急診科老馬來(lái)電話，說(shuō)有個(gè)無(wú)尿的病人，要我下去看看。
大半夜的，沒(méi)尿的話，補(bǔ)液了么，用過(guò)利尿劑了么，肌酐多高啊，我問(wèn)老馬。
血肌酐300多，補(bǔ)液量夠了，來(lái)了一天了，沒(méi)什么尿出來(lái)，老馬解釋說(shuō)，考慮是個(gè)急性腎損傷，說(shuō)不定要做血液凈化治療（類(lèi)似血液透析）。
我看了看時(shí)間，此時(shí)差不多23：00了。血肌酐是評(píng)估腎功能狀況的一種指標(biāo)，當(dāng)腎功能出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，腎臟沒(méi)辦法繼續(xù)排出肌酐，人體血液中的肌酐濃度就會(huì)升高，所以檢測(cè)血肌酐濃度就能評(píng)估腎功能狀況。
問(wèn)題是，只有當(dāng)腎功能減退一半的時(shí)候，血肌酐才會(huì)升高，所以這個(gè)指標(biāo)并不敏感。
我披了件白大褂，跟護(hù)士說(shuō)去急診科會(huì)診。
老馬見(jiàn)我了，放下手頭的活，跟我一起去看了病人。
病人現(xiàn)在躺在搶救室的床上，臉色有痛苦表情，雖然不嚴(yán)重，但看得出來(lái)不是很自然。
他的雙手捂住肚子。
肚子痛？我問(wèn)老馬。
嗯，病人今天一大早就出現(xiàn)肚子不舒服，有點(diǎn)隱痛，后來(lái)拉了兩次大便，都是稀爛便，中午頂不住了，就過(guò)來(lái)急診看。
因?yàn)椴∪嗽缟铣粤瞬桓蓛舻氖澄铮ǜ粢沟拿姘?，初步考慮是急性腸胃炎，給用了些解痙鎮(zhèn)痛藥物，好了一點(diǎn)，本來(lái)中午就想回家的了，后來(lái)患者比較乏力，查了電解質(zhì)提示血鉀偏低，就給他補(bǔ)了點(diǎn)鉀，觀察。
老馬快速跟我述說(shuō)著病人的情況。血鉀低，會(huì)導(dǎo)致肌肉無(wú)力，這可以理解。胃腸炎的病人因?yàn)楦篂a、胃口不好等，都可能導(dǎo)致低血鉀。
到了傍晚，患者的腹部疼痛有所加重，當(dāng)時(shí)給做了B超、X線都沒(méi)有看到明顯的問(wèn)題，老馬繼續(xù)說(shuō)，沒(méi)有泌尿系結(jié)石，沒(méi)有腸梗阻，沒(méi)有膽囊結(jié)石等等。
也請(qǐng)外科醫(yī)生看了，沒(méi)有外科情況，估計(jì)還是急性腸胃炎，而且患者在我們這里還拉了兩次，于是再給他對(duì)癥止痛治療。
我們倆邊聊邊靠近病人。
病人見(jiàn)我們來(lái)了，點(diǎn)頭問(wèn)好，但看得出肚子還是不自在。
闌尾、胰腺那些都沒(méi)問(wèn)題么？我問(wèn)老馬。既然患者有腹痛，絕對(duì)不能單純考慮腸胃炎，一定要把常見(jiàn)的外科急腹癥排除掉。
老馬找來(lái)化驗(yàn)單，說(shuō)抽了血，淀粉酶不高，而且患者腹痛是以肚臍周?chē)鸀橹鳎皇堑湫偷淖笊细固弁?，腹痛前患者也沒(méi)有大吃大喝病史，B超也沒(méi)看到太大異常，不大支持急性胰腺炎。
我大腦飛快運(yùn)轉(zhuǎn)著，患者既往沒(méi)有慢性胃病史，臨床表現(xiàn)也不像胃穿孔那般劇烈疼痛，腹部平片沒(méi)有看到膈下游離氣體影，可以排除胃腸穿孔可能；
