本文原載于《中華消化外科雜志》2016年第3期
我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年升高，有60%～70%為直腸癌患者，其中低位直腸癌占有主要比例。低位直腸癌的外科治療除了考慮腫瘤學(xué)的根治性，還要考慮手術(shù)創(chuàng)傷給患者生命質(zhì)量帶來(lái)的諸多新問題。在20世紀(jì)80年代，直腸癌手術(shù)要求遠(yuǎn)端切緣距離達(dá)到5 cm，隨后遠(yuǎn)端切緣距離為2 cm的原則被廣泛接受。目前這一原則也受到挑戰(zhàn)，認(rèn)為遠(yuǎn)端切緣距離達(dá)到1 cm也不會(huì)影響直腸癌的腫瘤學(xué)預(yù)后[1]。這一新的觀點(diǎn)更大地提高了低位直腸癌患者接受保留肛門的直腸癌切除手術(shù)的比例。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和普及，腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)不但避免了腹部切口造成的巨大創(chuàng)傷，患者術(shù)后恢復(fù)更快，生命質(zhì)量也得到進(jìn)一步提高。腹腔鏡低位直腸前切除聯(lián)合經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)(intersphincteric resection，ISR)不但在解剖學(xué)和功能上保留了肛門括約肌，同時(shí)滿足了不影響腫瘤學(xué)預(yù)后的宗旨。因此，腹腔鏡低位直腸前切除聯(lián)合ISR治療低位直腸癌成為關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究回顧性分析2014年5－10月我科完成的12例腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)聯(lián)合ISR手術(shù)患者的臨床資料，旨在探討該手術(shù)方式的手術(shù)操作及近期的肛門功能恢復(fù)情況。
1.1 一般資料
采用回顧性描述性研究方法。收集12例低位直腸癌患者的臨床資料。其中男5例，女7例；年齡51～63歲，平均年齡57歲。BMI為18.1～28.2 kg/m2，平均BMI為21.8 kg/m2。CA19-9為(11±7)U/mL。術(shù)前通過肛門指診、硬性肛門鏡、結(jié)腸鏡、螺旋CT＋血管重建、結(jié)腸三維重建CT、MRI檢查綜合判斷腫瘤部位、浸潤(rùn)深度，測(cè)量腫瘤遠(yuǎn)端邊界與肛緣的距離，進(jìn)行術(shù)前TNM分期。組織學(xué)分型：高分化腺癌7例，中分化腺癌5例。腫瘤直徑為1.2～4.0 cm，平均腫瘤直徑為2.3 cm；腫瘤距肛緣距離為4.0～7.0 cm，平均腫瘤距肛緣距離5.4 cm。術(shù)前評(píng)估T1期8例、T2期2例、T3期2例，N0期11例、N1期1例。術(shù)前均未行新輔助放化療。
本研究通過我院倫理委員會(huì)審批?；颊呒凹覍傩g(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。
1.2 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證
適應(yīng)證：(1)腫瘤距離肛緣≥3.0 cm。(2)腫瘤距離齒狀線≥1.5 cm。(3)腫瘤距離肛門直腸環(huán)≥1.0 cm。(4)腫瘤局限于腸壁內(nèi)或未超出肛門內(nèi)括約肌。(5)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
禁忌證：(1)術(shù)前已存在大便失禁肛門功能障礙。(2)T4期腫瘤。(3)組織學(xué)類型為未分化癌。(4)腫瘤侵及恥骨直腸肌或肛門外括約肌[1]。
1.3 手術(shù)方法
