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1 保肛手術(shù)的發(fā)展及基本原則

目前，手術(shù)仍然是中低位直腸癌的首選治療方法。與歐美國家相比，我國的直腸癌患者中低位直腸癌占比高，且年輕患者為數(shù)眾多^[1]。因此，保肛手術(shù)的臨床需求一直存在。保肛手術(shù)比較公認(rèn)的起源可追溯到1948年美國醫(yī)生Dixon施行的經(jīng)腹前切除術(shù)（anterior resection，AR），故國內(nèi)又稱其為Dixon手術(shù)^[2]；1982年P(guān)arks報(bào)道了結(jié)腸肛管吻合術(shù)^[3]；1988年，Buess等報(bào)道采用經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）治療早期直腸癌，尤其適用于部分需要保肛的早期低位直腸癌患者^[4]；隨后至1992年及1994年，Braun及Schiessel等先后報(bào)道經(jīng)括約肌間切除術(shù)在低位直腸癌中的運(yùn)用^[5-6]。以上幾個(gè)具有里程碑意義的手術(shù)創(chuàng)新，是外科醫(yī)生對(duì)直腸和盆腔盆底解剖認(rèn)識(shí)的不斷深入及技術(shù)進(jìn)步的結(jié)果，從而使保肛手術(shù)不斷突破以往的禁區(qū)和極限。然而應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是，無論技術(shù)如何進(jìn)步，保肛手術(shù)必須同時(shí)滿足根治性腫瘤切除與有效保留括約肌兩個(gè)條件，其目的是既能獲得術(shù)后良好生存率又能獲得滿意的生活質(zhì)量。任何情況下腫瘤學(xué)的近期和遠(yuǎn)期安全性必須置于首位，患者的生命永遠(yuǎn)居于第一位，不能單純?yōu)榱吮８囟８?，不能為了炫技而盲目保肛?/p>

2 保肛手術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)方式及關(guān)鍵點(diǎn)

2.1 保肛手術(shù)的適應(yīng)證

保肛手術(shù)應(yīng)當(dāng)有嚴(yán)格的適應(yīng)證：（1）患者術(shù)前應(yīng)當(dāng)有良好的肛門括約肌功能；（2）對(duì)于年邁患者，應(yīng)當(dāng)充分評(píng)估利弊，除考慮肛門括約肌功能外，還需要考慮患者全身情況能否承受可能出現(xiàn)的術(shù)后吻合口漏等并發(fā)癥及預(yù)防性造口二期回納手術(shù)；（3）腫瘤未侵及肛門外括約肌及肛提??；（4）腫瘤下緣一般應(yīng)在齒狀線上方2 cm，而對(duì)于部分中高分化腫瘤，應(yīng)符合腫瘤大小<1/2腸周徑，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)腸旁淋巴結(jié)腫大，距齒狀線1 cm以上；（5）低分化腺癌或印戒細(xì)胞癌保肛手術(shù)需要慎重，對(duì)于部分低分化或黏液腺癌早期患者，腫瘤下緣一般應(yīng)在齒狀線上方3 cm及以上。

2.2 保肛手術(shù)方式

保肛手術(shù)主要是針對(duì)低位直腸癌患者而言。國內(nèi)外對(duì)低位直腸惡性腫瘤的定義存在著差異，我國的教科書多定義為腫瘤下緣距離齒狀線5 cm以內(nèi)，而國外學(xué)者則定義為腫瘤下緣距肛緣5 cm以內(nèi)的直腸癌^[7]。這就造成在臨床統(tǒng)計(jì)和交流中出現(xiàn)差異，筆者認(rèn)為從影像學(xué)評(píng)估角度，采用肛緣做為標(biāo)記簡(jiǎn)單易行，因?yàn)槠鋵?duì)齒狀線無法精確判斷；而從臨床角度出發(fā)，齒狀線對(duì)于手術(shù)方式的選擇無疑具有決定性意義，因此，將腫瘤下緣距離齒狀線5 cm及以內(nèi)的直腸癌定義為低位直腸癌更加體現(xiàn)嚴(yán)謹(jǐn)性和一致性，而且這一部分的直腸癌患者均存在是否保肛的問題^[8]。

