遇到這種情況，如何處理？
來源：《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范案例》叢書
9月6日0:50，患者，女，60歲，因前額部陣發(fā)性疼痛4天，加劇20分鐘，伴嘔吐1次急診。體檢：神清，對答切題，頸軟，雙瞳直徑0.15cm，光反射（+），伸舌居中，兩肺音清，心率86次/分，血壓167/101mmHg，腹軟，肌力Ⅴ0，NS（-）。診斷：高血壓頭痛待查。頭顱CT檢查報告：顱骨完整；腦實質(zhì)內(nèi)無明顯密度及形態(tài)異常改變區(qū)；腦室、腦池、腦溝無明顯異常；中線結(jié)構(gòu)居中。提示：顱腦CT平掃未見明顯異常，請結(jié)合臨床，短期隨訪！處理：入搶救室，心電監(jiān)護(hù)，給予合貝爽等治療。
1:47，患者無嘔吐不適，血壓157/89mmHg。
2:00，血壓164/102mmHg。
2:15，患者有頭痛無嘔吐，無意識障礙，無偏癱等不適癥狀。心率83次/分，律齊，血壓149/90mmHg。
2:30，血壓156/91mmHg。目前相關(guān)輔助檢查提示，血鉀3.4mmol/L，鈉132 mmol/L，無視物變化，復(fù)視等。給β-七葉、心痛定片治療。
3:00，血壓147/87mmHg。
3:30，血壓148/85mmHg。
4:00，血壓143/82mmHg。
4:30，血壓148/85mmHg。
5:00，血壓146/84mmHg。
6:00，血壓146/88mmHg。
6:20，體溫37.80C，心率86次/分，R20次/分。
7:00，血壓152/84mmHg。
7:30，患者訴有頭痛，無嘔吐，頸軟，雙瞳直徑0.2cm，心率80次/分，律齊，血壓153/80mmHg，肌力Ⅴ0，NS（-）。
7:50，血壓152/84mmHg，心率88次/分，呼吸20次/分。
8:15收住院。8:20，在處置過程中患者突然神志不清，出現(xiàn)鼾聲呼吸，每分鐘約6次左右，口吐白沫，無四肢抽搐。無嘔吐，立即予測血壓240/130mmHg，同時發(fā)現(xiàn)瞳孔直徑約1mm，光反應(yīng)遲鈍，立即予20%甘露醇250ml快速靜滴，同時予高流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)。
8:25，患者心電監(jiān)護(hù)示：呼吸停止，心率30-40次/分，血壓50/30mmHg，氧飽和度測不出。立即予以搶救措施，診斷：腦出血（腦疝）；高血壓3級（極高危）。9:40，轉(zhuǎn)入ICU病房，診斷：急性出血性腦血管?。ㄖ胙?？腦出血？腦疝形成？）；高血壓3級（極高危）；應(yīng)激性潰瘍。9月8日，對9月6日的頭顱CT平掃檢查核片：影像表現(xiàn)顱骨完整；腦實質(zhì)內(nèi)無明顯密度及形態(tài)異常改變區(qū)；CT平掃枕大池及四腦室密度增高，出血可能。9月13日，宣布臨床死亡。死亡診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血（腦疝）；高血壓3級（極高危）；應(yīng)激性潰瘍。
患者死亡后，家屬攜9月6日CT片前往他院請專家讀片，診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血。患方認(rèn)為醫(yī)師缺乏臨床經(jīng)驗和工作責(zé)任心，對常見病不能采取正確治療措施，存在明顯失誤。
家屬提出幾個細(xì)節(jié)：
（1）在搶救期間家屬再三詢問急診醫(yī)師，患者有高血壓史，有家族史，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、便感，是否有腦出血的可能，希望醫(yī)師不要誤診，但急診醫(yī)師置之不理。
（2）患者在昏迷搶救時，家屬又問急診醫(yī)師為什么當(dāng)時不核片，醫(yī)師認(rèn)為按CT診斷報告來搶救病人，并沒有任何過失。
