jié)果是心臟無(wú)有效的泵血功能，導(dǎo)致無(wú)血壓、無(wú)心音、無(wú)脈搏、無(wú)意識(shí)的“四無(wú)現(xiàn)象”。此現(xiàn)象如突然發(fā)生，即通常所說(shuō)的“猝死”（sudden death，SD）。
一、心室撲動(dòng)（ventricular flutter）簡(jiǎn)稱室撲（VF）
心室撲動(dòng)本質(zhì)是陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（PVT）的延續(xù)及惡化，也是室速發(fā)展為心室顫動(dòng)的中間過(guò)度狀態(tài)（見圖29-1），一般持續(xù)時(shí)間短，或好轉(zhuǎn)回歸陣發(fā)性室速，或惡化成為室顫。
心室撲動(dòng)有以下心電圖特征（見圖29-2）：
1、無(wú)法辨認(rèn)P波、QRS波群及T波，正常心電圖原有的P-R段、S-T段及T-P段消失。
2、取代上述正常圖形的是規(guī)律的、連續(xù)的、高振幅的“正弦曲線波”。
3、“正弦波”（室撲波）頻率多數(shù)為180-250次/分。
4、室撲波越高大、越整齊、頻率減慢、越接近寬QRS心動(dòng)過(guò)速，及時(shí)搶救（電轉(zhuǎn)復(fù)）成功率越高;反之室撲波越低矮、越不齊、頻率越快、越接近心室顫動(dòng)，病死率越高。
5、有時(shí)心室撲動(dòng)的“正弦波”不典型、不規(guī)則，但又不同于心室顫動(dòng)的小f波那樣不整齊，此時(shí)也可稱為不純性室撲—室顫（見圖29-3）。
二、心室顫動(dòng)（Ventricular fibrilation）簡(jiǎn)稱室顫（Vf）
心室顫動(dòng)是最嚴(yán)重的心律失常類型，也是猝死最常見和最主要的類型。室顫的常見病因有以下幾種：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)生急性冠脈綜合征（ACS），特別是廣泛心肌梗死時(shí);觸電、溺水、窒息等危急重癥時(shí);也可見于血鉀異常等電解質(zhì)紊亂時(shí);此外某些藥物過(guò)量、中毒或過(guò)敏時(shí)。
心室顫動(dòng)有以下心電圖特征（見圖29-4至圖29-9）：
1、無(wú)正常心室除極波形及T波，取而代之的是大小不等、形態(tài)各異的纖顫波（f波），通?？床坏降入娢痪€。
2、室顫波（f波）頻率為150-500次/分。
3、室顫波的形態(tài)各異，但可大致分為兩類：
①粗顫波：室顫波的振幅大于0.5mv，一般發(fā)生在室顫初期或由室撲蛻變而來(lái)，說(shuō)明心肌狀態(tài)尚好，此時(shí)如能及時(shí)電擊除顫，復(fù)律的成功率較高。
②細(xì)顫波：室顫波的振幅小于0.5mv，一般發(fā)生在室顫晚期或由室顫粗顫波惡化而來(lái)，說(shuō)明心肌狀態(tài)極差，即使進(jìn)行電擊除顫，復(fù)律的成功率極低。
室顫發(fā)生時(shí)心室處于纖維性顫動(dòng)，雖未完全停跳，但已無(wú)任何排血功能，應(yīng)立即實(shí)施心跳驟停后的心肺復(fù)蘇法。在電除顫器未到位之前，搶救人員應(yīng)堅(jiān)持不懈心臟按壓。電除顫選擇為體外非同步方式，前提是除顫對(duì)象必須是室顫、室撲及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速狀態(tài)。如有體外自動(dòng)除顫器（AED）更好，其帶有自動(dòng)監(jiān)測(cè)、識(shí)別及迅速放電功能（見圖29-9）。
臨床搶救經(jīng)驗(yàn)提示：當(dāng)室顫為細(xì)顫波時(shí)應(yīng)給予腎上腺素，將有助于細(xì)顫波恢復(fù)為粗顫波，然后再電擊除顫，尚有復(fù)律的希望。
這里重申搶救時(shí)機(jī)是成功最關(guān)鍵的因素，即室顫能否復(fù)律成功主要取決于心臟復(fù)蘇措施實(shí)施到病人的時(shí)間，爭(zhēng)分奪秒，越早成功率越高。另外也取決心臟驟停前心肌的基礎(chǔ)狀態(tài)，如健康的、年輕的心臟與老年的、衰竭的心臟對(duì)復(fù)蘇的預(yù)后反應(yīng)肯定不同。
三、電-機(jī)械分離（無(wú)脈性電活動(dòng)）
猝死或稱心跳驟停的心電圖可分為三類：室性快速心律失常，包括室撲、室顫及無(wú)脈性室速；無(wú)脈性電活動(dòng)或稱電-機(jī)械分離；
心室停博或室率極慢的心動(dòng)過(guò)緩。