從總體手術(shù)方式上看，直腸癌保肛手術(shù)包括開腹手術(shù)、普通腹腔鏡手術(shù)、3D腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)及經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)等。隨著2015年英國COLORⅡ臨床研究結(jié)果的公布，腹腔鏡直腸癌手術(shù)遠(yuǎn)期效果得到肯定^[9]，腹腔鏡直腸癌手術(shù)已逐漸成為國內(nèi)直腸癌根治術(shù)的主流。我們的研究^[10]和薈萃分析^[11]均顯示腹腔鏡直腸癌術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均優(yōu)于開腹手術(shù)組，且遠(yuǎn)切緣距離更長；同時(shí)腹腔鏡直腸癌手術(shù)與開腹手術(shù)在環(huán)周切緣陽性率、局部復(fù)發(fā)率、總體生存率方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于保肛手術(shù)而言，傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行到腹膜返折以下平面時(shí)，視野局限、操作空間小，往往很難暴露組織層次及結(jié)構(gòu)，術(shù)者往往依靠觸覺向下分離，當(dāng)腫瘤位置低而無法暴露其遠(yuǎn)端時(shí)，手術(shù)不得不從肛門進(jìn)行，因此技術(shù)上的局限導(dǎo)致不能保肛。而2D腹腔鏡手術(shù)在視野暴露及神經(jīng)保護(hù)上無疑較開腹手術(shù)有了極大的提高。隨著腔鏡器械的進(jìn)步，3D腹腔鏡又是在傳統(tǒng)2D腹腔鏡技術(shù)上的飛躍，其良好的視野和接近自然的景深感，使腔鏡操作更加精準(zhǔn)與方便。3D腹腔鏡尤其是軟鏡，相較普通2D腹腔鏡具有視野大、立體感、多角度旋轉(zhuǎn)的優(yōu)勢(shì)，使腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線明顯縮短，而且更容易熟練掌握腔鏡下縫合等精細(xì)操作。在低位直腸癌保肛手術(shù)中，由于空間狹小、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，尤其是在低位直腸前方區(qū)域及肛提肌裂孔區(qū)域都是暴露的難點(diǎn)，即使采用傳統(tǒng)2D腹腔鏡有時(shí)也無法獲得良好的顯露，造成手術(shù)組織層次錯(cuò)誤或者無法游離足夠的遠(yuǎn)切緣，從而導(dǎo)致保肛失敗或強(qiáng)行保肛后遠(yuǎn)端切緣距離腫瘤過近。在狹小空間內(nèi)的精確暴露，正是3D腹腔鏡軟鏡相較傳統(tǒng)2D腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)，其可充分利用景深層次感、畫面放大及軟鏡角度的靈活性，因而在盆腔內(nèi)3D腹腔鏡的視野不存在死角，對(duì)保肛手術(shù)操作有巨大的幫助。其次，由于3D腹腔鏡具有接近自然的視野，使腔鏡下縫合變得簡(jiǎn)單，依據(jù)作者經(jīng)驗(yàn)，其學(xué)習(xí)曲線遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于普通腔鏡，而這對(duì)于低位保肛手術(shù)相當(dāng)重要，尤其是在吻合關(guān)閉器械無法進(jìn)入操作面時(shí)，可選擇經(jīng)腹縫合^[12-14]。另外，相較機(jī)器人手術(shù)的昂貴費(fèi)用，包括設(shè)備費(fèi)用，3D腹腔鏡也均有明顯的優(yōu)勢(shì)，而從手術(shù)操作和顯露角度上看兩者差別并不大。保肛手術(shù)，尤其是腹腔鏡下保肛手術(shù)的飛速發(fā)展也和醫(yī)療器械的進(jìn)步密切相關(guān)。首先，多種能量平臺(tái)的使用使組織分離和解剖更加精準(zhǔn)，例如腔鏡電鏟在解剖直腸周圍間隙時(shí)完全可以達(dá)到白色無血，使視野更加清晰；超聲刀對(duì)括約肌間溝的解剖非常有幫助。其次，多種吻合器的出現(xiàn)和使用，使低位乃至超低位的吻合成為可能。開放手術(shù)下的弧型關(guān)閉器，腔鏡下可旋轉(zhuǎn)的直線切割吻合器都使關(guān)閉遠(yuǎn)端直腸變得容易，還可避免局部污染；多種管型吻合器也使狹小盆腔內(nèi)的吻合操作變?yōu)橐资?。手術(shù)器械的進(jìn)步，不僅推動(dòng)了術(shù)式的創(chuàng)新，也拓寬了傳統(tǒng)手術(shù)方式的手術(shù)適應(yīng)證并降低了手術(shù)難度。因此，工欲善其事、必先利其器，在有了合適的器械輔助后，尤其是 3D腹腔鏡和各種新型吻合器越來越廣泛地應(yīng)用，為保肛手術(shù)的開展提供了諸多有利的條件。

