凌晨三點，我正趴在電腦前研究著哪些沒有情節(jié)只有骨與肉的片子。
蘇小花在為將病人收入病房之前做著最后準備：整理化驗單、書寫轉(zhuǎn)運記錄單、復核生命體征……
“想了這么多天，到底要請我吃什么？”她一邊寫著一邊問道。
其實我很少和女性在外面吃飯，即使吃飯也都是別人點菜。具體吃什么這個問題著實讓我頭痛。
“要不去吃火鍋吧？”我能想到經(jīng)濟實惠的飯館也只有大眾火鍋了。
而且，讓我不解的是：為什么大多數(shù)女生對火鍋、麻辣燙都毫無抵抗力？
“吃火鍋？你故意想讓我死是吧？”看來吃火鍋這種想法是我一廂情愿了。
蘇小花之所以抗拒吃火鍋是因為長期患有胃炎的她根本不能承受火鍋的辛辣酸爽，她甚至在某一次吃火鍋后黑便數(shù)日。
緊張的她甚至以為自己出現(xiàn)了消化道潰瘍，在糾結了幾天要不要做胃鏡之后才突然明白：導致黑便的并不是消化性潰瘍，而是鴨血！
“既然這樣，也只有擱置爭議了。等我想好了，再通知你吧?！?/span>
正當我為了又省下一筆而沾沾自喜時，蘇小花卻給我潑了一盆冷水。
“這個病人真的只是消化道出血嗎？會不會有其它問題？”
蘇小花口中的病人是一位39歲的男性患者，兩個小時前因為突發(fā)暈厥而被家屬送進醫(yī)院。
我已經(jīng)準備將病人收入消化內(nèi)科病房進一步治療，蘇小花卻突然質(zhì)疑我起來。她的質(zhì)疑卻讓我有些不安：“你為什么這么認為？患者的心電圖和頭顱CT都是正常的。導致暈厥的原因很可能就是消化道出血，先收進消化內(nèi)科病房吧?！?/span>
兩個小時起前患者在如廁之時暈倒在地，失去意識，約不到一分鐘后蘇醒，但四肢乏力，于是不得不在深夜來到急診。
仔細問詢之后，我得到了大概的信息：
患者有慢性胃炎和反流性食管炎病史五年，三天前同朋友在火鍋店聚餐，飲用了冰啤酒三瓶。三天來患者出現(xiàn)間斷上腹痛伴黑便，起初患者自認為是吃了鴨血和冰啤酒的緣故，所以并沒有重視。
但是，經(jīng)過三天的休息之后，間斷腹痛和黑便的癥狀并沒有緩解。
患者原本打算天明后到醫(yī)院輸液治療，卻沒有想到在如廁的時候發(fā)生暈厥。
見到患者后，我為患者進行了體格檢查：體溫36.7攝氏度，呼吸20次/ 分，脈搏104次／分，血壓180/120mmHg，指脈氧99%。神志清，精神萎靡，痛苦貌，扶入診室。兩瞳孔等大等圓，直徑3mm ,對光反射存在。心率104次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音。兩肺呼吸音低，未及明顯濕啰音。全腹軟，劍突下壓痛可疑陽性，墨菲氏征陰性。四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
對于這位中年黑便暈厥男性患者來說，最主要的異常之處就是：血壓高、心率偏快、劍突下壓痛可疑陽性。
如果你是接診醫(yī)生會從何處入手？
因為患者是以暈厥為主訴來到急診，所以難免會以暈厥查因作為入手點。
能夠?qū)е聲炟实脑蛴泻芏?，對于這位患者來說會有哪些呢？
神經(jīng)介導的反射性暈厥不能完全排除，因為患者急性消化道出血的可能。
直立性暈厥不能排除，因為患者完全有可能在反復黑便后血容量減少，如廁后突然站起。
心源性暈和腦源性暈厥也不能完全排除，因為患者有高血壓病史，而且有長期煙酒史。
按照這個思路，我為患者安排了檢查：血常規(guī)、糞便常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、頭顱CT、心電圖檢查。
