【摘要】主動脈壁內(nèi)血腫是急性主動脈綜合征的病理學(xué)譜系之一，有進(jìn)展至主動脈夾層、動脈瘤、破裂和其他并發(fā)癥的風(fēng)險。CT檢查可以識別與較高并發(fā)癥風(fēng)險相關(guān)的成像特征。潰瘍狀血腫、主動脈直徑增寬、血腫厚度逐漸增加和Stanford A型血腫與并發(fā)癥的進(jìn)展相關(guān)。血腫內(nèi)血池（blood pool）和相關(guān)胸腔/腹腔積液的重要意義不太確定。詳細(xì)評估主動脈壁內(nèi)血腫CT資料可以提供對患者管理有影響的重要預(yù)后信息。
背景
主動脈壁內(nèi)血腫（IMH）是有致命可能的主動脈壁中血栓形成。此情況是構(gòu)成急性主動脈綜合征的疾病之一。根據(jù)主動脈夾層國際登記處的資料，急性IMH占急性主動脈綜合征病例的5.7%，其發(fā)病率和死亡率可能與主動脈夾層相似?；颊咄ǔ０橛袊?yán)重的急性胸痛或背痛，可能伴有暈厥、腦血管意外、心肌梗塞或心力衰竭。
主動脈壁內(nèi)血腫的經(jīng)典定義是在沒有內(nèi)膜破裂的情況下，滋養(yǎng)血管破裂導(dǎo)致的血腫形成。然而，IMH也可能發(fā)生在由于穿透性動脈粥樣硬化性潰瘍引起的主動脈內(nèi)膜破裂。主動脈壁的削弱可能導(dǎo)致急性主動脈夾層、動脈擴(kuò)張或破裂。這些并發(fā)癥很常見，發(fā)生在28%至56%的IMH患者中，并且與非侵入性成像中的各種發(fā)現(xiàn)有關(guān)。本綜述的目的是總結(jié)有關(guān)IMH患者高風(fēng)險CT成像特征。
CT檢查
應(yīng)用廣泛、檢查快速、高分辨率和可以完成對胸腹主動脈及主要分支血管的解剖評估，這些特性使得多排CT血管造影成為評估疑似急性主動脈綜合征患者的首選方法。平掃CT，急性IMH典型特征為主動脈壁內(nèi)血腫導(dǎo)致的連續(xù)高衰減（60-70 HU）增厚主動脈壁。經(jīng)典的新月形，可以是部分主動脈壁增厚，也可以是近乎全程主動脈壁增厚。主動脈增強(qiáng)CT，血腫與造影劑增強(qiáng)的主動脈腔相比較不明顯。因此，疑似急性主動脈綜合征患者應(yīng)進(jìn)行初始平掃CT成像，以識別主動脈壁內(nèi)的高密度微小區(qū)域，在靜脈造影增強(qiáng)后可能會被掩蓋。在一些IMH病例中存在增厚的主動脈壁內(nèi)有造影劑，可能與潰瘍狀突起（ULPs，也稱為內(nèi)膜糜爛Intimal Erosions）、主動脈內(nèi)膜穿透性潰瘍或主動脈分支動脈破裂導(dǎo)致的壁間血池有關(guān)，第3節(jié)對此作了更詳細(xì)的解釋。主動脈壁內(nèi)血腫是繼發(fā)穿透性潰瘍的情況下，CT可用于定位內(nèi)膜破口位置，通過血管內(nèi)支架介入治療可以隔絕內(nèi)膜破口。
除了標(biāo)準(zhǔn)軸向圖像外，仔細(xì)閱讀二維多平面重建圖像和三維體積重建圖像對于主動脈評估也至關(guān)重要。特別是，鑒于軸向圖像有高估主動脈直徑的趨勢，使用手動重建的雙斜圖像對于精確測量主動脈直徑是必要的;從軟件輔助中心線重建中獲取的圖像可用于生成可靠、可重復(fù)的測量值，并仔細(xì)評估主動脈腔直徑的變化。表1詳細(xì)介紹了典型的CT成像參數(shù)。如果懷疑或已知累及升主動脈或主動脈弓，則應(yīng)使用心電圖門控獲取增強(qiáng)CT圖像，以減少與心臟運(yùn)動相關(guān)的偽影。
高風(fēng)險成像特性
1 潰瘍狀凸起
1997年，Sueyoshi等人基于CT檢查將IMH之一的潰瘍狀凸起（UlPs）定義為局部含血的突起，從主動脈腔內(nèi)突出到含血栓的主動脈壁，增強(qiáng)CT檢查其增強(qiáng)程度與主動脈腔相同（圖1）。這一發(fā)現(xiàn)不是穿透性動脈粥樣硬化性潰瘍（PAU）的同義詞，PAU被定義為主動脈粥樣硬化斑塊潰瘍，血液通過內(nèi)膜潰瘍進(jìn)入主動脈壁。PAUs 與 IMH 患者在高機(jī)械應(yīng)力區(qū)域中產(chǎn)生的內(nèi)膜潰瘍或內(nèi)膜再次撕裂不同，后二者與動脈粥樣硬化性疾病無關(guān)。在沒有病理學(xué)評估的情況下，區(qū)分這兩個病變可能很困難，一些研究IMH中主動脈壁增強(qiáng)的文獻(xiàn)使用成像術(shù)語ULP來包括兩個病變。其他研究者根據(jù)有無合并動脈粥樣硬化疾病對PAU與內(nèi)膜潰瘍的增強(qiáng)CT作了具體區(qū)分。為了本次綜述的目的，我們使用 ULP 作為涵蓋兩個病變的廣義術(shù)語。UlPs 與主動脈腔有著廣泛的聯(lián)系，應(yīng)區(qū)別于主動脈壁內(nèi)其他類型的增強(qiáng)，如主動脈壁內(nèi)血池（如下所述）。壁內(nèi)血池與主動脈腔有狹窄的血流相通，或者沒有明顯的血流連接，另一典型特征是主動脈分支起始部位。