2.3 保肛手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)

無論是開腹保肛手術(shù)，還是腹腔鏡保肛手術(shù)，均需要注意幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：（1）肛門括約肌功能的良好狀態(tài)和肛管直腸排便感覺反射的完整性是維持正常排便功能的先決條件。而其關(guān)鍵就是維持括約肌復(fù)合體的完整性和盡可能保留肛管直腸黏膜及齒狀線。經(jīng)括約肌間切除術(shù)后肛門功能失禁發(fā)生率較高的原因與幾乎完全切除肛管直腸黏膜，甚至齒狀線有關(guān)。因此，術(shù)中對(duì)肛管直腸環(huán)和外括約肌辨認(rèn)和保護(hù)尤為重要。（2）1982年Heald教授提出低位直腸癌全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）原則——遠(yuǎn)端切緣距腫瘤至少2 cm。之后，對(duì)直腸癌生物學(xué)特性的研究發(fā)現(xiàn)絕大部分低位直腸癌往肛側(cè)浸潤擴(kuò)散的距離小于1 cm，從此2 cm甚至1 cm原則成為低位直腸癌遠(yuǎn)端切緣的“金標(biāo)準(zhǔn)”^[15]。但筆者認(rèn)為，切緣不能一概而論。對(duì)于局部較晚期或分化較差的腫瘤，應(yīng)當(dāng)保證遠(yuǎn)端切緣距腫瘤2 cm及以上；而對(duì)于早期、腫瘤較小、分化程度好的腫瘤，遠(yuǎn)切緣可以為1 cm。若對(duì)切緣無法明確，建議術(shù)中行冰凍病理檢查。（3）開放和腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)均應(yīng)當(dāng)遵循 TME原則，沿盆筋膜壁層與臟層之間的無血管間隙直視下進(jìn)行銳性分離，必須保持盆筋膜臟層的完整無損；腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜的切除不少于5 cm或全部切除；在腸系膜下動(dòng)脈根部完整切除直腸近端系膜；保證環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）陰性。而且要充分利用腹腔鏡手術(shù)視野好、局部放大的優(yōu)勢(shì)，更多地關(guān)注盆腔自主神經(jīng)的保護(hù)，最大程度改善低位直腸癌患者術(shù)后排尿功能和性功能，努力提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

3 保肛手術(shù)的具體手術(shù)方式及選擇原則

3.1 局部切除術(shù)

低位直腸癌局部切除術(shù)主要包括經(jīng)肛門腫瘤局部切除術(shù)、經(jīng)肛門括約肌路徑腫瘤局部切除術(shù)（Mason術(shù)）、經(jīng)骶部路徑局部切除術(shù)（Kraske術(shù)）和經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)四種手術(shù)方式。低位直腸癌經(jīng)肛局部切除術(shù)可適用于：腫瘤位置距離肛緣8 cm以內(nèi)，腫瘤浸潤深度為T_1sm1（黏膜下層的上 1/3），腫瘤直徑<3 cm、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他臟器轉(zhuǎn)移、高中分化腺癌、脈管浸潤。對(duì)于T_1sm2以上或T₂患者的局部切除，由于存在周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)充分告知患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并謹(jǐn)慎施行。經(jīng)選擇的低危直腸癌經(jīng)肛門局部切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率不足4%，3～5年生存率可達(dá)90%^[16]。因而經(jīng)肛門局部切除術(shù)是一種安全、可行的手術(shù)方式，對(duì)于高齡或心肺功能差的患者可予考慮。由于腫瘤大小、浸潤深度、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、腫瘤分化程度與患者術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，因此術(shù)前分期判定和選擇合適的患者尤為重要。術(shù)前應(yīng)當(dāng)采用肛門指診、腔內(nèi)超聲、盆腔高分辨率核磁共振等方法充分評(píng)估腫瘤浸潤深度及周邊淋巴結(jié)情況。