依據(jù)ISR肛門內(nèi)括約肌切除程度進(jìn)行分類。從括約肌間溝完全切除內(nèi)括約肌手術(shù)方式為完全內(nèi)括約肌切除術(shù)，在括約肌間溝和齒狀線之間離斷內(nèi)括約肌手術(shù)方式稱為次全內(nèi)括約肌切除術(shù)。在齒狀線近側(cè)離斷內(nèi)括約肌手術(shù)方式稱為部分內(nèi)括約肌切除術(shù)(partial ISR)。
ISR消化道重建方式有直接結(jié)腸肛管吻合，結(jié)腸J型儲(chǔ)袋肛管吻合和結(jié)腸成形術(shù)。12例患者均行直接結(jié)腸肛管吻合。參考文獻(xiàn)[2]的方法，手術(shù)程序見圖1。
患者頭低足高、右傾15～20°體位。術(shù)者位于患者右側(cè)、助手位于左側(cè)，扶鏡手位于患者右側(cè)偏頭側(cè)。5孔法操作，10 mm臍孔作為窺鏡戳孔。右側(cè)兩枚10 mm戳孔作為術(shù)者操作孔，左側(cè)兩枚5 mm戳孔作為助手操作孔。
首先，游離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸腹腔段，處理腸系膜下動(dòng)脈根部，保留左結(jié)腸動(dòng)脈，離斷直腸上動(dòng)脈，廓清No.253、252組淋巴結(jié)(圖2)。之后，向骨盆側(cè)游離直腸，在下腹神經(jīng)前筋膜淺層，即下腹神經(jīng)前筋膜與直腸固有筋膜之間進(jìn)行游離，能夠保留下腹神經(jīng)和骨盆內(nèi)臟神經(jīng)。在腹膜反折以下，在直腸側(cè)壁容易迷失剝離層次，因而先游離后壁，后向兩側(cè)剝離，最后在前壁匯合的操作程序更利于保持游離層次的清晰。游離前壁需在保留Denonvilliers筋膜的層次進(jìn)行游離(圖3)。游離直達(dá)肛提肌，在后壁離斷直腸尾骨韌帶(hiatal韌帶)后，可見直腸盆膈出口，在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下充分地完成TME手術(shù)(圖4)。沿肛提肌與直腸壁之間仔細(xì)分離，進(jìn)入到括約肌間操作平面向肛側(cè)繼續(xù)游離(圖5)，在窺鏡監(jiān)視下尚可游離1～2 cm，靠近齒狀線水平。浸潤(rùn)深度達(dá)T3期的患者行側(cè)方淋巴結(jié)的清掃(圖6)。盆腔留置引流管，關(guān)閉腹部切口，固定外輔料，完成腹部操作。
1.3.2 ISR：
肛門部的操作注意避免術(shù)區(qū)的感染和腫瘤細(xì)胞的種植。直腸、肛門管、肛周皮膚用生理鹽水充分清洗，在腫瘤肛門側(cè)用碘伏紗布包裹覆蓋。另外，肛門側(cè)操作視野狹窄，要充分展開術(shù)野，選擇折刀體位更利于術(shù)野的顯露和操作(圖7)。肛門側(cè)的操作首先要環(huán)形切開肛門側(cè)切離線的黏膜面，可以先用電刀在欲切離線劃出標(biāo)記切離線，完全I(xiàn)SR在括約肌間溝垂直切入，次全I(xiàn)SR在括約肌間溝和齒狀線之間垂直切開(圖8)，部分ISR在齒狀線處垂直切開。另外，在直腸后壁最容易識(shí)別內(nèi)外括約肌間的層次。在看到肛門外括約肌的環(huán)形纖維層后，從直腸黏膜側(cè)離斷肛門內(nèi)括約肌，并向兩側(cè)壁、前壁游離，行全周的切離。之后，再沿括約肌間繼續(xù)向腹腔側(cè)剝離1～2 cm，將肛門側(cè)的黏膜和內(nèi)括約肌斷端用愛麗絲鉗子夾閉，不但防止腫瘤細(xì)胞種植播散，也有利于牽拉腸壁顯露術(shù)野。括約肌間的剝離在后壁先與腹腔側(cè)交通，然后再兩側(cè)壁、前壁的順序進(jìn)行切除。但是，在直腸前壁，由于存在直腸尿道肌，明確內(nèi)外括約肌間層次比較困難，腹腔切離線在Denonvilliers筋膜前方，盡量在直腸側(cè)離斷直腸尿道肌。折刀體位肛門部的操作均在直視下進(jìn)行，利于保證手術(shù)的安全性和根治度。
1.3.3 結(jié)腸肛管吻合：
經(jīng)肛沿括約肌間游離平面與腹腔平面交通后，可以將腫瘤直接自肛門拉出，然后確定腫瘤部位及直腸口側(cè)切離線，注意觀察保留端腸管血運(yùn)以及與肛門吻合是否會(huì)引起吻合口張力過大(圖9)，消化道修整，離斷口側(cè)腸管，切除腫瘤標(biāo)本。最后，用愛麗斯鉗子將結(jié)腸肛門側(cè)牽向吻合部，用3-0可吸收線吻合，垂直褥式縫合24針(圖10)，完成肛門結(jié)腸吻合。
