中文字幕理论片,69视频免费在线观看,亚洲成人app,国产1级毛片,刘涛最大尺度戏视频,欧美亚洲美女视频,2021韩国美女仙女屋vip视频

42歲男性患者急性起病，以惡心、嘔吐伴喘憋為主要癥狀，同時(shí)伴大便失禁，為黃色稀便，嘔吐物每次均為少量胃內(nèi)容物及少量咖啡色物，無(wú)腹痛?；颊哐獕旱?，心率快。但是抑酸、補(bǔ)液等治療后患者病情繼續(xù)加重，患者心率150次/分，呼吸困難，不能平臥，血壓110/90mmHg。雙肺滿布濕啰音。表現(xiàn)出明顯心力衰竭癥狀。面對(duì)不典型癥狀，怎么辦?

(一)基本情況

患者，男，42歲。

(二)主訴及現(xiàn)病史

因“反復(fù)惡心、嘔吐伴喘憋3小時(shí)”急診入院?；颊哂?小時(shí)前在家中睡眠時(shí)突感憋氣后醒轉(zhuǎn)，感胸悶，伴惡心、嘔吐多次，每次均為少量胃內(nèi)容物及少量咖啡色物，無(wú)腹痛，與進(jìn)食、體位無(wú)關(guān)。伴大便失禁，為黃色稀便，無(wú)腹脹、便秘，無(wú)吞咽困難、吞咽疼痛。無(wú)黑便，無(wú)食欲減退、厭油膩、消瘦，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)皮膚色黃，無(wú)水腫、尿少、乏力，無(wú)關(guān)節(jié)痛。急至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測(cè)血壓測(cè)不到，予以靜滴“生理鹽水250ml+多巴胺200mg”后送來(lái)醫(yī)院，來(lái)院途中嘔吐少量咖啡色液，具體量不詳。來(lái)院急診科時(shí)測(cè)血壓70/55mmHg?；颊咦园l(fā)病以來(lái)精神狀態(tài)較差，未進(jìn)飲食，大便失禁，為黃色稀便，小便正常，體力情況差，體重?zé)o明顯變化。

(三)既往史

3年前外傷致“鎖骨骨折”行“內(nèi)固定術(shù)”。

(四)輔助檢查

1.心電圖

竇性心動(dòng)過(guò)速、ST段改變。

2.急診生化+肌酐+心肌酶譜

鉀3. 2mmol/L，鈉137mmol/L，尿素7. 9mmol/L，血糖16. 4mmol/L，肌酐128μmol/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶70U/L，肌酸激酶391U/L，肌酸激酶同工酶( CK-MB) 6. 96ng/ml，乳酸脫氫酶340U/L。

3.動(dòng)脈血?dú)夥治?/span>

pH 7. 296，PCO236. 7mmHg，PO253. 7mmHg，SO283. 9%。心肌梗死三項(xiàng):肌酸激酶同工酶6. 98ng/ml，肌紅蛋白173. 1μg/L。

4.血常規(guī)

白細(xì)胞16. 15×109/L，中性粒細(xì)胞57. 9%，血紅蛋白173g/L，血小板221× 109/L。

(五)入院查體

T 36. 0℃，P 89次/分，R 18次/分，BP 111/82mmHg(靜滴多巴胺時(shí))。神志模糊，右側(cè)前胸可見(jiàn)陳舊性手術(shù)瘢痕。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)等，肋間隙無(wú)增寬，兩肺語(yǔ)顫無(wú)差別。兩肺叩診呈清音，肺下界正常，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，無(wú)胸膜摩擦音。頸靜脈無(wú)怒張，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間隙鎖骨中線上，無(wú)彌散性搏動(dòng)。腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，上腹部輕度壓痛，無(wú)反跳痛，腹部無(wú)包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常，4次/分。肛門及外生殖器未查。

(六)初步診斷

1.休克原因待查　低血容量休克?感染性休克?

2.上消化道出血　賁門黏膜撕裂出血?

3.吸入性肺炎?

4.肋骨骨折術(shù)后。

(七)診療經(jīng)過(guò)

入院2小時(shí)后患者病情加重，患者心率160次/分，呼吸困難，不能平臥，煩躁，血壓110/ 90mmHg。雙肺滿布濕啰音。給予急診胸部CT檢查示:鎖骨內(nèi)固定鋼釘遠(yuǎn)端游離、大量心包積液(圖1-2)。急診心包穿刺放出血性液。心外科急診開(kāi)胸探查:升主動(dòng)脈外側(cè)近弓部范圍20mm×20mm外膜潰瘍，累及中層及內(nèi)膜，周圍組織水腫，局部無(wú)膿性分泌物。右鎖骨固定針向下探伸，尖端觸及升主動(dòng)脈潰瘍處。手術(shù)取出鎖骨內(nèi)固定鋼釘，升主動(dòng)脈外膜潰瘍修補(bǔ)術(shù)+心包纖維板剝脫術(shù)。術(shù)后患者痊愈出院。