在這些檢查結果中，真正有意義的便是血常規(guī)中提示血紅蛋白輕度降低、糞便隱血試驗陽性。
根據(jù)以上病史、體征和檢查結果，似乎消化道出血的診斷已經(jīng)毫無疑問了。
事實上，當時我正是如此考慮的：1、中年男性，有慢性胃炎病史，發(fā)病前進食過辛辣刺激食物和約1500毫升的冰啤酒。2、患者三天來反復上腹痛，間斷解黑便，且糞便隱血試驗陽性。3、三天來為了“養(yǎng)胃”，患者除了進食稀飯之外，并沒有進食其他食物。
于是我提出了住院進一步治療，然后完善電子胃鏡的方案。
但是，患者卻拒絕了我的要求，因為患者認為自己并無大礙，且腹痛已經(jīng)明顯緩解，沒有必要住院，可以先觀察一段時間。
因為患者的妻子堅決要求住院，所以這對夫妻在急診商量了近一個小時。
事情的真相永遠沒有那么簡單，危機時刻潛伏在我們的身邊。
正是在這商量是否住院的一個小時內(nèi)，蘇小花發(fā)現(xiàn)了異常，并挽救了我的病人。
“你說一個大男人不就是有些消化道出血嗎？而且血紅蛋白只是輕度減少，血壓又不低，這么能就暈厥了？體質(zhì)也太差了吧？”
“男人就一定體質(zhì)強？說不定患者消化道出血才剛剛開始呢？”這是我下意識里的想法。
“他會不會是因為劇烈腹痛而暈倒的？雖然患者這幾天沒有吃降壓藥，但血壓會真的這么高嗎？”蘇小花似乎自言自語的說著話。
正是蘇小花看似無意的話卻讓我抓住了救命稻草：“剛快讓患者先不要辦理住院，還有查一查！”。
因為我突然想起了三個關鍵詞：腹痛、高血壓、暈厥！
蘇小花倒是沒有什么話說，但是家屬卻有了意見：“有什么問題不能住院檢查嗎？我好不容易勸他住院的?！?/span>
家屬的意見完全沒有問題，但是我卻必須要予以拒絕，因為我隱隱意識到了一個巨大危機正在醞釀著。
“患者有沒有明顯的腹痛過？”
“昨天有過一陣子腹痛，臉發(fā)白，流了很多汗，但休息一會就好了！”
“患者平日里血壓也有這么高嗎？”
“平日里都在吃藥，就算偶爾不吃藥，血壓最高也只有160 ／100mmHg。”
“患者以前有過暈厥嗎？”
“因為這是第一次暈倒，所以才來醫(yī)院好好查一查！”。
因為患者當時并沒有明顯的腹痛，想當然的我便忘記了詢問關于腹痛的病史。
因為患者患有高血壓多年，又有著不良的生活習慣，想當然的我便理所當然的默認了180/120mmHg的血壓。
因為患者心電圖和頭顱CT沒有明顯異常，想當然的我便刀槍入庫馬方南山做起了自己的春秋大夢。
因為患者有著明確的消化道病史，血常規(guī)和糞便隱血檢查有著陽性的結果，想當然的我便診斷了消化道出血。
為此，我必須要在內(nèi)心譴責自己，也必須要向家屬說明情況。
還有一種心血管疾病也會導致這樣的癥狀，必須要排除。否者，如果收進了消化內(nèi)科病房，想當然的按照消化道出血來治療，很可能會出人命！
相同的疾病在不同患者身上可能會出現(xiàn)完全不同的癥狀，相似的癥狀發(fā)生在不同患者身上也完全有可能是不同的疾病。
作為醫(yī)生不僅要有科學的觀念，更加要有嚴謹?shù)膽B(tài)度。
作為醫(yī)生不僅要時刻保持清醒的頭腦，更加不能天真的想當然。
作為醫(yī)生不僅不能自負，更加要時刻懷疑自己提醒自己。
所謂戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，如履薄冰，如臨深淵便是如此。
于是，患者在凌晨時分，又被安排做了腹部CT和CTA檢查。
結果雖在預料之中，但卻讓人大吃一驚：主動脈夾層！
當我在電腦上翻閱著病人的CTA片子時，蘇小花說：“驚了一身冷汗吧？”。