3.2 腹腔鏡或開放低位直腸前切除術(shù)（low anterior resection，LAR）

目前此術(shù)式是保肛手術(shù)中最常施行和最滿意的術(shù)式。根據(jù)其吻合口的位置，在腹膜返折以下的稱為低位前切除術(shù)，在肛提肌上緣與齒狀線之間則稱為超低位前切除術(shù)。該手術(shù)的主要適應(yīng)證為：（1）腫瘤下緣一般在肛提肌平面以上；（2）中高分化程度腺癌；（3）腫瘤局限于腸壁肌層內(nèi)，未侵犯肛門內(nèi)外括約肌及肛提??；（4）術(shù)前評(píng)估直腸系膜筋膜無侵犯，無盆腔側(cè)方淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移。該術(shù)式完整地保留了肛門內(nèi)括約肌和肛管直腸環(huán)結(jié)構(gòu)，在靜息狀態(tài)下可維持肛管壓力和張力而使肛管呈閉合狀態(tài)，可以防止靜息狀態(tài)下大便失禁；而且保留或部分保留與排便功能密切相關(guān)的肛墊組織、發(fā)動(dòng)排便反射的直腸黏膜下神經(jīng)節(jié)以及各種感受器，因此既能達(dá)到根治效果又能保存肛門控便功能，是低位直腸癌保肛術(shù)的首選術(shù)式。施行低位直腸前切除術(shù)時(shí)，需清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)，按照 TME原則，需切除腫瘤遠(yuǎn)端至少2 cm直腸及全部直腸系膜，其遠(yuǎn)切緣可以采用弧型或直線切割吻合器關(guān)閉，再采用管型吻合器行直腸結(jié)腸吻合，即為雙吻合器技術(shù)（double stapling technique，DST）；而如果盆腔狹小或其他原因無法用關(guān)閉器關(guān)閉遠(yuǎn)端殘端時(shí)，在腹腔鏡下，尤其是3D腹腔鏡下筆者采用倒刺線行直腸遠(yuǎn)端殘端荷包縫合，再用管型吻合器行直腸結(jié)腸吻合，是為單吻合器法。近年，筆者將3D腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)與經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）相結(jié)合，探索了兩種遠(yuǎn)切緣的處理方法，均取得了較好的效果^[12,14]。在國內(nèi)，普遍采用端端吻合作為腫瘤切除后腸道的重建方式，“J”形儲(chǔ)袋吻合（J-pouch）、結(jié)腸橫向成型吻合和端側(cè)吻合亦有報(bào)道，但由于操作相對(duì)復(fù)雜、并發(fā)癥略高，如何選擇其適應(yīng)證尚無定論，目前仍在進(jìn)一步臨床探索中。