主動脈壁間血腫潰瘍狀凸起
圖1 一名42歲的婦女在休息時出現(xiàn)胸痛。軸向 （A） 和冠狀 （B） 方向上的增強(qiáng) CT 圖像顯示為 A 型主動脈壁內(nèi)血腫，升主動脈壁內(nèi)有類似潰瘍的小投影（箭頭）。
近年來，與 IMH 相關(guān)的 ULP 患者被證明在 IMH 的眾多并發(fā)癥中的風(fēng)險增加，包括動脈瘤、夾層、破裂、主動脈壁厚度增加、需要手術(shù)和死亡。幾項研究表明，ULP最常見的不良后遺癥是發(fā)展成動脈瘤，這可能發(fā)生在早期（診斷后30天內(nèi)）或后期隨訪期。ULP 的存在可能獨(dú)立于其他風(fēng)險因素預(yù)測并發(fā)癥，無論在初始評估中是否確定了 ULP，還是后續(xù)評估的新發(fā)現(xiàn)。
在一些研究中，ULP直徑和深度越大，并發(fā)癥的風(fēng)險就越大。這些研究建議對ULP直徑（10-20毫米）和深度（5-10毫米）進(jìn)行分類，以識別IMH相關(guān)ULP患者，這些患者更有可能進(jìn)展于其他并發(fā)癥，如夾層、動脈瘤和破裂。位于升主動脈和主動脈弓的UlPs更普遍地增大并進(jìn)展到并發(fā)癥（圖2）。
升主動脈潰瘍
圖2 一名64歲男子突然出現(xiàn)心前區(qū)疼痛。增強(qiáng)CT圖像顯示升主動脈前外側(cè)壁A 型主動脈壁內(nèi)血腫，微小的潰瘍狀投影（箭頭）（A）?；颊咦≡浩陂g介入治療直徑6厘米腎動脈開口下的主動脈瘤。2個月后的隨訪增強(qiáng)CT圖像顯示，潰瘍狀投影（箭頭）的動脈瘤擴(kuò)大至11毫米深度，軸向（B），冠狀方向（C）。通過三維體積重建圖像 （D） 的傾斜方向部分顯示潰瘍狀投影（箭頭）與主動脈瓣的關(guān)系。這種大于10mm的潰瘍狀投影更有可能進(jìn)展為其他并發(fā)癥，如夾層、動脈瘤和破裂。
3.2 動脈瘤樣擴(kuò)張
IMH患者主動脈的最大直徑已被確定為不良事件的預(yù)測，如進(jìn)展為夾層、手術(shù)干預(yù)、破裂和死亡。針對Stanford A型IMH患者的研究發(fā)現(xiàn)，最大主動脈直徑大于48至55毫米可以預(yù)測不良事件（圖3）。針對Stanford B型IMH患者的研究發(fā)現(xiàn)，直徑大于41毫米可以認(rèn)為患者存在不良后果的高風(fēng)險。
升主動脈壁間血腫
圖3 增強(qiáng)的軸向CT圖像從一名64歲患者胸部的CT血管圖獲得，有“腹部主動脈瘤”修復(fù)病史，顯示有A型壁間血腫，主動脈直徑為51毫米。這種增寬的主動脈直徑 （大于48 mm） 預(yù)測了夾層、手術(shù)、破裂和死亡等進(jìn)展風(fēng)險增加。
主動脈直徑預(yù)測不良事件，而不考慮多個研究中的其他潛在風(fēng)險因子。無論是Stanford A型還是B型IMH，較小的最大主動脈直徑意味著 IMH可以吸收。
3.3. 壁間血腫厚度
來自Stanford A型IMH的藥物治療患者的數(shù)據(jù)表明，CT測量上壁間血腫厚度的增加與夾層、主動脈擴(kuò)張、手術(shù)干預(yù)、破裂和死亡有關(guān)。血腫厚度 大于11 到 16 mm 已被證明可以識別這些并發(fā)癥風(fēng)險增加的患者，IMH 厚度預(yù)測不良事件與最大主動脈直徑無關(guān)（圖 4）。相反，壁間血腫厚度為 小于10 至 11 mm，可預(yù)測 30 天內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險較低，IMH 吸收的可能性更大（圖 5）。
主動脈壁間血腫
圖4 一名43歲婦女出現(xiàn)急性背痛和高血壓危象。增強(qiáng)CT的軸向（A）和矢狀多平面重建（B）CT 圖像顯示 B 型壁間血腫，血腫厚度為 11 mm（箭頭）。3 個月后隨訪增強(qiáng)CT多平面重建圖像（C）和三維體積重建圖像（D）顯示主主動脈弓遠(yuǎn)心端發(fā)展成假性動脈瘤（箭頭）。