恢復(fù)患者平臥體位，手術(shù)完畢，不常規(guī)設(shè)置結(jié)腸臨時(shí)造瘺。
1.4 觀察指標(biāo)
觀察患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、病理學(xué)分期和隨訪情況。
1.5 隨訪
采用門診及電話方式進(jìn)行隨訪，分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括腫瘤學(xué)預(yù)后及肛門功能恢復(fù)情況。采用Wexner評(píng)分系統(tǒng)和Kirwan分級(jí)評(píng)價(jià)術(shù)后肛門的排便功能。隨訪時(shí)間截至2015年4月18日。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以
12例患者均完成腹腔鏡手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。8例患者行部分內(nèi)括約肌切除術(shù)，4例行次全內(nèi)括約肌切除術(shù)。4例T3期的患者行側(cè)方淋巴結(jié)廓清，均保留左結(jié)腸動(dòng)脈、下腹神經(jīng)和盆腔神經(jīng)。手術(shù)時(shí)間為(290±35)min，術(shù)中出血量為(124±80)mL。淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(17±8)枚，其中淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)目為0～4枚。No.251組淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(11±6)枚；No.252組淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(5±4)枚；No.253組淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(3±2)枚。No.282組淋巴結(jié)共檢出2枚，No.272組淋巴結(jié)共檢出3枚，側(cè)方淋巴結(jié)均無(wú)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性。遠(yuǎn)端切緣距離為(2.0±0.5)cm，切緣均為陰性。12例患者術(shù)后無(wú)感染、出血、吻合口漏、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g(shù)后肛門排氣時(shí)間為(3±1)d，住院時(shí)間為(20±3)d，術(shù)后住院時(shí)間為(12±3)d。術(shù)后分期：pT1期3例，pT2期5例，pT3期4例；pN0期10例，pN1期1例，pN2期1例；Ⅰ期8例，Ⅱ期2例，Ⅲ期2例。
12例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～11個(gè)月?；颊咝g(shù)后1、3、6個(gè)月大便次數(shù)分別為(12±7)次、(9±5)次和(5±3)次；Wexner評(píng)分分別為(15±3)分、(13±4)分、(10±3)分。12例患者術(shù)后1個(gè)月Kirwan分級(jí)滿意1例、不能控制排氣3例、偶爾排稀便8例，術(shù)后3個(gè)月上述指標(biāo)分別為3例、3例、6例；術(shù)后6個(gè)月上述指標(biāo)分別為10例、2例、0例。其中1例患者大便次數(shù)達(dá)30次/d，2例患者大便次數(shù)近20次/d，通過飲食調(diào)節(jié)、心理幫助及止瀉藥物應(yīng)用，這3例患者大便次數(shù)在術(shù)后半年均下降至10次/d左右，且對(duì)排便的控制能力明顯恢復(fù)。無(wú)一例患者因排便功能嚴(yán)重障礙而追加結(jié)腸造口術(shù)。
3.1 ISR的定義及適應(yīng)證
