宋貴杰教授是全國(guó)名老中醫(yī)，從事中醫(yī)骨傷臨床、教學(xué)、科研工作數(shù)十年，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。宋教授結(jié)合中醫(yī)理論與現(xiàn)代研究成果，以中藥內(nèi)治為主治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎形成了一套系統(tǒng)的診療方案。 1 審證求因，痰濕是本病之主因
痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致血清尿酸含量增高，伴結(jié)締組織內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶沉著的疾病。屬中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“痛風(fēng)歷節(jié)”范疇。宋教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，提出痰濕是本病發(fā)生的主因，濕雖為陰邪，若恣食膏粱厚味(高脂、高蛋白、高嘌呤食物)或飲酒、受濕冷、過(guò)度疲勞、手術(shù)等，皆可使?jié)駨臒峄瑵駸醿?nèi)生，濕熱濁毒，閉阻經(jīng)絡(luò)；或感受風(fēng)寒，侵襲經(jīng)絡(luò)，寒邪久郁化熱，濕熱凝煉生痰，流竄、阻滯氣血，痹阻經(jīng)絡(luò)所致，故見(jiàn)局部紅腫發(fā)熱，疼痛劇烈。若風(fēng)邪偏盛，因風(fēng)性善行而數(shù)變，故見(jiàn)痛無(wú)定處，歷節(jié)游走；久病傷腎，肢節(jié)失養(yǎng)，故見(jiàn)畸形，甚則潰爛。指出今之痛風(fēng)與古代的痛風(fēng)不能完全等同，但從對(duì)病因病機(jī)的論述上有值得借鑒之處。“濕熱濁毒，蘊(yùn)滯血中，不得泄利，是痛風(fēng)發(fā)生的主要原因”。這些與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)痛風(fēng)發(fā)病的主要原因是尿酸排泄障礙，即由于腎小球分泌尿酸障礙和對(duì)尿酸的重吸收增加是導(dǎo)致高尿酸血癥的直接原因的認(rèn)識(shí)相吻合。
2 分期辨治，重在清熱利濕
痛風(fēng)的表現(xiàn)雖繁雜多樣，但其病因病理是相對(duì)穩(wěn)定的。因此，提出了清熱利濕、化瘀通絡(luò)、調(diào)補(bǔ)脾腎的治療法則。根據(jù)輕重緩急，確立了急、慢性不同的治療方法。
2.1 急性期治療急性關(guān)節(jié)炎常在夜間突然發(fā)作，可由外傷、手術(shù)、飲酒過(guò)度和感染等誘發(fā)。初期單關(guān)節(jié)受累，以足的第1跖趾關(guān)節(jié)為好發(fā)部位，其次為手足小關(guān)節(jié)及踝、足跟、膝、腕、肘關(guān)節(jié)等，關(guān)節(jié)紅腫、發(fā)熱，有明顯壓痛，活動(dòng)受限，并伴有發(fā)熱、頭痛、脈速等。往往來(lái)勢(shì)迅猛，疼痛在1天內(nèi)達(dá)到高峰。凡此者皆由濕從熱化，以致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痹阻經(jīng)絡(luò)而為患。辨證當(dāng)屬中醫(yī)“熱痹”之證，治療宜清熱利濕、通絡(luò)止痛。內(nèi)服自擬清熱定痛湯，藥用生石膏30g、知母30g、土茯苓20g、薏苡仁25g、豬苓15g、萆?Z15g、威靈仙l0g、黃柏l0g、連翹12g、丹皮l0g、山慈姑12g、澤瀉l0g、生地12g、赤芍12g。
【典型病例】劉某，男，47歲。2002年4月13日就診。左第1跖趾關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛2天。2天前飲酒后出現(xiàn)上述癥狀。查局部發(fā)紅、發(fā)熱，觸之痛劇，活動(dòng)受限。伴口干納呆，心煩，胸悶，小便黃，大便干結(jié)，舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸值746umol/L，血沉33mm/h診斷為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。辨證為濕濁流注關(guān)節(jié)，瘀阻化熱。治宜清熱利濕，通絡(luò)止痛?？诜鍩岫ㄍ礈?，每天1劑，水煎分2次服。服藥3天，疼痛明顯減輕。經(jīng)7天治療，紅、腫、熱、痛全部消失，行走自如，余癥明顯減輕。標(biāo)證之濕熱瘀阻基本緩解，治當(dāng)圖本，改用自擬補(bǔ)腎定痛湯。經(jīng)治1個(gè)月后，復(fù)查血尿酸383umol/L，血沉17mm/h。隨訪2年余未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