（3）家屬之后拿著9月6日的CT片子，問放射科醫(yī)師為什么當(dāng)時看不出來，為什么當(dāng)時不立即核片，放射科醫(yī)師回答核片要等主任上班，周末主任不上班，所以無法核片，只能等9月9日。
醫(yī)方存在明顯的過錯，故訴至法院，要求醫(yī)方承擔(dān)完全責(zé)任。醫(yī)方認(rèn)為，患者死亡與其病情特殊有相當(dāng)?shù)囊蚬P(guān)系，疾病的發(fā)生、發(fā)展以及驟然變化，臨床較難預(yù)測和防范。患者入院時頭顱CT片子有值得斟酌指出，但患者的死因與其自身疾病有較大關(guān)系，醫(yī)方不同意承擔(dān)完全責(zé)任。
為進(jìn)一步查明事實，法院委托進(jìn)行鑒定，專家分析意見認(rèn)為：
（1）患者因前額部陣發(fā)性疼痛加劇至醫(yī)院就診，行CT檢查后醫(yī)院放射科未能及時作出“蛛網(wǎng)膜下腔出血”的正確診斷，臨床醫(yī)師未能根據(jù)患者的相關(guān)癥狀作出鑒別診斷，延誤了對患者的及時、正確治療，是患者最后因蛛網(wǎng)膜下腔出血而死亡的重要原因。
（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種較為兇險的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床治療后仍有較高的死亡率，患者原有疾病也是其最后死亡的原因之一。
鑒定結(jié)論：本病例屬一級甲等醫(yī)療損害，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。
最后結(jié)果如何？
法院審理認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的損害賠償責(zé)任。本案中，本起病例經(jīng)鑒定，被告對患者CT檢查后未能及時作出“蛛網(wǎng)膜下腔出血”的正確診斷，臨床醫(yī)師未能根據(jù)患者的相關(guān)癥狀作出鑒別診斷，延誤了對患者的及時、正確治療，是導(dǎo)致患者最后因蛛網(wǎng)膜下腔出血而死亡的重要原因。同時，患者死亡與其原有疾病也有因果關(guān)系，蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種較為兇險的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床治療后仍有較高的死亡率。綜合上述兩個方面，本院認(rèn)定被告對原告方的損害承擔(dān)80%的賠償責(zé)任。
專家點評
本例是一起放射科診斷報告失誤，臨床診斷失誤的案例。本例反映了醫(yī)技科室存在的問題，以及醫(yī)技科室與臨床科室之間銜接不暢的共性問題。如何解決？
醫(yī)技與臨床的關(guān)系
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床診斷需要愈來愈多的醫(yī)技檢查報告。那醫(yī)技與臨床是什么關(guān)系？相信大家都會回答，是輔助診斷、輔助治療的關(guān)系，臨床診斷除了實驗室檢查、輔助檢查之外，還需要病史采集、癥狀與體征采集、體格檢查等綜合信息，需要醫(yī)師運用評判性思維，發(fā)現(xiàn)主要矛盾，進(jìn)行輕重緩急判斷，才能進(jìn)行正確診斷。所以，醫(yī)技檢查報告本身不是目的，只是確診疾病的一個手段，把手段當(dāng)目的，就會犯刻舟求劍、機(jī)械思維的錯誤。本例即是如此。
急診醫(yī)師把CT報告當(dāng)做診斷疾病的報告，忽略患者的病史、癥狀表現(xiàn)、血壓監(jiān)測報告等臨床信息，機(jī)械思維，沒有自己讀片，自己進(jìn)行病因鑒別，沒有請求二線備班支持，沒有科內(nèi)討論，即使是夜班期間，仍然可以通過電話請示的方式進(jìn)行疑難病歷討論，總之，本例醫(yī)師缺乏評判性思維和整體意識，既缺乏應(yīng)有的臨床知識，也缺乏處置疑難問題的臨床技能，與患者最終死亡有一定的因果關(guān)系。從本例可以看出，思維決定行為，思維決定結(jié)局。