Schiessel等[3]最先描述了ISR，將ISR定義為是通過肛門部對(duì)直腸進(jìn)行操作的手術(shù)，在TME后切除部分或全部的肛門內(nèi)括約肌，以達(dá)到獲得合適的遠(yuǎn)端切緣，通過手工縫合進(jìn)行結(jié)腸肛管吻合以完成消化道的重建。
ISR治療低位直腸癌患者的選擇十分重要，需要評(píng)估腫瘤大小、腫瘤與肛門括約肌關(guān)系的密切程度、是否有區(qū)域淋巴結(jié)腫大和轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)前需行全面的體格檢查和影像學(xué)評(píng)估。T分期為T1～2期的患者，腫瘤位于齒狀線水平、距肛緣<5><3>[4]。T2期患者需進(jìn)行肛門外括約肌切除的準(zhǔn)備。部分浸潤(rùn)深度達(dá)T3期的位于Rb的患者僅行TME、直腸前切除不能保證切緣陰性，也無(wú)法自肛門取出標(biāo)本。這種情況下ISR手術(shù)程序應(yīng)為腹腔行TME操作、肛門部進(jìn)行ISR操作，然后返回腹腔操作取出標(biāo)本，最后回到肛門部操作進(jìn)行腸管肛管吻合。因此，手術(shù)適應(yīng)證的把握以及詳盡的術(shù)前檢查對(duì)于手術(shù)方式、體位的選擇和手術(shù)程序的設(shè)計(jì)至關(guān)重要[2]。
3.2 ISR術(shù)前化療現(xiàn)狀
術(shù)前新輔助化療對(duì)手術(shù)有一定影響。多項(xiàng)研究報(bào)道了部分腫瘤分期為T3期的患者在術(shù)前需要接受新輔助化療，同時(shí)接受了術(shù)前放療[5,6]。其中一項(xiàng)韓國(guó)的研究結(jié)果表明：111例低位直腸癌患者接受腹腔鏡ISR手術(shù)，患者全部行新輔助放化療，術(shù)后吻合口漏和吻合口狹窄的發(fā)生率分別為1.8%和6.3%，3年的總體生存率為92.0%[6]。Fujimoto等[7]對(duì)部分T4期的超低位直腸癌患者術(shù)前進(jìn)行新輔助放化療并完成了腹腔鏡ISR。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧性研究納入了14項(xiàng)研究，包括1 289例接受ISR治療的患者資料，其中占44%的患者已達(dá)Ⅲ期，38%的患者接受了術(shù)前新輔助化療，一部分患者通過術(shù)前新輔助治療獲益[8]。也有部分研究者認(rèn)為：由于術(shù)前放療會(huì)引起術(shù)后患者排便功能障礙，應(yīng)將術(shù)前放療作為ISR的禁忌證之一[9]。
Denost等[10]對(duì)101例ISR患者術(shù)后出現(xiàn)排便功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，其結(jié)果顯示：患者是否行術(shù)前放療對(duì)術(shù)后排便功能的影響比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，部分術(shù)前分期較晚的患者可通過新輔助治療獲益。
3.3 ISR技術(shù)要點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)
ISR的外科手術(shù)技術(shù)的處理原則是基于在肛門內(nèi)括約肌與肛門外括約肌之間的解剖平面進(jìn)行操作。手術(shù)操作包括經(jīng)腹入路和經(jīng)肛入路。首先處理腸系膜下血管、直腸上血管。然后向盆腔平面進(jìn)行TME操作，在腹腔鏡下能更理想地完成TME操作，然后進(jìn)行經(jīng)肛切除肛門內(nèi)括約肌。為了減少腫瘤細(xì)胞的種植需要關(guān)閉直腸斷端，沖洗。術(shù)中冷凍病理學(xué)檢查確認(rèn)遠(yuǎn)端切緣陰性。腫瘤標(biāo)本通常經(jīng)肛門取出。消化道重建手工縫合進(jìn)行結(jié)腸肛門吻合 [11]。在日本，Ⅲ期的腫瘤常規(guī)行側(cè)方淋巴結(jié)廓清[12]。