主動脈壁間血腫
圖5 在一名45歲女性胸痛，可疑主動脈夾層，胸部平掃軸向CT圖像顯示，一種A型主動脈壁間血腫（箭頭）厚度為6毫米。
3.4 Stanford分型
主動脈壁內(nèi)血腫通常根據(jù)Stanford用于主動脈夾層的分型方法進(jìn)行分型。Stanford A IMH 累及升主動脈（無論是否累及降主動脈）（圖 6），而Stanford B IMH 不累及升主動脈（圖 4）。Stanford B IMH似乎在大多數(shù)研究中略為常見，通常占大約60%的病例。
主動脈壁間血腫
圖6 在一名59歲突發(fā)胸痛和高度懷疑主動脈夾層的59歲婦女身上獲得的平掃CT（A）和增強(qiáng)CT圖像（B）顯示，A型壁間血腫既累及升主動脈，也累及胸降主動脈，并伴有相關(guān)的雙側(cè)胸腔積液。這些積液的預(yù)后意義仍不清楚。
確診IMH的類型具有預(yù)見預(yù)后和指導(dǎo)治療的意義。Stanford A型IMH與B型IMH（圖7）相比，A型IMH與心包/胸腔積液、夾層、動脈瘤形成、破裂和死亡的風(fēng)險增加有關(guān)。然而，與Stanford A型主動脈夾層治療不同（外科手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)），在Stanford A型IMH的治療中仍然存在爭議。雖然韓國和日本的研究表明，在A型IMH中，初始藥物治療的結(jié)果可以接受，但北美和歐洲的研究更經(jīng)常推薦手術(shù)治療。
主動脈壁間血腫
圖7 一位81歲男子突發(fā)胸骨下段疼痛、呼吸困難和出汗。軸向 （A） 和斜 （B） 方向的增強(qiáng)CT圖像顯示 A 型壁間血腫（箭頭），累及右冠狀動脈（箭頭）。
3.5 主動脈壁內(nèi)血池
最近文獻(xiàn)論述了主動脈壁內(nèi)血池或主動脈壁內(nèi)血腫增強(qiáng)的區(qū)域。與ULP不同，這些小的造影劑區(qū)域要么與主動脈腔有狹窄的連接，要么與主動脈腔沒有可識別的連接（圖 8）。根據(jù)尸檢結(jié)果，這些病變被稱為主動脈分支破裂或主動脈分支假性動脈瘤。CT顯示這些病變通常位于腰動脈或肋間動脈起始部，并且更常見于 IMH 厚度增加的患者中。具有多平面的主動脈壁內(nèi)血池的IMH被描述為'中國環(huán)刀征”（Chinese Ring-sword Sign），這些壁內(nèi)血池的預(yù)后仍不確定。主動脈壁內(nèi)血池的存在與不良事件沒有既定的關(guān)聯(lián)。Park等人在2011年發(fā)現(xiàn)主動脈壁內(nèi)血池中的”造影劑”與局部夾層的發(fā)展有關(guān)，然而，這個組研究對象包括主動脈壁內(nèi)血池患者和ULP患者。
Chinese Ring-sword Sign
主動脈壁間血腫
圖8 一名58歲婦女出現(xiàn)胸痛和兩肩胛間疼痛。軸向（A）和矢狀（B）方向的增強(qiáng) CT 圖像顯示胸降主動脈有幾個主動脈壁內(nèi)血池（箭頭）。6個月隨訪增強(qiáng)CT顯示矢狀方向的壁內(nèi)血腫的吸收與胸主動脈下段的壁內(nèi)血池依然存在（箭頭）。
3.6 胸腔/心包積液
胸腔/心包積液都與IMH并發(fā)癥增加有關(guān)，如夾層、動脈瘤、手術(shù)干預(yù)和死亡。然而，在這些研究中，多變量分析發(fā)現(xiàn)無一文獻(xiàn)支持胸腔/心包積液是一個獨(dú)立的危險因素。相反，同樣數(shù)量的研究發(fā)現(xiàn)，胸腔/心包積液與IMH并發(fā)癥之間沒有關(guān)系（圖6）。出血性與非出血性胸腔/心包積液的預(yù)后意義尚未研究。
4. 結(jié)論
心胸CT檢查在評估急性主動脈綜合征患者方面的作用始于適當(dāng)?shù)臋z查設(shè)計和使用先進(jìn)的圖像處理顯示技術(shù)來優(yōu)化IMH的檢測和診斷。掌握高風(fēng)險IMH的CT影像學(xué)知識對于為外科醫(yī)生提供適當(dāng)?shù)幕颊叻诸惡椭委煕Q策的必要信息至關(guān)重要。
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