醫(yī)技需要把控臨床醫(yī)師
雖然醫(yī)技是輔助診斷與治療科室，仍是重要的科室。在臨床實踐中，往往可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)師的申請單書寫非常簡單，常見寥寥數(shù)筆：頭痛待查，檢查頭顱CT；腹痛，檢查腹部CT；腰痛，檢查腰部CT ；等等。給予放射科或其他醫(yī)技科室陽性資料極少，使醫(yī)技科室醫(yī)師在做診斷時難以下筆，有時的結(jié)論就是：顯影增高；密度增高待查；包塊性質(zhì)待定；液性暗區(qū)性質(zhì)待定；等等。以至于臨床醫(yī)師也無從下筆，成了每一個字都看得懂，但每一句話都看不懂的“天書”，雙方猶如打太極，非常正確但是黑色幽默。
顯然，雙方都需要改變。醫(yī)技科室需要把控醫(yī)師的申請單，需要醫(yī)師寫出相應(yīng)的病史、陽性癥狀與體征等，若有可能直接通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)調(diào)閱患者的資料。最簡潔的辦法還是需要臨床醫(yī)師把陽性指征概括清楚，以更好地安排檢查部位與方法。若遇復(fù)雜疑難病案，醫(yī)技科室必須主動與臨床醫(yī)師溝通，詳細(xì)詢問相關(guān)病史，及時準(zhǔn)確定位，使用正確的檢查方法，并盡可能地減少患者來回奔波。以患者為中心，是所有醫(yī)師的核心任務(wù)，包括醫(yī)技科室醫(yī)師。數(shù)據(jù)與膠片不是醫(yī)師關(guān)注的重點，病情與病人才是關(guān)注的重點。
打通醫(yī)技與臨床之間的玻璃門
醫(yī)技醫(yī)師與臨床醫(yī)師是如此熟悉又如此陌生。熟悉是因為彼此依靠，彼此知道大名；陌生是因為大家聯(lián)系的紐帶限于檢查申請單、片子或數(shù)據(jù)、報告單，彼此甚至互不認(rèn)識。這是醫(yī)學(xué)發(fā)展的瓶頸，若大家沒有更多的交流，對患者不利，對自身也不利。筆者參加倫理會時，?？吹胶芏嗯R床科研項目，涉及彼此的內(nèi)容，其實本院已經(jīng)非常成熟，但是還有科室在申請，因為事先“不知道”！所以，科室與科室之間需要打破玻璃門，彼此“串門”才行。
（1）醫(yī)技醫(yī)師走入臨床
建議采用類似執(zhí)業(yè)藥師查房制度，醫(yī)技科室走入臨床，指導(dǎo)醫(yī)師填寫申請單，了解檢查部位，了解平掃與增強(qiáng)的原理，了解讀片的基礎(chǔ)知識，善于閱讀常見病與多發(fā)病的片子，了解3D成像基本原理，了解CT值的不同含義，了解影像學(xué)表現(xiàn)所代表的不同臨床診斷，等等。醫(yī)技科室醫(yī)師需要“培養(yǎng)”支持臨床醫(yī)師。同時，醫(yī)技科室也要了解臨床醫(yī)師的困難，要會閱讀相關(guān)病史，了解如何檢查患者，了解臨床醫(yī)師的讀片困境，不斷換位思考，以更好地進(jìn)行檢查和出具報告。畢竟，如果連臨床醫(yī)師都看不懂的報告，似乎也并不太高明。
（2）臨床醫(yī)師走入醫(yī)技
建議采取臨床醫(yī)師定期到相關(guān)醫(yī)技科室學(xué)習(xí)交流的制度。臨床醫(yī)師需要了解自己開具相關(guān)檢查的真正意義和目的，而非似是而非。需要了解相關(guān)機(jī)器設(shè)備的基本構(gòu)造、基本原理，如何讀片，患者如何檢查，需要做哪些準(zhǔn)備工作，為什么要做這些準(zhǔn)備工作，檢查風(fēng)險有哪些，檢查的適應(yīng)癥和禁忌癥有哪些，如何開具申請單，醫(yī)技醫(yī)師的優(yōu)勢在哪里，劣勢在哪里，如何讓檢查更及時明確，等等。如果不了解就會出錯。例如，患者80歲，心梗，臨床醫(yī)師安排冠狀動脈CTA，最終患者死亡。這就是典型的違反禁忌癥的案例。所以，作為臨床醫(yī)師一定要全面了解掌握現(xiàn)代醫(yī)技技術(shù)，臨床離不開醫(yī)技，但前提是知己知彼。不了解現(xiàn)代技術(shù)，只能跛行，關(guān)鍵時刻就會摔跤，而醫(yī)學(xué)是開不得半點玩笑的。尊重生命，必須要有相應(yīng)的知識和技能才能實現(xiàn)。