筆者對(duì)該手術(shù)技術(shù)和策略有以下幾點(diǎn)建議：(1)腹腔鏡下行括約肌間游離，位置深在，戳孔的選擇應(yīng)略偏向腹中線，近腹直肌外緣，以免骶骨岬干擾操作，便于盆腔的操作。肥胖患者戳卡位置也應(yīng)略偏向下調(diào)整，以免深部操作時(shí)器械長(zhǎng)度不合適，有時(shí)為了接觸到操作部位，而在腹壁側(cè)加壓，無(wú)法在深在的手術(shù)區(qū)域完成精細(xì)的操作，而且增加了手術(shù)意外損傷的風(fēng)險(xiǎn)。(2)盆底的操作深在，且直腸隨骶骨、尾骨而向腹壁側(cè)走行，窺鏡需自骶骨向腹壁方向觀察才能建立手術(shù)視野，應(yīng)將窺鏡光纜完全倒置(6點(diǎn)位)，窺鏡鏡頭隨操作野順時(shí)針、逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，提供最佳術(shù)野。選擇雙極電凝進(jìn)行括約肌間游離，可使手術(shù)加更精細(xì)、減少負(fù)損傷。(3)肛門側(cè)操作視野狹窄，充分展開術(shù)野對(duì)手術(shù)的安全性和根治性至關(guān)重要，因此，肛門部的操作選擇折刀體位更易術(shù)野的顯露和手術(shù)操作。
關(guān)于術(shù)中常規(guī)行腸造口的問題，出于對(duì)術(shù)后初期排便功能障礙的嚴(yán)重程度與對(duì)吻合口漏等并發(fā)癥的擔(dān)憂，多數(shù)單位在行ISR手術(shù)時(shí)都會(huì)常規(guī)行臨時(shí)的腸造口，隨著排便功能的恢復(fù)，在術(shù)后3、6個(gè)月，甚至在術(shù)后1年后關(guān)閉造口[8,9,12]。筆者在術(shù)后未常規(guī)行臨時(shí)腸造口，術(shù)后并未出現(xiàn)不良事件，排便功能也得到恢復(fù)。常規(guī)近端腸造口雖然有減少術(shù)后排便次數(shù)和對(duì)吻合口漏的發(fā)生有一定預(yù)防作用，但也增加了首次手術(shù)的創(chuàng)傷，同時(shí)還要面臨二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性臨時(shí)腸造口的必要性有待于進(jìn)一步探討。
3.4 ISR術(shù)后并發(fā)癥及處理
ISR并發(fā)癥發(fā)生率約為25%，包括吻合口漏、出血、泌尿系感染、呼吸道感染、腸梗阻、手術(shù)切口感染、吻合口狹窄、盆腔膿腫。吻合口漏與術(shù)后吻合口狹窄、腫瘤復(fù)發(fā)、術(shù)后肛門功能障礙相關(guān)[8]。開腹與腹腔鏡直腸癌手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。本組12例患者未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，考慮與患者平均年齡<>
Rullier等[11]報(bào)道92例接受ISR的患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為2%，其中78%的患者為T3期，該組88%的患者接受了長(zhǎng)期輔助放化療；總體5年生存率為81%，5年無(wú)病生存率達(dá)70%。Yamada等[12]報(bào)道5年的局部累計(jì)復(fù)發(fā)率也比較相似，為2.5%，Ⅱ期患者5年的無(wú)病生存率達(dá)83.5%，Ⅲ期患者達(dá)72%。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧性研究報(bào)道612例患者局部復(fù)發(fā)率為9.5%，5年總體生存率為81.5%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為9.3%[14]。Martin等[8]發(fā)表了一篇關(guān)于ISR的系統(tǒng)回顧性研究報(bào)道，入組的14項(xiàng)研究包括1 289例接受ISR治療的患者，平均遠(yuǎn)端切緣距離腫瘤17.1 mm，環(huán)周切緣陰性率達(dá)96.0%，總體的局部復(fù)發(fā)率為6.7%(0～23%)，5年總體生存率和無(wú)病生存率分別為86.3%、78.6%。僅行低位直腸前切除治療直腸癌的局部復(fù)發(fā)率為2.6%～32.0%，術(shù)前的化療可以降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率至平均6.0%的水平[15]。