如果有胃穿孔，那么氣體會(huì)通過(guò)破裂的孔徑進(jìn)入腹腔，所以腹腔內(nèi)會(huì)有氣體，氣體是往上走的，所以會(huì)積聚在患者膈肌下方，這時(shí)候拍攝腹部平片，應(yīng)該能看到氣體影，但是他沒(méi)有，所以排除胃腸穿孔可能。
老馬和外科醫(yī)生他們也基本排除了常見(jiàn)的腹痛疾病，闌尾炎、胰腺炎、腸梗阻、腸穿孔、膽囊炎、膽管炎等等。
我之前遇到過(guò)腸系膜動(dòng)脈栓塞的病人，也是腹痛為主，但那是有房顫病史的，栓子脫落會(huì)造成腸系膜動(dòng)脈栓塞，所以會(huì)有腹痛。
但這個(gè)病人只有高血壓病史，并沒(méi)有房顫病史，所以直接考慮腸系膜動(dòng)脈栓塞的可能性不高。要想確定排除，只能做腹部CT增強(qiáng)。我跟老馬說(shuō)。
老馬點(diǎn)點(diǎn)頭，說(shuō)這個(gè)時(shí)間段做CT增強(qiáng)也是夠嗆，得把二線找回來(lái)。再說(shuō)目前看起來(lái)也不像，可能性不大。你說(shuō)呢。老馬問(wèn)我意思。
我也搖搖頭，嘀咕了一句，的確不大像。
小便怎么樣，沒(méi)有尿么。我突然意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題，這個(gè)才是我來(lái)急診的原因啊，我跟老馬說(shuō)。
老馬拍了拍自己腦袋，說(shuō)忙糊涂了，腦袋都是漿糊，剛剛搞了一個(gè)有機(jī)磷中毒的，現(xiàn)在都還沒(méi)回過(guò)神。
我問(wèn)病人，來(lái)急診那么久，都沒(méi)有解過(guò)小便么？
病人點(diǎn)點(diǎn)頭，說(shuō)是的，水也喝了不少，但是沒(méi)什么尿，估計(jì)是水喝得還不夠多。
這句話引起了我的注意。尿量是一個(gè)病人的觀察窗口，大半天了沒(méi)有尿液，不是什么好事情。
血肌酐多少啊，我問(wèn)老馬。
300多一點(diǎn)，老馬說(shuō)，問(wèn)過(guò)他，既往沒(méi)有腎臟病史的，今年年初才體檢了，肌酐也是正常的。老馬臉色頗有擔(dān)憂。
今年初還是正常的，今晚的肌酐卻是那么高（正常血肌酐120以下），肯定有問(wèn)題。
我抬頭看了病人的心電監(jiān)護(hù)，心率98次/分，不是太快。血壓是正常的。如果患者的心率快，我要懷疑他是不是休克了，休克前期，血壓可以正常，但是心率會(huì)升高，而且會(huì)沒(méi)尿，皮膚會(huì)變涼，因?yàn)樾菘撕蟮谝粫r(shí)間受到?jīng)_擊的是心率、腎臟、皮膚。
平時(shí)心率有多少次，我問(wèn)患者。
大概60-70次吧，我也記不太清，患者回憶了一下。眉頭還是緊皺著。
這個(gè)心率有問(wèn)題，但是什么問(wèn)題不好說(shuō)，疼痛會(huì)導(dǎo)致心率加快，缺水、發(fā)熱、休克都會(huì)，所以不好說(shuō)，我思緒快速飛轉(zhuǎn)，排除著各種可能性。
還好，我看了老馬給我的抽血結(jié)果，血白細(xì)胞是正常的，不像是嚴(yán)重的感染，不像膿毒癥。
那為什么患者會(huì)有腹痛、無(wú)尿呢。
我們通常把24小時(shí)尿量小于100ml稱(chēng)之為無(wú)尿，小于400ml稱(chēng)呼為少尿。但對(duì)于嚴(yán)重的病人來(lái)說(shuō)，不需要評(píng)估24小時(shí)，評(píng)估6小時(shí)也夠了，否則等到看完24小時(shí)病人早可能大勢(shì)已去了。
