部分內(nèi)容來(lái)源 ：醫(yī)法匯公眾號(hào)
案情簡(jiǎn)介
患者因昏迷由120急救車于上午9時(shí)送至甲醫(yī)院搶救，頭顱CT檢查，結(jié)果未見異常。后轉(zhuǎn)入乙醫(yī)院急診科，心電圖檢查結(jié)果為：竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊、電軸左偏、ST-T改變。當(dāng)天下午16：28分轉(zhuǎn)入該院神經(jīng)內(nèi)科。入院診斷：1、急性腦梗死；2、高血壓病3級(jí)極高危組，執(zhí)行護(hù)理級(jí)別為一級(jí)。17點(diǎn)13分醫(yī)生醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行胸部正側(cè)位DR檢查和顱腦磁共振平掃，磁共振腦血管成像（平掃）檢查。
次日上午8時(shí)40分，影像科對(duì)患者進(jìn)行胸部正側(cè)位DR檢查，結(jié)論為：患者右上肺及縱膈改變，建議必要時(shí)CT進(jìn)一步檢查；心影增大，結(jié)合臨床。下午16時(shí)38分，患者進(jìn)行顱腦磁共振平掃，磁共振腦血管成像（平掃）檢查結(jié)束返回病房途中突發(fā)抽搐、嘴唇發(fā)紺、心跳呼吸停止，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。死亡診斷：1.猝死；2.急性腦梗死；3.高血壓3級(jí)（極高危）。
猝死原因考慮：1.心源性猝死？2.腦源性猝死？3.主動(dòng)脈夾層破裂出血？4.肺梗死？患者被運(yùn)送檢查即返回病房期間，均無(wú)護(hù)士陪同。病程記錄無(wú)上午8時(shí)40分胸片報(bào)告結(jié)果及處理情況。經(jīng)尸體檢驗(yàn)，患者為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂，急性心包填塞死亡。
鑒定意見
本案經(jīng)市、省兩級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)先后進(jìn)行鑒定，市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書分析意見認(rèn)為：乙醫(yī)院診療符合常規(guī)醫(yī)方不承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任。
省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定組大部分專家綜合分析認(rèn)為，醫(yī)方在整個(gè)診斷過(guò)程中都沒有作出“主動(dòng)脈夾層”的診斷，有其客觀原因，包括：1、臨床表現(xiàn)不典型；2、病情發(fā)展迅速，且主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤本身非常兇險(xiǎn)，隨時(shí)可能因某種原因引發(fā)破裂，一旦破裂則難以救治，故鑒定組大部分專家認(rèn)為，患者死亡系自身發(fā)展轉(zhuǎn)歸的結(jié)果，與醫(yī)方的醫(yī)療行為沒有因果關(guān)系。
少數(shù)專家認(rèn)為，醫(yī)方所提交的早上8點(diǎn)40分胸片明確提示患者有右上肺及縱隔改變（即縱隔明顯增寬、氣管影右移）和心影增大，放射科醫(yī)生本應(yīng)按照診療常規(guī)啟動(dòng)臨床危急值報(bào)告制度，及時(shí)告知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師以進(jìn)一步鑒別診斷，但放射科并沒有及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)生，一定程度上延誤了主動(dòng)脈夾層的診斷，存在醫(yī)療過(guò)失行為，且醫(yī)方的過(guò)失行為與患者的死亡有一定的因果關(guān)系。醫(yī)方亦應(yīng)承擔(dān)一定的責(zé)任。根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十三條第（五）項(xiàng)之規(guī)定，按多數(shù)專家意見認(rèn)定患者死亡系自然轉(zhuǎn)歸，與醫(yī)方醫(yī)療行為無(wú)因果關(guān)系，本案不構(gòu)成醫(yī)療事故。
法院審理意見
本案法院經(jīng)審理認(rèn)為患者病情進(jìn)展迅速，從發(fā)病到死亡不到2天，且無(wú)突發(fā)劇烈胸痛這一典型癥狀，使臨床醫(yī)生難以及時(shí)作出診斷，故患者的死亡大部分原因系其本身疾病所致。但是，主動(dòng)脈夾層破裂雖可導(dǎo)致當(dāng)即死亡，在破裂前卻并非無(wú)可救治的方法。乙醫(yī)院在上午8點(diǎn)40分患者胸片結(jié)果提示異常，距離患者當(dāng)日主動(dòng)脈夾層破裂死亡尚有約8小時(shí)，如果放射科醫(yī)生及時(shí)告知臨床醫(yī)生胸片異常結(jié)果以進(jìn)一步鑒別診斷，在主動(dòng)脈夾層破裂前予以對(duì)癥治療，不排除有延緩患者死亡的可能性。另外，患者的護(hù)理級(jí)別為一級(jí)護(hù)理，在進(jìn)行磁共振腦血管成像（平掃）檢查時(shí)，醫(yī)方?jīng)]有安排護(hù)士陪同，從被運(yùn)送到檢查結(jié)束的1個(gè)多小時(shí)的期間，患者處于無(wú)護(hù)理狀態(tài)，醫(yī)院未盡到謹(jǐn)慎的護(hù)理義務(wù)。故法院采納醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定組少部分專家分析意見，認(rèn)定患者死亡主要是由其病情發(fā)展所致，但乙醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)有輕微的因果關(guān)系，酌定由乙醫(yī)院承擔(dān)10%的賠償責(zé)任，賠償原告各項(xiàng)損失共計(jì)8.8萬(wàn)余元。
【醫(yī)學(xué)影像服務(wù)中心】點(diǎn)評(píng)
危急值制度在各級(jí)醫(yī)院放射科都是重要的規(guī)章制度。遇到危急值時(shí)，當(dāng)班放射科醫(yī)生也都會(huì)第一時(shí)間跟臨床通報(bào)。而本案中法院認(rèn)定放射科醫(yī)生未能及時(shí)告知臨床醫(yī)生胸片異常結(jié)果以進(jìn)一步鑒別診斷，在主動(dòng)脈夾層破裂前予以對(duì)癥治療，不排除有延緩患者死亡的可能性。其實(shí)從我們影像專業(yè)人士來(lái)看法院的審理是欠妥的。
1、患者作為危重病人，所做胸片檢查應(yīng)該為床邊攝片。而床邊攝片因患者不配合，不能按照標(biāo)準(zhǔn)體位拍攝，只能采用仰臥位拍攝，所以圖像質(zhì)量可能有較大影響。
2、胸片在診斷主動(dòng)脈夾層方面只是輔助作用。雖然報(bào)告提示右上肺及縱隔改變（即縱隔明顯增寬、氣管影右移），但此影像改變并不能夠直接診斷患者為急性主動(dòng)脈夾層，確診還需要做CT進(jìn)一步檢查。而當(dāng)班醫(yī)生已經(jīng)建議做CT進(jìn)一步檢查；說(shuō)明影像醫(yī)師已經(jīng)盡到自己的責(zé)任、做到該做的事項(xiàng)。
請(qǐng)問不能確診為危急值的胸片報(bào)告，何談告知臨床醫(yī)生呢？醫(yī)學(xué)影像服務(wù)中心提醒大家，本案例對(duì)我們影像同行們也是一個(gè)警醒。危急值制度一定要時(shí)刻牢記，對(duì)影像科也是一種保護(hù)；一旦遇到危急值要第一時(shí)間跟臨床科室通報(bào)；懷疑危急值時(shí)也要跟臨床科室溝通，否則有可能會(huì)背黑鍋。