3.3 腹腔鏡或開放經(jīng)括約肌間直腸切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）

ISR手術(shù)在上世紀(jì)九十年代初由Braun及Schiessel提出，是保肛手術(shù)的重大進(jìn)展。ISR的手術(shù)指征與LAR手術(shù)基本相同，但當(dāng)腫瘤下緣在肛提肌平面或者更低，需要在內(nèi)外括約肌間繼續(xù)分離以達(dá)到遠(yuǎn)端1～2 cm安全切緣時(shí)，即可考慮ISR手術(shù)。根據(jù)肛門內(nèi)括約肌的切除范圍可分完全I(xiàn)SR、次全I(xiàn)SR及部分ISR：自白線起切除全部內(nèi)括約肌的操作稱為完全I(xiàn)SR；在齒狀線與白線之間垂直于肛管長軸環(huán)形切除大部分內(nèi)括約肌全層的手術(shù)操作，稱為次全I(xiàn)SR；在肛管直腸環(huán)和齒狀線之間切除小部分內(nèi)括約肌的操作稱為部分ISR。根據(jù)游離括約肌間隙的方式不同，又可分為三種入路，即完全經(jīng)腹入路、經(jīng)腹經(jīng)肛混合入路及完全經(jīng)肛入路。借助腹腔鏡的放大效果及視野優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡ISR暴露更加充分，操作較開放手術(shù)更為精準(zhǔn)。日本學(xué)者^[17]報(bào)道腹腔鏡ISR與開腹手術(shù)相比，前者住院時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)排便時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少；腹腔鏡ISR 3年和5年的局部復(fù)發(fā)率分別為5.8%和 6.7%，5年總體生存率和5年無病生存率分別為91.9%和 83.2%，無吻合口復(fù)發(fā)者；ISR術(shù)后短時(shí)間內(nèi)肛門功能較術(shù)前差，但隨訪6個(gè)月后患者肛門功能逐漸改善，并隨時(shí)間延長而逐步恢復(fù)。因此，腹腔鏡ISR可能更有優(yōu)勢(shì)，尤其是在3D腹腔鏡軟鏡輔助下，盆腔視野無死角，更可以直視下解剖內(nèi)外括約肌間隙至齒狀線水平，從而實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)腹入路的ISR手術(shù)，而不需經(jīng)肛輔助。若當(dāng)腹腔鏡下分離直腸達(dá)盆底水平往下繼續(xù)分離存在困難時(shí)，可以經(jīng)會(huì)陰直視下于腫瘤下緣足夠處切開肛管內(nèi)括約肌全層達(dá)肛門內(nèi)外括約肌，在肛門括約肌間向上游離直腸達(dá)肛提肌處，與腹腔鏡組會(huì)合，即為經(jīng)腹經(jīng)肛混合入路。在具體選擇術(shù)式時(shí)，可參考Rüllier分型^[18]：（1）肛管上型。當(dāng)腫瘤下緣距肛管直腸環(huán)>1 cm或距齒狀線>2 cm，可保留全部內(nèi)括約肌，行結(jié)腸肛門吻合；（2）肛管結(jié)合部型。當(dāng)腫瘤下緣距肛管直腸環(huán)≤1 cm或距齒狀線≤2 cm時(shí)，可切除部分內(nèi)括約肌，行部分ISR；（3）肛管內(nèi)型。當(dāng)腫瘤位于肛直腸環(huán)，局限于內(nèi)括約肌內(nèi)時(shí)，可切除內(nèi)括約肌，行完全I(xiàn)SR；（4）跨肛管型。當(dāng)腫瘤侵犯外括約肌或肛提肌，則需行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除。

總體上看，ISR手術(shù)的出現(xiàn)為保肛手術(shù)提供了更多的選擇，但由于該術(shù)式對(duì)手術(shù)技巧、局部解剖結(jié)構(gòu)的識(shí)別要求高，建議在有經(jīng)驗(yàn)的中心開展，不宜盲目擴(kuò)大指征，避免造成較高的局部復(fù)發(fā)率及無效肛門。

 3.4 腹腔鏡或開放經(jīng)肛門外翻式低位直腸切除^[19-20]

低位直腸癌保肛手術(shù)的難點(diǎn)主要在于對(duì)手術(shù)遠(yuǎn)切緣的精確判斷及盆腔狹小空間的限制，經(jīng)腹使用閉合器操作困難或者強(qiáng)行關(guān)閉而造成遠(yuǎn)端切緣不夠。在這種情況下，可以考慮經(jīng)肛門拖出外翻吻合術(shù)。按照根治手術(shù)要求，在近端離斷結(jié)腸后，可以將遠(yuǎn)端腸段由肛門外翻拖出，肉眼下確定齒狀線與腫瘤之間的合適部位并離斷腸管，然后翻回直腸殘端到盆腔內(nèi)，通過吻合器行結(jié)—直腸吻合。此術(shù)式優(yōu)點(diǎn)顯而易見：（1）可以在直視下確切定位腫瘤下緣，保證腫瘤遠(yuǎn)端腸管切緣陰性；（2）與NOSES手術(shù)理念不謀而合，由于根治標(biāo)本可以經(jīng)肛取出，可以免除腹部額外切口，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷最小化；（3）直視下操作可以盡可能保證直腸末段黏膜及肛門括約肌的完整性，降低術(shù)后大便失禁的發(fā)生率。但是，應(yīng)當(dāng)注意此術(shù)式對(duì)于直腸系膜肥厚、腫瘤較大的患者并不適用，強(qiáng)行外翻可能造成腫瘤破碎或肛門括約肌受損。另外，由于腫瘤外翻時(shí)造成的擠壓，可能造成腫瘤細(xì)胞對(duì)腸腔的污染，因此在外翻后需要對(duì)腸管，尤其預(yù)留的遠(yuǎn)切緣進(jìn)行充分的沖洗，避免腫瘤殘留和種植。