補(bǔ)了多少液體了，我問(wèn)老馬。老馬脫口而出，說(shuō)一共進(jìn)了2500ml。從中午到現(xiàn)在。
醫(yī)生，我的兩只腳沒(méi)什么力氣，有點(diǎn)麻，也不知道怎么回事。此時(shí)病人跟我們抱怨。
我跟老馬面面相覷，一時(shí)之間想不到怎么回答他。
雙腳無(wú)力、麻木原因太多，躺的時(shí)間長(zhǎng)了也會(huì)沒(méi)力氣，低鉀血癥也會(huì)沒(méi)力氣、麻木，另外病人乏力的時(shí)候也會(huì)覺(jué)得無(wú)力，不好說(shuō)是什么原因。
怎么樣，沒(méi)尿的話，要不要去你那透一下。老馬咨詢(xún)我意見(jiàn)，診斷未明確，去腎內(nèi)科透析風(fēng)險(xiǎn)有點(diǎn)高，所以我還沒(méi)叫他們。
這個(gè)病人疑點(diǎn)太多，我跟老馬嘀咕了一句。
是不是需要馬上做血液凈化（類(lèi)似透析）還不好說(shuō)，如果是感染、膿毒癥導(dǎo)致的休克、無(wú)尿，那么最先需要的是大量補(bǔ)充液體，只有把血容量補(bǔ)足了，才可能有尿。但從現(xiàn)有的資料來(lái)看，不是很像典型的膿毒癥、休克表現(xiàn)。
再說(shuō)，感染灶也不明確啊，目前唯一能解釋的感染灶就是腹部，但是泌尿系、肝膽系統(tǒng)我們都排除了，腹腔感染的可能性不大。
哪來(lái)的感染呢？如果找不到感染灶，那么下感染這個(gè)診斷就要慎重了。
老馬思索了一下，說(shuō)是很頭疼，什么也不像，所以我也不敢放他走，一直呆到現(xiàn)在。下午本來(lái)給他做個(gè)CT的，他自己又不同意。
為甚不同意？我有點(diǎn)疑惑。
經(jīng)濟(jì)的原因，老馬低聲說(shuō)了聲。
經(jīng)濟(jì)不好的話，那還怎么來(lái)ICU啊。我接過(guò)老馬的話，也壓低了聲音。
說(shuō)完后，我轉(zhuǎn)過(guò)身，準(zhǔn)備給患者查體。
心肺聽(tīng)起來(lái)沒(méi)異常，腹部有點(diǎn)壓痛，不是太明顯，腸鳴音還是存在的。檢查了一下患者雙下肢肌肉力量，結(jié)果出乎我的意料。
我讓他抬高右腳，患者僅能輕輕抬離床面，更高就做不到了。
老馬看到后，也是疑惑不已。
不應(yīng)該啊，患者是走著來(lái)急診的，當(dāng)時(shí)沒(méi)發(fā)現(xiàn)肌肉力量的下降啊，怎么現(xiàn)在下肢肌力有點(diǎn)差啊。老馬嘀咕著。
我們又試了下左下肢肌力，跟右下肢差不多，僅僅能抬離床面。正常人的肌力有5級(jí)，眼前這個(gè)病人，可能只有4級(jí)。
我有一種不祥的預(yù)感。
還好，雙上肢肌力是正常的，我試了下。
下肢肌肉力量減弱，我們首先要排除會(huì)不會(huì)有中風(fēng)。比如腦出血，或者腦梗塞等等。但患者目前神志清晰，對(duì)答切題，而且檢查伸舌頭居中，鼻唇溝無(wú)改變、口角無(wú)歪斜等等，支持腦血管意外（中風(fēng)）的證據(jù)不多。
病情一下子復(fù)雜了。
患者不僅有腹痛，無(wú)尿，還有下肢無(wú)力。
我略一沉吟，跟老馬說(shuō)，要不安排他做個(gè)急診CT吧，掃一遍胸腹盆部。
老馬看著我，思索了下，說(shuō)你懷疑什么問(wèn)題。
主動(dòng)脈夾層。我說(shuō)。
