內(nèi)分泌科
風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹、痰瘀閉阻、肝腎虧虛、濕熱下注、陰液耗傷、水瘀互結(jié)
可由脾腎虧虛、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、痰濕凝聚、濕熱蘊(yùn)積;氣滯血瘀等所致
痛風(fēng)是由于長期嘌呤代謝紊亂所致的疾病,臨床以高尿酸血癥、急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積、慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形、腎實(shí)質(zhì)性病變和尿酸石形成為特點(diǎn)。
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)腫痛、活動不利為主要表現(xiàn),屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”的范疇,因痛風(fēng)引起腎結(jié)石者,則屬中醫(yī)學(xué)“石淋”證,而痛風(fēng)性腎病致肢體浮腫者,又當(dāng)歸屬“水腫”范疇。
臨床多見于 40 歲以上的男性,女性多在更年期后發(fā)病,近年發(fā)病有年輕化趨勢。常有家族遺傳史。
僅有波動性或持續(xù)性高尿酸血癥,從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)的時間可達(dá)數(shù)年,有些可終身不出現(xiàn)癥狀,但隨年齡增長,痛風(fēng)的患病率增加,并與高尿酸血癥的水平和持續(xù)時間有關(guān)。
常有以下特點(diǎn):
痛風(fēng)石是痛風(fēng)的特征性臨床表現(xiàn),典型部位在耳廓,也常見于反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)周圍,以及鷹嘴、跟腱、髕骨滑囊等處。外觀為隆起的大小不一的白色贅生物,表面菲薄,破潰后排出白色粉狀或糊狀物經(jīng)久不愈,但較少繼發(fā)感染。關(guān)節(jié)內(nèi)大量沉積的痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性改變等,臨床表現(xiàn)為持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形、關(guān)節(jié)功能障礙。
起病隱匿,臨床表現(xiàn)為尿濃縮功能下降,出現(xiàn)夜尿增多、低比重尿、低分子蛋白尿、白細(xì)胞尿、輕度血尿及管型等。晚期可致腎小球?yàn)V過功能下降,出現(xiàn)腎功能不全及高血壓、水腫、貧血等。少數(shù)患者表現(xiàn)為急性腎衰竭,出現(xiàn)少尿或無尿,尿中可見大量尿酸晶體。
部分痛風(fēng)患者腎有尿酸結(jié)石。較少者呈砂礫狀隨尿排出,可無明顯癥狀。較大者引起腎絞痛、血尿、排尿困難、腎積水、腎盂腎炎或腎周圍炎等。
本病的中醫(yī)病因病機(jī)主要是以正虛為本,包括先天稟賦不足,肝脾腎虧虛,氣血虧虛,營衛(wèi)失和;后天飲食勞倦(過食肥甘厚味,辛辣之品,酗酒等),情志不暢,外感風(fēng)寒(熱)濕之邪氣,濕、火、痰、瘀痹阻為標(biāo)。
脾腎虧虛是本病的主要病機(jī)。病人因稟賦不足、后天失養(yǎng),或年老體弱,而致脾腎虧虛。脾失健運(yùn),濕濁阻滯四肢關(guān)節(jié)和經(jīng)絡(luò)而產(chǎn)生腫滿疼痛;另外,腎失氣化、主水失司,就會使水濕積聚,濁毒內(nèi)蘊(yùn),瘀滯肢節(jié)、皮肉而導(dǎo)致四肢關(guān)節(jié)腫脹疼痛,發(fā)為本病。
本病急性發(fā)作期可見關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動受限,其病機(jī)是濕熱邪毒郁于關(guān)節(jié),氣血運(yùn)行受阻而致關(guān)節(jié)發(fā)病。夜半居多,說明其病在血,除濕熱之外,當(dāng)有瘀血;關(guān)節(jié)疼痛日久,常致關(guān)節(jié)漫腫畸形,此乃痰瘀膠固而致。日久皮膚可有痛風(fēng)結(jié)節(jié)或潰流脂濁,乃痰濕凝聚于肌膚而生。