3.5 腹腔鏡或開放結(jié)腸拉出切除低位直腸癌（包括改良Bacon及Parks手術(shù)）

低位直腸癌保肛手術(shù)無法采用吻合器吻合或器械吻合失敗時(shí)，可考慮該兩種術(shù)式。開放Parks手術(shù)要求按照TME原則游離直腸及系膜達(dá)肛提肌平面，于腫瘤下方離斷直腸，后于會(huì)陰部將殘余直腸黏膜剝除，近端結(jié)腸拉至直腸肛管處，將結(jié)腸斷端與齒狀線處肛管間斷縫合。而在腹腔鏡輔助下，可以經(jīng)括約肌間將直腸游離齒狀線水平，當(dāng)直腸全部切除而無法器械吻合時(shí)，可行結(jié)腸肛管手工吻合。而改良Bacon手術(shù)需行兩期手術(shù)：Ⅰ期手術(shù)按照直腸癌根治手術(shù)要求切除包括腫瘤在內(nèi)的直腸及部分乙狀結(jié)腸，將近端乙狀結(jié)腸經(jīng)肛門拖出，漿膜層與肛管皮膚固定數(shù)針以防止回縮，離肛門5 cm處切斷結(jié)腸，外露結(jié)腸可進(jìn)行臨時(shí)性糞便轉(zhuǎn)流造口，術(shù)后7～10天待拉出的結(jié)腸與盆腔及肛管的肌鞘自然愈合后再行 Ⅱ期手術(shù)，于直腸斷端下方1 cm處切除多余結(jié)腸，再將乙狀結(jié)腸與直腸間斷縫合。Parks手術(shù)吻合過程簡(jiǎn)單可靠，但手術(shù)方式吻合平面較低，術(shù)后糞便儲(chǔ)存功能減弱，較易出現(xiàn)直腸前切除綜合征。另外，缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)或吻合不確切時(shí)，也可能發(fā)生吻合口漏，如果吻合有一定張力，會(huì)造成吻合口分離、吻合口狹窄，造成保肛失敗。因此，無張力的確切吻合是Parks手術(shù)的關(guān)鍵。改良Bacon手術(shù)雖然沒有吻合口漏之虞，但由于存在操作復(fù)雜、術(shù)后吻合口狹窄、術(shù)后黏膜外翻等問題，故臨床上未廣泛開展。

3.6 Hartmann術(shù)

廣義的直腸癌保肛手術(shù)應(yīng)當(dāng)包括Hartmann術(shù)。按照直腸前切除的要求，完成包括腫瘤在內(nèi)的腸段切除后，由于局部存在較高的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，或因患者情況不適宜吻合時(shí)，可以考慮關(guān)閉遠(yuǎn)端直腸，將近端結(jié)腸拉出腹壁行單腔造口。這一術(shù)式的主要優(yōu)點(diǎn)是避免了吻合口的并發(fā)癥，且對(duì)局部復(fù)發(fā)高?；颊呖杀苊舛唐趦?nèi)因手術(shù)部位梗阻而再次手術(shù)。由于Hartmann術(shù)僅是暫時(shí)性改變腸道連續(xù)性，因此理論上還具有再次回納的可能。但對(duì)于因腫瘤學(xué)因素而行Hartmann術(shù)的患者，鑒于術(shù)后2年內(nèi)是腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高危期，故建議即使考慮回納，也應(yīng)當(dāng)在首次術(shù)后2年以上。在腹腔鏡手術(shù)未廣泛開展前，Hartmann術(shù)開展受到一些限制：首先是Ⅰ期開放手術(shù)可能造成致密粘連，增加了回納手術(shù)的難度；其次由于Ⅰ期手術(shù)預(yù)留腸管長度的限制，Ⅱ期回納手術(shù)時(shí)往往要做包括脾曲在內(nèi)的大范圍游離，對(duì)于開腹手術(shù)而言，無疑創(chuàng)傷巨大且操作復(fù)雜?；谝陨显颍饪漆t(yī)生對(duì)于Hartmann術(shù)的Ⅱ期回納往往存在顧慮。然而，在腹腔鏡手術(shù)廣泛開展后，依照筆者經(jīng)驗(yàn)，Ⅰ期手術(shù)造成粘連往往并不嚴(yán)重，而且即使有粘連，在建立氣腹后也易于分離。同時(shí)，借助于腹腔鏡，游離脾曲已并不困難，完全可能達(dá)到再次吻合的腸管長度要求。更為重要的是，腔鏡直線切割吻合器的出現(xiàn)使Hartmann術(shù)可以在腹腔鏡下不需要輔助切口即可完成。而在Ⅱ期回納手術(shù)時(shí)，可以將管型吻合器釘砧置入修剪后的造口近端，然后通過肛門直腸置入管型吻合器，以類似雙吻合器的方法同樣可以在無輔助切口下完成吻合。這兩種手術(shù)雖并非從自然腔道取出標(biāo)本，卻與NOSES手術(shù)的極致微創(chuàng)理念相吻合。因此，比較古老的Hartmann術(shù)在腹腔鏡手術(shù)設(shè)備的幫助下有了更強(qiáng)的生命力，在局部腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高、腸管血供存疑或原有腸梗阻等情況下，完全可以是手術(shù)方案的可行之選。