圖1-2　鎖骨內(nèi)固定鋼釘遠(yuǎn)端游離、大量心包積液

該患者急性起病，以惡心、嘔吐伴喘憋為主要癥狀，同時(shí)伴大便失禁，為黃色稀便，嘔吐物每次均為少量胃內(nèi)容物及少量咖啡色物，無(wú)腹痛?；颊哐獕旱停穆士??；颊呱鲜霾∏樘攸c(diǎn):起病急、病情重(血壓低、心率快)、以消化道癥狀為主(惡心、嘔吐、大便失禁、大便稀)伴明顯喘憋，因此診斷:休克原因待查。

①上消化道出血賁門黏膜撕裂出血?

②感染性休克?但是抑酸、補(bǔ)液等治療后患者病情繼續(xù)加重，患者心率150次/分，呼吸困難，不能平臥，血壓110/90mmHg。雙肺滿布濕啰音。表現(xiàn)出明顯心力衰竭癥狀。在這時(shí)患者低血壓合并明顯的心力衰竭癥狀首先考慮心源性可能性大。

本例患者起病癥狀不典型，以消化道癥狀為主，有低血壓，但是無(wú)明顯Beck的心臟壓塞“三聯(lián)癥”的頸靜脈怒張和心音遙遠(yuǎn)，入院初診要想到心臟壓塞可能性不大。入院查體有心率增快，上腹部輕度壓痛，腹部柔軟，無(wú)反跳痛，腹部無(wú)包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常，4次/分。

患者低血壓休克、心率快，生命體征不穩(wěn)定，病情危重，需要快速的鑒別診斷處理、治療以挽救患者生命?；颊呷朐翰轶w上腹部壓痛。在鑒別診斷上首先需要排除危及生命需要緊急處理的疾病:包括不典型的主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死(簡(jiǎn)稱“心?！?、消化道出血、腹腔臟器扭轉(zhuǎn)、穿孔，等等。

急性腹痛鑒別診斷中首先區(qū)分:外科腹痛還是內(nèi)科腹痛?馬上手術(shù)還是觀察后決定?

1.內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)

( 1)痛閾較高。

( 2)范圍廣泛不易定位。

( 3)腹痛部位與臟器胚胎起源的部位有關(guān)，如胃、十二指腸、肝膽胰脾源于前腸，其痛在上腹部。而小腸到脾曲痛在中腹部，臍周。降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸源于中腸，痛在下腹部。

( 4)疼痛性質(zhì)與個(gè)人耐受力和臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)。

( 5)常有迷走神經(jīng)興奮的反應(yīng)如嘔吐、面色蒼白、血壓下降等。

( 6)可有皮膚知覺(jué)過(guò)敏帶，如胰腺炎，膽石癥時(shí)Head帶，潰瘍病上腹部及背部有過(guò)敏帶。體位有一定的特點(diǎn)。

2.外科急腹癥的特點(diǎn)

( 1)先有腹痛后有發(fā)熱。

( 2)腹痛常最先出現(xiàn)且最突出。

患者急診床邊大血管B超未見(jiàn)夾層表現(xiàn)。心梗三項(xiàng):肌酸激酶同工酶6. 98ng/ml，肌紅蛋白173. 1μg/L，不高，心電圖未見(jiàn)心肌梗死的典型臨床征象。隨之急診的胸腹部CT檢查:鎖骨內(nèi)固定鋼釘遠(yuǎn)端游離大量心包積液，腹部各臟器未見(jiàn)明顯異常。至此，患者診斷明確:急性心臟壓塞。

在急性心包炎中5%～6%以腹痛為主要表現(xiàn)。易誤為膽囊炎、胰腺炎、穿孔。因?yàn)檠装Y波及膈胸膜，靜脈受壓回流受阻所致的肝淤血肝大可致腹痛。多有心包摩擦音，心音低遠(yuǎn)，心界大，頸靜脈怒張，奇脈，心電圖表現(xiàn)，X線示心影大，超聲心動(dòng)圖有暗區(qū)，心包穿刺數(shù)小時(shí)后減輕。

本例患者急診心包穿刺放出血性液后患者心臟壓塞癥狀緩解，呼吸困難好轉(zhuǎn)，血壓上升，進(jìn)一步心臟外科手術(shù)剖胸探查后治愈。

20分鐘濃縮了大量專業(yè)知識(shí)要點(diǎn)

一份外賣就可以聽(tīng)

放射會(huì)議發(fā)言專家的深度講解

不要錯(cuò)過(guò)任何可能改變自己事業(yè)的機(jī)會(huì)！