附影像科危急值及緊急告知的規(guī)定
一、“危急值”的定義
“危急值 ”（Critical Values）是指當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。
二、“危急值”報(bào)告制度的目的
（一）“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對(duì)生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。
（二）“危急值”報(bào)告制度的制定與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動(dòng)性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參與臨床診斷的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。
（三）醫(yī)技科室及時(shí)準(zhǔn)確的檢查及報(bào)告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù)。
三、“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍
醫(yī)學(xué)影像檢查“危急值”報(bào)告范圍：
1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：
①嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；
②硬膜下/外血腫急性期；
③腦疝、急性腦積水；
④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）；
⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對(duì)比超過(guò)15％以上。
2、脊柱、脊髓疾?。?/strong>
X線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長(zhǎng)軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。
3、呼吸系統(tǒng)：
①氣管、支氣管異物；
②液氣胸，尤其是張力性氣胸；
③肺栓塞、肺梗死
4、循環(huán)系統(tǒng)：
①心包填塞、縱隔擺動(dòng)；
②急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤
5、消化系統(tǒng)：
①食道異物；
②消化道穿孔、急性腸梗阻；
③急性膽道梗阻；
④急性出血壞死性胰腺炎；
⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血
6、頜面五官急癥：
①眼眶內(nèi)異物；
②眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折；
③頜面部、顱底骨折。
7、 超聲發(fā)現(xiàn)：
①急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人；
② 急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；
③考慮急性壞死性胰腺炎；
④懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；
⑤晚期妊娠出現(xiàn)羊水過(guò)少并胎兒呼吸、心率過(guò)快；
⑥心臟普大并合并急性心衰；
⑦大面積心肌壞死；
⑧大量心包積液合并心包填塞。
四、“危急值”報(bào)告程序和登記制度
（一）門、急診病人“危急值”報(bào)告程序
醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查出現(xiàn)“危急值”情況，應(yīng)及時(shí)通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時(shí)通知病人或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診；一時(shí)無(wú)法通知病人時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診部、醫(yī)務(wù)科報(bào)告，值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告。必要時(shí)門診部應(yīng)幫助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。
（二）住院病人“危急值”報(bào)告程序
1、醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)檢查設(shè)備是否正常，操作是否正確，在確認(rèn)臨床及檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，才可以將檢查結(jié)果發(fā)出，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果，同時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員，并做好“危急值”詳細(xì)登記。
（三）體檢中心“危急值”報(bào)告程序
1、醫(yī)技科室檢出“危急值”后，立即打電話向體檢中心相關(guān)人員或主任報(bào)告。體檢中心接到“危急值”報(bào)告后，需立即通知病人速來(lái)醫(yī)院接受緊急診治，并幫助病人聯(lián)系合適的醫(yī)生，醫(yī)生在了解情況后應(yīng)先行給予該病人必要的診治。體檢中心負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。
醫(yī)護(hù)人員接獲電話通知的患者的“危急值”結(jié)果時(shí)，必須進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供給醫(yī)生使用。
（四）登記制度
“危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告，誰(shuí)記錄”原則。醫(yī)技科室應(yīng)建立檢查“危急值”報(bào)告登記本，對(duì)“危急值”處理的過(guò)程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄，
五、質(zhì)控與考核
（一）醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報(bào)告制度，人人掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與“危急值”范圍和報(bào)告程序?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室“危急值”報(bào)告制度實(shí)施情況的督察，確保制度落實(shí)到位。
（二）“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。
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