3.7 經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，TaTME）

高質(zhì)量的TME手術(shù)對(duì)于直腸癌患者的預(yù)后具有重要作用。但是對(duì)于男性、過度肥胖、前列腺肥大、盆腔狹窄的低位直腸癌患者，即使對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的結(jié)直腸外科醫(yī)師來說也是巨大的挑戰(zhàn)。因此，在經(jīng)腹手術(shù)不斷創(chuàng)新的基礎(chǔ)上，TaTME又為這些手術(shù)困難的患者提供了新的手術(shù)路徑。TaTME手術(shù)過程采用自下而上逆向游離的方式，可有效降低因骨盆狹窄導(dǎo)致的經(jīng)腹游離直腸系膜的困難，而且對(duì)遠(yuǎn)切緣的判斷提供了很好的幫助。然而，由于完全經(jīng)肛TaTME手術(shù)要求高，目前臨床開展較少。當(dāng)前臨床開展較多的是經(jīng)腹經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)，即按照TME原則，腹腔鏡在盆腔內(nèi)游離直腸及系膜至一定程度后，運(yùn)用TaTME技術(shù)由會(huì)陰組行經(jīng)肛路徑直腸系膜切除并與腹腔組會(huì)合。這種手術(shù)方式對(duì)于普通腹腔鏡下難以實(shí)現(xiàn)清晰暴露的肥胖、骨盆狹小的直腸癌患者具有一定的優(yōu)勢(shì)。實(shí)際上，這種混合的經(jīng)腹經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)與 TaTME的適應(yīng)人群相似，包括：男性、前列腺肥大、骨盆狹窄、內(nèi)臟型肥胖或者體質(zhì)量指數(shù)>30 kg/m²、腫瘤直徑>4 cm、腫瘤距肛緣<12 cm和新輔助放療后組織平面改變^[21]。禁忌證包括T₄、腫瘤性腸梗阻及急診手術(shù)。需要注意的是，由于近期來自挪威的研究對(duì)TaTME的腫瘤學(xué)安全性提出質(zhì)疑，加之這項(xiàng)手術(shù)技術(shù)操作要求高，故目前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

近百年來，低位直腸癌的手術(shù)治療從無到有，從重視保留肛門形態(tài)到保留肛門功能，越來越注重手術(shù)質(zhì)量控制。隨著對(duì)盆底、肛周解剖認(rèn)識(shí)的不斷深化及手術(shù)技術(shù)和器械的不斷進(jìn)步，外科醫(yī)生不斷突破既往極限，創(chuàng)造了多種手術(shù)方式，腹腔鏡的出現(xiàn)更是使這些術(shù)式如虎添翼，然而在積極倡導(dǎo)直腸癌保肛手術(shù)的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)腫瘤學(xué)安全性原則，患者長期生存和較低的局部復(fù)發(fā)始終是我們追求的核心目標(biāo)，保肛手術(shù)必須置于腫瘤學(xué)安全性和肛門良好功能的前提下開展。規(guī)范地實(shí)施低位直腸癌保肛手術(shù)，相信會(huì)使更多的直腸癌患者受益，達(dá)到腫瘤根治和生活質(zhì)量提高的完美結(jié)合。

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