老馬聽(tīng)我說(shuō)完后，許久才搖搖頭，說(shuō)不大像?；颊咭粊?lái)我就量了雙上肢血壓，差不多，都是130/80mmHg左右。如果真是主動(dòng)脈夾層，那么雙臂血壓應(yīng)該有很大差距才對(duì)啊。
老馬說(shuō)的是對(duì)的，由于主動(dòng)脈解剖的緣故，如果有主動(dòng)脈夾層，并且?jiàn)A層影響了主動(dòng)脈弓，那么會(huì)影響兩上臂動(dòng)脈，導(dǎo)致血壓差距很明顯。所有教科書(shū)都在告訴我們，主動(dòng)脈夾層患者多數(shù)有雙上臂血壓不對(duì)稱(chēng)，要謹(jǐn)記。
但如果夾層并不累及主動(dòng)脈弓，而僅僅是累及位置更低的腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈呢？我問(wèn)老馬。
如果主動(dòng)脈夾層一路撕裂下來(lái)，累及腎動(dòng)脈，腎臟會(huì)缺血，會(huì)無(wú)尿。如果夾層累及腸系膜動(dòng)脈，會(huì)導(dǎo)致腸道缺血、腹痛。如果夾層累及了兩下肢血管，導(dǎo)致缺血，也會(huì)導(dǎo)致下肢乏力、麻木，甚至如果夾層累及了脊髓的血管，說(shuō)不定會(huì)導(dǎo)致癱瘓。
我跟老馬說(shuō)了我的想法。
老馬緩緩點(diǎn)頭，又提出了一個(gè)疑問(wèn)，患者的腹痛是隱痛啊，我們之前見(jiàn)過(guò)好幾個(gè)主動(dòng)脈夾層的病人，都是胸部或者腹部劇烈的撕裂樣疼痛，非常致命的，這個(gè)患者不大典型。
這也是我疑惑的，我之前在心內(nèi)科也見(jiàn)過(guò)一個(gè)腹主動(dòng)脈夾層患者，腹痛真的是非常劇烈。這個(gè)患者的腹痛，的確不大像。我想了想，又說(shuō)，但是目前想不到別的可能性來(lái)解釋患者的情況。
做個(gè)CT，起碼能睡的安穩(wěn)些。我跟老馬說(shuō)。
嗯，看看病人意思吧。
此時(shí)護(hù)士進(jìn)來(lái)說(shuō)，診室有新病人，要老馬去接診。臨走前，老馬讓我跟病人說(shuō)做CT的事情。
病人估計(jì)也都聽(tīng)到我們的對(duì)話了，雖然我們比較小聲，但畢竟我們倆都是男中音，聲音雄厚，病人耳朵又不是不好使。
我開(kāi)門(mén)見(jiàn)山，說(shuō)現(xiàn)在你的情況比較復(fù)雜，做一個(gè)腹部CT，有可能幫助找到腹痛的原因。但這個(gè)檢查比較貴，因?yàn)橐鲈鰪?qiáng)，要打造影劑的，差不多要2000塊。
我望著他，等他回復(fù)。
他此時(shí)腹痛似乎又沒(méi)那么明顯了，這點(diǎn)又讓我有點(diǎn)懷疑自己的推斷。如果真的是腹主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的腹痛，患者的腹痛不應(yīng)該是間斷的啊，應(yīng)該是持續(xù)的才對(duì)，除非是藥物的影響，或者別的我沒(méi)想到的的原因。
而且，主動(dòng)脈夾層畢竟是少見(jiàn)病，這么容易就推斷出來(lái)的話也太戲劇性了。
他稍微猶豫了一下，說(shuō)那好吧，做就做。
我沒(méi)想到他會(huì)那么爽快答應(yīng)做。大概，或許真的是我們?cè)诖策叺挠懻搰樀剿恕?/p>
但我必須要說(shuō)清楚哦，這個(gè)檢查也許能找到病因，但不是一定能找到病因的。另外，造影劑可能會(huì)損害腎臟，有可能而已，不是一定。我反復(fù)給他解釋這點(diǎn)。