飲食、情志、寒濕是痛風(fēng)的促進(jìn)因素。飲食不節(jié),素日嗜食膏粱厚味或嗜酒傷脾,脾失健運(yùn),致使?jié)駸醿?nèi)生,濕熱蘊(yùn)積于中焦,脾胃功能失調(diào),聚濕生痰,日久成瘀。濕熱聚于肌肉關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)紅腫熱痛,痰瘀流注,形成結(jié)節(jié)痰核,流注于關(guān)節(jié)、肌膚、下焦則發(fā)為痛風(fēng);情志不遂,憂思?xì)饨Y(jié),氣滯血瘀,或郁怒傷肝,肝氣橫逆犯脾,脾失健運(yùn),痰濕瘀內(nèi)聚,也發(fā)為痛風(fēng);臨床上亦常見因過度精神緊張,勞累、遇寒、飲食不節(jié)誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作;此外,寒濕之邪乘虛入侵經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié),與內(nèi)伏之痰濕瘀相合,寒為陰邪,其性凝滯,凝滯之邪善于閉阻,致氣血運(yùn)行更為不暢,“不通則痛”,故疼痛較劇。
病人脾腎不足,氣虛濕阻或肝郁氣滯、氣化不行,終致清濁代謝失常,濁毒滯于經(jīng)絡(luò)、血液之中,形成標(biāo)實(shí)本虛、以邪實(shí)為主的病理格局。邪毒的來源主要有三:一是飲食偏嗜,過食肥甘酒酪,致氣血壅滯,釀成邪毒;二是六淫客于人體所致的邪毒;三是情志過極,以致陰陽失衡,氣血逆亂,沖逆化火或寒凝、血瘀、痰阻,從而化生毒邪,釀成毒證,繼發(fā)本病。
本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證,其急性期辨為濕熱夾瘀,治當(dāng)以活血化瘀、通絡(luò)止痛為主。慢性期辨為脾腎兩虛、營血不足,治當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎、養(yǎng)血和營為要。除此之外,應(yīng)按照患者的主要臨床表現(xiàn)進(jìn)行臨證加減。
汪履秋教授認(rèn)為痛風(fēng)者尿酸濃度高于正常,不能排出體外,積于骨骱,局部腫痛,是有形之痰濕濁積。而痛風(fēng)暴發(fā)責(zé)之于風(fēng),局部脹痛責(zé)之于氣滯。痛風(fēng)的關(guān)節(jié)紅腫熱痛,有陽火與陰火之不同。陰火者,骨骱雖疼痛腫脹,局部皮膚高于正常,有熱感,但色澤多暗滯,灼痛不顯,乃寒濕之邪郁久化熱之象。陽火者,局部紅腫,膚熱色鮮紅,全身壯熱且惡寒。陽火只是痛風(fēng)病程中短暫的一個階段,陽火消退后仍復(fù)現(xiàn)陰寒凝滯的本象。其治療特點(diǎn)及用藥如下:
金實(shí)教授認(rèn)為痛風(fēng)的病因不外內(nèi)外二端。內(nèi)因?yàn)樗伢w稟賦不足,肝脾腎功能失調(diào)。若復(fù)因飲食勞倦、七情所傷等釀生濕濁,其內(nèi)外濕邪合而為患,濕濁蘊(yùn)毒,流注關(guān)節(jié)、肌肉、骨骱,氣血運(yùn)行不暢,故而形成痹痛;或與風(fēng)濕熱邪相合,痹痛更為加重。若患者未予重視,或治療后病情未得有效控制,則久病入絡(luò),氣血失暢,氣滯血瘀,痰瘀交結(jié),而見關(guān)節(jié)腫大,骨質(zhì)損傷。故教授認(rèn)為,本病急性期以濕熱瘀毒為主,緩解期以肝腎陰血虧虛為要。其具體治法如下:
痛風(fēng)是單鈉尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等部位,引發(fā)的急、慢性炎癥和組織損傷,與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān),屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。本病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類,可見于世界各地區(qū)。
本病的病因尚不明確,根據(jù)現(xiàn)有調(diào)查結(jié)果可知與生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、家族遺傳有關(guān),亦受地域、民族的影響。常見的發(fā)病誘因有受寒、勞累、飲酒、高蛋白高嘌呤飲食、外傷、手術(shù)、感染等。
本病發(fā)病機(jī)制尚不明確。
尿酸排泄障礙是引起高尿酸血癥的重要因素,包括腎小球?yàn)V過減少、腎小管重吸收增多、腎小管分泌減少以及尿酸鹽結(jié)晶沉積。80%-90%的高尿酸血癥具有尿酸排泄障礙,且以腎小管分泌減少最為重要。
主要由酶的缺陷所致,包括磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增高、磷酸核糖焦磷酸?;D(zhuǎn)移酶的濃度活性增高、次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶部分缺乏、黃嘌呤氧化酶活性增加等。