2.2 慢性期治療常無(wú)明顯原因，或因勞累而誘發(fā)，起病緩慢，病程日久，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，局部或紅或腫，夜間明顯。主要病變發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)，尿酸鹽沉著于關(guān)節(jié)軟骨面，日久可形成痛風(fēng)石。此系脾腎虧損，痰濕濁邪留于經(jīng)絡(luò)，注于關(guān)節(jié)，以致氣血凝滯，瘀阻絡(luò)痹而成，治宜補(bǔ)脾益腎，化瘀通絡(luò)。內(nèi)服自擬補(bǔ)腎定痛湯，藥用巴戟天12g、仙靈脾12g、生地12g、熟地12g、肉蓯蓉15g、炒杜仲12g、白術(shù)l0g、薏苡仁20g、山藥20g、桃仁l0g、紅花l0g、丹參15g、赤芍10g、川牛膝10g、雞血藤12g、海風(fēng)藤10g。
【典型病例】王某，男，37歲，2001年3月26日初診。患者自訴雙足第1跖趾關(guān)節(jié)腫痛、畸形7年余。飲酒、進(jìn)食葷腥食物則疼痛加劇，晝輕夜甚，行動(dòng)不便，近1周加重，由外地前來(lái)就診。癥見(jiàn)雙足第1跖趾關(guān)節(jié)處紅腫，畸形，觸之有熱感，疼痛，伴有腰痛，夜尿增多至3—4次。x線片示左足第1趾骨近端外側(cè)局部骨質(zhì)有蟲(chóng)蝕樣改變，邊緣不規(guī)則，骨質(zhì)密度較低，右足第1跖趾關(guān)節(jié)跖骨端骨缺損性改變，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈沉弦。血生化檢查示血尿酸值620umol/L。診斷為慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。辨證屬脾腎兩虛，痰濕凝滯，經(jīng)絡(luò)痹阻。治宜補(bǔ)益脾腎，利濕化濁，活血通絡(luò)。方用補(bǔ)腎定痛湯，水煎分2次服。服15劑后癥狀明顯緩解，仍有畸形，壓痛，腰部酸困，夜尿多，舌質(zhì)微紅，苔薄白，脈沉細(xì)。復(fù)查血尿酸440umol/L。上方研末，每次9g，每天3次沖服。6月12日復(fù)診，諸癥悉消，步履正常。
3 體會(huì)
痛風(fēng)是臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病，以高尿酸血癥、特征性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作和痛風(fēng)石形成為特點(diǎn)，嚴(yán)重者可致關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)障礙、急性梗阻性腎病、尿酸性腎結(jié)石或痛風(fēng)性腎病，而急性關(guān)節(jié)炎是原發(fā)性痛風(fēng)最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。本病的發(fā)生雖為濕濁內(nèi)蘊(yùn)，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)為患，但濕濁為標(biāo)，正虛為本，脾腎虧虛乃為發(fā)病關(guān)鍵。“肥人肢節(jié)疼，多是風(fēng)濕痰流注”。腎主骨生髓，為水臟，主藏精，司開(kāi)合，為先天之根；脾主運(yùn)化，腐熟水谷精微，為后天之本。脾腎虧虛，水液不運(yùn)，日久影響氣血運(yùn)行，使氣血痰濕結(jié)聚關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)而為患。脾腎精虛血虧，則骨失所養(yǎng)，髓空骨疏。結(jié)合中醫(yī)辨證辨病的特點(diǎn)，急性期以清熱定痛湯加減治療，每獲良效。方中生石膏、知母、黃柏、連翹、丹皮、生地、山慈姑等清熱涼血；赤芍化瘀；薏苡仁、豬苓、萆?Z、威靈仙、澤瀉、土茯苓等利濕解毒消腫。在慢性期，以脾腎虧虛尤為突出，用補(bǔ)腎定痛湯治療，方中巴戟天、仙靈脾、生熟地、肉蓯蓉、炒杜仲、白術(shù)、薏苡仁、山藥健脾益腎，扶正固本；桃仁、紅花、丹參、赤芍、川牛膝、雞血藤、海風(fēng)藤活血通絡(luò)，散結(jié)止痛。同時(shí)強(qiáng)調(diào)必須節(jié)制飲食，避免飲酒，禁食富含嘌呤和核酸的食物(如肝、腎、腦、魚(yú)子、蟹黃、豆類等)。還要避免過(guò)度勞累和精神刺激等。
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