一、上期心電圖回顧
一位68歲女性以突發(fā)心悸10小時(shí)為表現(xiàn)，心臟彩超可見(jiàn)左室擴(kuò)大，EF值減低，存在心功能不全的表現(xiàn)，其心電圖特點(diǎn)如下：節(jié)律整齊，QRS頻率150bpm，QRS波增寬約160ms，因此考慮為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，其主要病因可能包括室上性心動(dòng)過(guò)速伴室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、合并預(yù)激和室速。大部分時(shí)候心房波頻率不易看清，但在后半部分(紅色圓圈處)由于房室傳導(dǎo)脫落在V1導(dǎo)聯(lián)看到了清晰的P波，心房波頻率為300bpm，由于房率大于心室頻率，且QRS呈典型LBBB圖形(V1導(dǎo)聯(lián)呈rS，I、V6導(dǎo)聯(lián)呈R波伴切跡)，因此考慮其節(jié)律考慮為房性心律伴L(zhǎng)BBB。通常我們把心房頻率在250-350之間的房性心動(dòng)過(guò)速歸入心房撲動(dòng)，而房性心動(dòng)過(guò)速一般指心房頻率在250bpm以下的房性心律。理論上，心房撲動(dòng)只是一種特殊類型的房性心動(dòng)過(guò)速。
實(shí)際上，該患者在急診室的第1份心電圖并無(wú)上述傳導(dǎo)脫落的情況，本次心電圖為在靜脈泵入地爾硫卓之后出現(xiàn)的。如果不是看到心房波的傳導(dǎo)脫落，更需注意該患者的鑒別診斷。該患者QRS呈典型LBBB圖形，因此首先考慮室上速伴差異性傳導(dǎo)，同時(shí)從經(jīng)驗(yàn)上看，QRS頻率在150bpm附近的室上速一定要高度警惕心房撲動(dòng)伴2：1下傳心室的可能，由于此時(shí)心房波大多數(shù)隱藏在T波或QRS波之中難以發(fā)現(xiàn)，可以通過(guò)如下房室確定：1.給予抑制房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物，如β受體阻滯劑、CCB、ATP等，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)脫落時(shí)可以看到清晰的P波；2.通過(guò)食道電生理檢查記錄到左心房的激動(dòng)，觀察是否合并心房2：1傳導(dǎo)至心室。
對(duì)于心房撲動(dòng)的急性期處理，2015年ACC/AHA/HRS關(guān)于室上性心動(dòng)過(guò)速的指南(J Am Coll Cardiol. 2016;67(13):e27-e115)做出了如下流程推薦：
指南的概括如下：
1.對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況，建議使用靜脈使用多非利特、伊布利特(國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院具有，本院無(wú))(ⅠA推薦)或者電復(fù)律(ⅠB推薦)，對(duì)于具有起搏器的患者，可以通過(guò)超速抑制終止(ⅠC推薦)
2.如果要控制心率，可使用β受體阻滯劑、地爾硫卓和維拉帕米(ⅠB推薦)
3.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，直接使用電復(fù)律(ⅠB推薦)
4.房撲的抗栓原則與房顫相同，轉(zhuǎn)復(fù)期間建議抗凝治療(ⅠB推薦)
因此，對(duì)于本例患者，結(jié)合給定的四個(gè)選項(xiàng)，應(yīng)選擇電復(fù)律最為合理，房撲的電復(fù)律通常對(duì)能量需求較低，50-100J即可以轉(zhuǎn)復(fù)。
二、本期心電圖
一位30歲男性，主要癥狀為心悸和頭昏，采集的十二導(dǎo)心電圖如下：
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