電-機(jī)械分離是指雖然心電圖出現(xiàn)類似正?；虿徽RS波群（見圖29-10），甚至可以看到P波，但患者仍然無(wú)血壓、無(wú)脈搏、無(wú)意識(shí)，也就是心臟無(wú)有效的機(jī)械收縮來(lái)完成向全身泵血功能。因此電-機(jī)械分離又稱無(wú)脈性電活動(dòng)，與心跳驟停一樣，其后果較心室顫動(dòng)更為嚴(yán)重。
電-機(jī)械分離原因很多，有原發(fā)性與繼發(fā)性之分。原發(fā)性電-機(jī)械分離常見于心肌本身嚴(yán)重受損，特別是急性心肌梗死后形成心室壁瘤突然破裂時(shí)。在臨床實(shí)際中，若出現(xiàn)上述險(xiǎn)情幾乎沒(méi)有搶救成功的可能性。繼發(fā)性電-機(jī)械分離常見急性大出血導(dǎo)致血容量急劇下降，造成心室前負(fù)荷突然降低時(shí)；此外在心包填塞、張力性氣胸及大面積肺動(dòng)脈栓塞時(shí)也可發(fā)生。
四、心室停博或室率極慢的心動(dòng)過(guò)緩
所謂心室停博,是指心電圖基本沒(méi)有正常心室除極波形（QRS波群）及心室復(fù)極波形（T波）,但在心室停頓的早期階段可能偶爾會(huì)出現(xiàn)室性逸搏；也可能會(huì)出現(xiàn)有規(guī)律或無(wú)規(guī)律的竇性激動(dòng)，心電圖可能會(huì)出現(xiàn)部分P波（見圖29-11）。如果整份心電圖呈現(xiàn)一條直線，完全沒(méi)有任何P波、QRS波群及T波時(shí)，可稱心臟停博或全心停博。
心室停搏也是臨終前心電圖表現(xiàn)之一?？梢允窃l(fā)性心室停搏，也可以是繼發(fā)于心室顫動(dòng)之后。心室完全停頓之前常常顯示室
率極慢的心動(dòng)過(guò)緩，可以為30次/分以下的室性或室上性逸搏及逸搏心律，也可以偶然出現(xiàn)10-20次/分無(wú)規(guī)律的QRS波群，進(jìn)一步發(fā)
展為心電圖一條直線（見圖29-12至圖29-15）。
心電圖判斷是否為心室停博必須注意以下幾點(diǎn)：
①所有導(dǎo)聯(lián)的電極板是否連接充分；
②記錄若為直線，至少要有兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)證實(shí)；
③注意有時(shí)因室顫波過(guò)于細(xì)小而誤認(rèn)為一條直線；
④還要注意因心臟按壓時(shí)胸壁起伏所產(chǎn)生的心電圖波動(dòng)，將直線誤診為心室顫動(dòng)。
五、談?wù)劇半娊桓酗L(fēng)暴”
“電風(fēng)暴”的概念是指24小時(shí)之內(nèi)自發(fā)的室速和/室顫≥3次，并且需要緊急處理的一種狀態(tài)。由于通常與交感神經(jīng)張力突然升高有關(guān)，又被稱為“電交感風(fēng)暴”。
“電交感風(fēng)暴”通常在急性心肌缺血、損傷、壞死時(shí)或心力衰竭等機(jī)體應(yīng)急狀態(tài)下發(fā)生，這些時(shí)候血內(nèi)兒茶酚胺水平急劇升高及交感神經(jīng)張力迅速亢進(jìn)，這將導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)外鉀離子異常分布，進(jìn)而使室顫閾值降低，這種心電不穩(wěn)定狀態(tài)極易誘發(fā)反復(fù)的惡性室速甚至室顫猝死。這種惡性室性心律失常對(duì)胺碘酮及利多卡因的治療反應(yīng)效果欠佳，特別是其中可能參雜著尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速（TdP），使用胺碘酮時(shí)更加危險(xiǎn)。
對(duì)“電交感風(fēng)暴”有效的治療措施，在緊急狀態(tài)下首先是電轉(zhuǎn)復(fù)，因這種“電風(fēng)暴”常反復(fù)發(fā)生，因此可以反復(fù)電除顫（國(guó)內(nèi)報(bào)道1例急性心肌梗塞PCI術(shù)后發(fā)生反復(fù)室顫，11天內(nèi)共除顫69次，最終搶救成功。）藥物治療首選β受體阻滯藥及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI），尤其是前者。無(wú)論是美國(guó)及歐洲指南、包括中國(guó)專家共識(shí)，均提出β受體阻滯藥是抑制交感風(fēng)暴的最關(guān)鍵措施。我國(guó)醫(yī)生，特別是基層醫(yī)生對(duì)β受體阻滯藥的負(fù)性肌力、負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用過(guò)度擔(dān)心，限制了此類藥物的臨床應(yīng)用。不能不說(shuō)這是很大的遺憾。