臨床上 5%-15% 高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng),表現(xiàn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)腎和痛風(fēng)石等。痛風(fēng)患者常有陽性家族史,屬多基因遺傳缺陷。
急性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽結(jié)晶沉積引起的炎癥反應(yīng),因尿酸鹽結(jié)晶可趨化白細(xì)胞,故在關(guān)節(jié)滑囊內(nèi)尿酸鹽沉積處可見白細(xì)胞顯著增加并吞噬尿酸鹽,然后釋放白三烯和糖蛋白等化學(xué)趨化因子;單核細(xì)胞受尿酸鹽刺激后可釋放白介素。長期尿酸鹽結(jié)晶沉積招致單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞和巨大細(xì)胞浸潤,形成異物結(jié)節(jié)即痛風(fēng)石。痛風(fēng)性腎病是痛風(fēng)特征性的病理變化之一,表現(xiàn)為腎髓質(zhì)和錐體內(nèi)有小的白色針狀物沉積,周圍有白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤。
患者的教育、適當(dāng)調(diào)整生活方式和飲食習(xí)慣是痛風(fēng)長期治療的基礎(chǔ)。
吲哚美辛、雙氯芬酸、依托考昔等非甾類抗炎藥。常見胃腸道潰瘍及出血、心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)等不良反應(yīng)?;顒有韵詽兘?,伴腎功能不全者慎用。
秋水仙堿是治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物,現(xiàn)因其藥物毒性已較少使用。一般首次劑量 1 mg,此后每 1-2 小時 0.5 mg,24 小時總量不超過 6 mg。本藥物有較多不良反應(yīng),主要是嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等,也可引起骨髓抑制、肝細(xì)胞損害、過敏、神經(jīng)毒性等,腎功能不全者減量使用。
糖皮質(zhì)激素治療急性痛風(fēng)有明顯的療效,通常用于不能耐受NSAIDs或秋水仙堿或腎功能不全者??蓱?yīng)用中小量的糖皮質(zhì)激素,口服、肌注、靜脈均可。如口服潑尼松 20-30 mg/d。本類藥物停藥后癥狀易“反跳”。
以上三類藥物均應(yīng)及早、足量使用,見效后逐漸減停。急性發(fā)作期不進(jìn)行降尿酸治療,但已服用降尿酸藥物者不需停用,以免引起血尿酸波動,導(dǎo)致發(fā)作時間延長或再次發(fā)作。
目的是維持血尿酸正常水平。治療目標(biāo)是使血尿酸<6mg/dl,以減少或清除體內(nèi)沉積的單鈉尿酸鹽晶體。使用降尿酸藥物的指征是:急性痛風(fēng)復(fù)發(fā)、多關(guān)節(jié)受累、出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎、受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)影像學(xué)改變以及并發(fā)尿酸性腎石病等。目前臨床應(yīng)用的降尿酸藥物主要有抑制尿酸生成藥和促進(jìn)尿酸排泄藥兩類,均應(yīng)在急性發(fā)作緩解 2 周后小劑量開始,逐漸加量,根據(jù)血尿酸的目標(biāo)水平調(diào)整至最小有效劑量并長期甚至終身維持。僅在單一藥物療效不好、血尿酸明顯升高、痛風(fēng)石大量形成時可合用兩類降尿酸藥物。
在開始使用降尿酸藥物時,可服用非甾體類抗炎藥 2~4 周,以預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)。
痛風(fēng)常伴發(fā)高血壓、高脂血癥、肥胖癥、II型糖尿病等,這些疾病可增加痛風(fēng)發(fā)生的危險。在治療這些疾病的藥物中有些兼具弱的降血尿酸作用,值得選用,但不主張單獨(dú)用于痛風(fēng)的治療。如降脂藥非諾貝特、阿托伐他汀等以及降壓藥氯沙坦及氨氯地平等。
必要時可選擇剔除痛風(fēng)石,對殘毀關(guān)節(jié)進(jìn)行矯形等手術(shù)治療。
平素應(yīng)適當(dāng)調(diào)整生活方式,規(guī)律作息,保持理想體重,適當(dāng)鍛煉,避免劇烈運(yùn)動和過度勞累。
保持心情舒暢,消除緊張情緒。
避免高嘌呤飲食,每日飲水量應(yīng)在 2000 ml以上。
定期檢查血尿酸、血糖、肝腎功能等,以早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,及早治療。
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