3.5 ISR的預(yù)后
對(duì)于低位直腸癌完成標(biāo)準(zhǔn)的ISR手術(shù)是獲得理想腫瘤學(xué)預(yù)后的關(guān)鍵。Saito等[16]對(duì)比了ISR和APR手術(shù)患者的預(yù)后，兩種手術(shù)方式的局部復(fù)發(fā)率和5年無(wú)病生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但I(xiàn)SR術(shù)后患者較APR患者獲得更加滿意的5年總體生存率。
Akasu等[17]報(bào)道了局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)因子，局部復(fù)發(fā)率為6.7%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率13.0%。多因素分析局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因子包括：顯微鏡下切緣陽(yáng)性、腫瘤出芽性生長(zhǎng)、術(shù)前CA19-9>37 U/mL。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因子為：pN1期、pN2期、低分化癌、腫瘤遠(yuǎn)端距離肛緣<2.5>
ISR的手術(shù)技術(shù)重點(diǎn)也要考慮功能預(yù)后情況。ISR術(shù)后肛門測(cè)壓僅為術(shù)前水平的55%。全部或部分切除肛門內(nèi)括約肌均會(huì)一定程度影響排便功能，術(shù)前放療可能會(huì)進(jìn)一步破壞肛門功能。K?hler等[18]報(bào)道ISR術(shù)后肛門功能會(huì)降低29%。測(cè)壓法測(cè)量肛門壓力恢復(fù)到術(shù)前水平需要12個(gè)月的時(shí)間。
通常應(yīng)用Wexner評(píng)分系統(tǒng)和Kirwan分級(jí)評(píng)價(jià)ISR術(shù)后肛門的排便功能。術(shù)后生命質(zhì)量評(píng)估采用SF-36和大便失禁生命質(zhì)量表[19,20]。Martin等[8]的研究結(jié)果表明：ISR患者術(shù)后平均每日排便2.7次，51.2%的患者反映有滿意的控便能力，29.1%的患者大便稀溏。23.8%患者控制排氣能力障礙，18.6%患者里急后重。一份關(guān)于ISR術(shù)后功能恢復(fù)的大宗樣本的臨床報(bào)告中指出：ISR術(shù)后可以獲得滿意的肛門功能恢復(fù)，39%患者有輕度的控便能力下降，11%的患者會(huì)有嚴(yán)重的控便能力下降。獨(dú)立預(yù)后因子為腫瘤距離肛門直腸環(huán)至少1 cm，結(jié)腸肛門吻合口距離肛門緣距離至少2 cm[10]。本研究結(jié)果顯示：患者大便次數(shù)在術(shù)后半年可以恢復(fù)到5次/d，80%的患者術(shù)后半年可有效控制排便。
一個(gè)成功治療直腸癌的方法應(yīng)將腫瘤學(xué)預(yù)后作為首要目標(biāo)，其次要獲得滿意的生命質(zhì)量。避免永久性腸造口和減少術(shù)后并發(fā)癥對(duì)患者是至關(guān)非常重要的。對(duì)于一部分行APR的患者應(yīng)推薦行ISR。筆者相信，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡低位、超低位直腸癌保肛手術(shù)將具有更為廣闊的應(yīng)用前景。
參考文獻(xiàn)（略）
（收稿日期：2015-12-15）
（本文編輯：張玉琳 ）
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