他都點(diǎn)頭。
你的家人呢，我需要他們來(lái)簽字。我說(shuō)。
不用了，我自己可以簽。他的回答出于我的意料。一個(gè)中年男子看病，不應(yīng)該是有老婆陪同的么。
我出去找到老馬，跟他說(shuō)病人同意做CT，要不讓他做完胸腹盆部吧。
老馬在處理別的病人，應(yīng)了我一聲，說(shuō)馬上安排。
離開(kāi)急診科后，我一路上有點(diǎn)忐忑。
畢竟患者診斷不明，如果真的是感染等原因?qū)е碌哪I前性少尿，那么我們應(yīng)該快速大量補(bǔ)液。
下半夜，又有電話打進(jìn)來(lái)，我剛躺下，極不情愿接了電話。
還是老馬，他笑著說(shuō)，睡了么。
剛躺下，馬哥，饒了我吧，幾天沒(méi)休息好了。我眼睛沒(méi)睜開(kāi)。
告訴你一個(gè)好消息，嗯，也不知道是好消息還是壞消息，老馬突然比較嚴(yán)肅地說(shuō)。剛剛那個(gè)病人，是個(gè)主動(dòng)脈夾層，如你所言，從腹部一路撕裂到髂動(dòng)脈.....
老馬還沒(méi)說(shuō)完，我的神經(jīng)一下子繃勁了，跳了起來(lái)。
我已經(jīng)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診了，讓他們處理去，交給他們了。老馬說(shuō)。
謝謝你兄弟，今晚差點(diǎn)搞砸了。
嘿，還客氣上了，我笑了笑。
掛了老馬電話，我也睡不著了，翻起來(lái)打開(kāi)電腦，重新復(fù)習(xí)了一邊主動(dòng)脈夾層的所有資料。
不看不知道，一看才嚇一跳。病人的癥狀其實(shí)是非常典型的了。即便是腹痛，書(shū)本上也不是說(shuō)一定是劇烈撕裂樣疼痛，可以是隱痛，甚至可以沒(méi)有腹痛。這都跟動(dòng)脈撕裂程度、部位相關(guān)。
只不過(guò)我們見(jiàn)得還是少，所以覺(jué)得心里不踏實(shí)而已。
病人后來(lái)轉(zhuǎn)去更高級(jí)別的醫(yī)院手術(shù)去了。據(jù)說(shuō)術(shù)后恢復(fù)還不錯(cuò)。
也不知道是他命大，還是我們命大。
如果動(dòng)脈夾層破裂，造成腹腔內(nèi)大出血，頃刻可斃命。
頓時(shí)覺(jué)得后背一陣發(fā)涼。
寫(xiě)于文末：
主動(dòng)脈夾層又稱(chēng)為主動(dòng)脈夾層分離，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈夾層血腫。主動(dòng)脈夾層指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫。
發(fā)病主要跟高血壓、動(dòng)脈硬化、遺傳因素等相關(guān)。3/4的患者有高血壓病史。
(圖片來(lái)源網(wǎng)絡(luò)，非本病人影像）
本病是危重急診，死亡率高，如果不處理約3%猝死，兩天內(nèi)死亡約占37%-50%甚至70%以上，一周內(nèi)可以有90%死亡。
處理原則主要是絕對(duì)臥床休息，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，然后選擇外科手術(shù)或者介入治療。目的都是為了預(yù)防夾層破裂出血。
這真的是死神之病。
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