關(guān)于放射科核片制度
根據(jù)醫(yī)學(xué)影像科工作制度，放射科實行每天由主治醫(yī)師以上人員主持的集體讀片制度，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷和投照技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。
本例核片需要由主任進(jìn)行，顯然放射科缺乏相關(guān)制度，檢查醫(yī)師缺乏相關(guān)意識，以至于違反常規(guī)。隨著信息傳播技術(shù)的提高，這樣的問題可以得到很好的解決，比如通過醫(yī)院PACS系統(tǒng)，放射科醫(yī)師與臨床醫(yī)師可以同時讀片，比如利用iPad，iPhone等，醫(yī)師可以將疑難片子發(fā)給其他醫(yī)師，進(jìn)行閱片會診，等等。隨著工具的提升和普及，隨時閱片、復(fù)片、核片得以實現(xiàn)。但是，前提是初檢醫(yī)師必須及時發(fā)現(xiàn)問題，才能分析問題，才能得以解決問題。所以，醫(yī)技科室醫(yī)師需要實現(xiàn)讀片質(zhì)量及能力同質(zhì)化。
同時，與臨床密切合作是醫(yī)技科室的根本任務(wù)。醫(yī)技科室醫(yī)師的關(guān)注點應(yīng)投照覆蓋技術(shù)與患者，因為所有的技術(shù)究竟是為人服務(wù)的。
隨時關(guān)注患方的主訴與質(zhì)疑
智者千慮必有一失，愚者千慮必有一得。在醫(yī)患關(guān)系中，智愚關(guān)系隨時轉(zhuǎn)換。由于客觀所限，有時醫(yī)師確實不能體會患者與家屬對病體的感受，所以，醫(yī)師需要鼓勵患者說出來，以盡可能地掌握足夠的臨床數(shù)據(jù)與信息，隨時進(jìn)行鑒別診斷、修正診斷，正確治療。同樣，醫(yī)師也要重視患方的質(zhì)疑，因為面對疾病，醫(yī)患是合作者，互相探討是必須的，患方對醫(yī)師行為因焦慮產(chǎn)生質(zhì)疑，情有可原，醫(yī)師要善于捕捉其中的有利信息，及時調(diào)整方案，溝通要留有余地，比如可以說：“您說的情況很重要，我會及時關(guān)注，和放射科醫(yī)師聯(lián)系，再閱讀一下片子，查看是否有遺漏，我們的目標(biāo)是一致的，就是治療疾病?！钡鹊取Ｍ瑫r，回顧自己行為，是否需要改進(jìn)，啟動相關(guān)程序等。如果流程正確，患者仍然病情惡化，甚至死亡，醫(yī)方無責(zé)。同樣，醫(yī)技醫(yī)師也需要正確對待患方的質(zhì)疑，每一次醫(yī)學(xué)的進(jìn)步都離不開患者的推動，許多醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步的背后都有慘烈的故事，所以，任何醫(yī)師都要敬畏生命，尊重患者。以虛懷若谷之心，不斷進(jìn)步。
思考題
1.作為放射科醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)如何把控醫(yī)療質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)遵守哪些標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)程？
2.如果您是本例患者的急診醫(yī)師或放射科醫(yī)師，當(dāng)患者對您的行為不滿，提出質(zhì)疑時，您將如何應(yīng)對、如何溝通？
3.請您結(jié)合第一編內(nèi)容，設(shè)計一份針對讀片、復(fù)片、核片的住院醫(yī)師法律能力與職業(yè)道德建設(shè)風(fēng)險控制路徑圖。
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