她說的不錯，我豈止是驚了一身冷汗，甚至在很長時間內(nèi)都覺得后背發(fā)涼。
那么，導致患者黑便的原因又是什么呢？
是主動脈夾層累及到了腸系膜上動脈，進而導致腸道黏膜損傷出血的結果！
這便很好的解釋了患者的病情：中年男性，常年患有高血壓，有著不良生活習慣。聚會飲酒后出現(xiàn)劇烈腹痛，腹痛緩解后出現(xiàn)黑便。又因為曾有過胃病，血紅蛋白降低、糞便隱血試驗陽性。故患者和醫(yī)生都潛意識的認為單純消化道問題。
在此之前，我見過許多主動脈夾層患者。患者大多數(shù)的主訴都是劇烈的胸背痛和或腹痛，僅有一例患者是因為反復頭暈而就診。
以腹痛黑便后暈厥為主要癥狀的主動脈夾層患者，這是迄今為止的唯一一例。
所謂主動脈夾層指的是各種原因?qū)е轮鲃用}內(nèi)膜破裂或中膜殫力纖維層病變，血液進入內(nèi)膜之下，中膜之內(nèi)，導致中膜撕裂、剝離形成雙腔主動脈。
雖然主動脈夾層大多發(fā)生在50歲以上男性患者，但并不代表50歲以下男性不會發(fā)病，更加不代表女性不會患此病。
導致該病的主要因素便是高血壓，其次是marfan綜合征、主動脈狹窄、主動脈炎、妊娠等等。
為什么說主動脈夾層兇險無比，因為對于那些沒有經(jīng)過治療的主動脈夾層患者來說，超過一半以上的患者會在一周內(nèi)死亡，90%以上的患者會在一年內(nèi)死亡。
因為教科書上常常用突發(fā)性劇烈撕裂樣或刀割樣疼痛來描述，所以生活中我們會常常忽視那些沒有明顯疼痛的患者。
事實上，對于主動脈夾層患者來說，除了疼痛之外，還有著千變?nèi)f化、多種多樣的臨床癥狀，概括起來主要有：出血癥狀、缺血癥狀、壓迫癥狀等等。
甚至還會有一些比較罕見的癥狀，比如聲音嘶啞、上呼吸道阻塞、吞咽困難、咳血等等。
我想如果我遇見了這些以罕見癥狀為主要癥狀的主動脈夾層患者，十之八九也是要誤診漏診的。
醫(yī)學是一門博大精深的科學，沒有人能夠完全掌握其中的精髓。醫(yī)學更是一門經(jīng)驗性的科學，只有曾經(jīng)經(jīng)歷過才可能會造福后面的病人。
如果不是我一時頭腦發(fā)脹，眼睛只是盯著胃病、黑便，而忽略了腹痛、高血壓、暈厥的話，也不會險些犯錯。
如果不是蘇小花看似無意，實則來自日積月累工作中的敏感性，我必定會將患者和自己置于萬劫不復的境地。
后來，這名患者被送進介入手術臺上接受進一步治療。
而后背發(fā)涼的后，除了感到羞愧之外，卻又要對蘇小花表示謝意了。
在急診，每一個姑娘都是女漢子，也都是我的老師和伙伴。
在急診，總是會危機四伏，一不小心便掉入萬丈深淵。
但是，長期的疲勞作戰(zhàn)，總是會讓人出現(xiàn)疏忽的時刻。
但是，面對復雜多變的疾病，我們依舊只是得不到滿足的學生。
希望有一天，人類能夠完全掌握自己的身體。
希望有一天，醫(yī)患之間能夠互幫互信。
希望有一天，沒有病痛。
希望有一天，每一個人都活的有尊嚴。
然而，讓我心痛的是：我知道我逃不了要請?zhí)K小花吃飯的命運了！
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作者簡介：最后一支多巴胺，急診內(nèi)科醫(yī)生。2015/2016/2017年度優(yōu)質(zhì)頭條號。微信公眾號：最后一支多巴胺（ID：last-dopamine）。版權、合作、投稿聯(lián)系郵箱：last-dopamine@foxmail.com
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