在此提示一點(diǎn)：在急性心肌梗死時(shí)，特別是廣泛前壁心肌梗死，或合并心力衰竭，或合并低血壓及心源性休克時(shí)，機(jī)體本身就存在著交感神經(jīng)代償性亢進(jìn)，已經(jīng)為“電交感風(fēng)暴”蓄積了能量和條件，此時(shí)如不恰當(dāng)?shù)氖褂媚I上腺素類藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺等），必然招致“電交感風(fēng)暴”的發(fā)生。
六、預(yù)防心臟性猝死有效方法是植入ICD
心臟性猝死最常見原因是心室顫動(dòng)，而心室顫動(dòng)的前身常常為寬QRS心動(dòng)過(guò)速，包括陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、長(zhǎng)Q-T間期所致的尖端扭轉(zhuǎn)性室速、Brugada綜合征以及顯性旁道參與的快室率房顫等。如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理上述惡性心律失?？梢灶A(yù)防猝死的發(fā)生。
ICD（Implantable Cardioverter Defibrillator）是埋藏性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。其發(fā)明是受體外電擊除顫器的啟示，將這種具有轉(zhuǎn)復(fù)和除顫功能的儀器植入到體內(nèi)。ICD是上個(gè)世紀(jì)70年代由美國(guó)醫(yī)生研制成功。其可自動(dòng)識(shí)別心律失常類型，分辨室速還是室顫，20秒內(nèi)自動(dòng)放電，可以轉(zhuǎn)復(fù)或除顫，成功率幾乎百分之百（見圖29-16）。由于其價(jià)格昂貴，在我國(guó)目前使用尚有很大發(fā)展空間。ICD的植入可以有效地預(yù)防猝死的發(fā)生，其降低惡性心律失常病死率明顯優(yōu)于抗心律失常藥物。
植入ICD的適應(yīng)癥主要為以下兩種情況：發(fā)生過(guò)非急性心肌梗死所致心臟猝死，但經(jīng)體外電復(fù)律而存活者；以及反復(fù)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速，經(jīng)藥物治療無(wú)效或不能耐受藥物治療者。
【本講小結(jié)】
1、臨終前心電圖表現(xiàn)為心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、電-機(jī)械分離、心臟停搏。其中90%以上是心室顫動(dòng)。
2、心室撲動(dòng)的心電圖特征是無(wú)P波、QRS波群及T波，亦無(wú)P-R段、S-T段。取代上述正常圖形的是規(guī)律的、高振幅的“正弦曲線波”，頻率為180-250次/分。
3、心室顫動(dòng)是最嚴(yán)重的心律失常類型，是猝死常見和主要原因。
4、心室顫動(dòng)的心電圖特征是無(wú)正常心室除極波形及T波，取而代之的是大小不等、形態(tài)各異的纖顫波（f波），頻率為150-500次/分。通常無(wú)等電位線。
5、心室顫動(dòng)波型有兩種類型。其一為粗顫波，電除顫易成功；其二為細(xì)顫波，電除顫不易成功。
6、電-機(jī)械分離指雖然心電圖出現(xiàn)類似正常或不正常QRS波群，但患者仍然無(wú)血壓、無(wú)脈搏、無(wú)意識(shí)，本質(zhì)是心臟無(wú)有效的機(jī)械收縮來(lái)完成向全身泵血功能，又稱無(wú)脈性電活動(dòng)。
7、心室停搏也是臨終前心電圖表現(xiàn)之一。心室完全停頓之前常常顯示室率極慢的心動(dòng)過(guò)緩，進(jìn)一步衍變?yōu)樾碾妶D一條直線，也可以與心室顫動(dòng)交替出現(xiàn)。
8、“電風(fēng)暴”是指24小時(shí)之內(nèi)自發(fā)的室速和/室顫≥3次，通常與交感神經(jīng)張力突然升高有關(guān)，特別是在急性心肌梗死、大面積心肌壞死發(fā)生時(shí)。正確的處理是及時(shí)電除顫，并使用β受體阻滯藥。
9、植入ICD可有效預(yù)防由惡性室性心律失常導(dǎo)致的猝死。
【思考題】
124、臨終前心電圖表現(xiàn)形式有哪些？最常見的類型是什么？
125、心室撲動(dòng)的心電圖特征是什么？
126、心室顫動(dòng)的心電圖特征是什么？
127、心室顫動(dòng)的粗顫波與細(xì)顫波有何區(qū)別？
128、何謂電-機(jī)械分離？
129、何謂“電交感風(fēng)暴”？有效治療措施是什么？
130、植入ICD有何作用？
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