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陳紹斐:從小柴胡湯淺談《傷寒論》六經(jīng)實(shí)質(zhì)及小柴胡湯皮科應(yīng)用舉隅

北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科

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專注中醫(yī)·始終原創(chuàng)

講者介紹

陳紹斐,醫(yī)學(xué)碩士,副主任醫(yī)師,副教授,河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科副主任,國際過敏性疾病診療中心副主任,多年從事皮膚科中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合臨床工作,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),擅長應(yīng)用中醫(yī)中藥、新藥物和新技術(shù)治療難治性皮膚病及易反復(fù)發(fā)作的皮膚病。

學(xué)術(shù)兼職:中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)委員,河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚病分會(huì)秘書,河南省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚病康復(fù)分會(huì)秘書兼常務(wù)委員,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)美容分會(huì)委員,河南省醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚與性病醫(yī)師分會(huì)委員。

專業(yè)擅長:濕疹、蕁麻疹、痤瘡、銀屑病、黃褐斑、白癜風(fēng)、脫發(fā)、過敏性紫癜,各種皮炎、皰疹、疣、癬和疑難病等。

從小柴胡湯淺談

《傷寒論》六經(jīng)實(shí)質(zhì)及

小柴胡湯皮科應(yīng)用舉隅

    我一直比較關(guān)注經(jīng)方、六經(jīng)辯證在皮科的一些應(yīng)用,《傷寒論》小柴胡湯的原方是柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草、生姜、大棗這7味藥,大家都很熟悉。我這幾年學(xué)習(xí)經(jīng)方養(yǎng)成一個(gè)習(xí)慣,就是把關(guān)于這個(gè)方的原文先全部過一遍。下面先復(fù)習(xí)一下關(guān)于整個(gè)《傷寒》、《金匱》的小柴胡湯的原條文?!靶〔窈鷾痹凇秱摗防镞?,原文還是比較多的,雖然整個(gè)少陽證的方證并不多,但是關(guān)于小柴胡湯的條文比較多。我習(xí)慣于把這些條文放在一塊,然后找共性的東西,這樣可以更深刻、更好的去理解這個(gè)方,然后再看它的應(yīng)用。

《傷寒》:

【37】太陽病,十日已去,脈浮細(xì)而嗜臥者,外已解也。設(shè)胸滿脅痛者,與小柴胡湯,脈但浮者,與麻黃湯。

【96】傷寒五六日,中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞鞕,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或欬者,小柴胡湯主之。

【97】血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相摶,結(jié)于脅下。正邪分爭,往來寒熱,休作有時(shí),嘿嘿不欲飲食,藏府相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也,小柴胡湯主之。服柴胡湯已,渴者,屬陽明,以法治之。

【99】傷寒四五日,身熱惡風(fēng),頸項(xiàng)強(qiáng),脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之。

【100】傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛,先與小建中湯,不差者,小柴胡湯主之。

【101】傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。凡柴胡湯病證而下之,若柴胡證不罷者,復(fù)與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。

【103】太陽病,過經(jīng)十余日,反二三下之,后四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡;嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯,下之則愈。

【104】傷寒十三日,不解,胸脅滿而嘔,日晡所發(fā)潮熱,已而微利,此本柴胡證,下之以不得利,今反利者,知醫(yī)以丸藥下之,此非其治也。潮熱者,實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外,后以柴胡加芒硝湯主之。

【144】婦人中風(fēng),七八日續(xù)得寒熱,發(fā)作有時(shí),經(jīng)水適斷者,此為熱入血室。其血必結(jié),故使如瘧狀,發(fā)作有時(shí),小柴胡湯主之。

【148】傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便鞕,脈細(xì)者,此為陽微結(jié),必有表,復(fù)有里也。脈沉,亦在里也。汗出,為陽微。假令純陰結(jié),不得復(fù)有外證,悉入在里,此為半在里半在外也。脈雖沉緊,不得為少陰病。所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也??膳c小柴胡湯。設(shè)不了了者,得屎而解。

【149】傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡湯證具。而以他藥下之,柴胡證仍在者,復(fù)與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者,此為結(jié)胸也,大陷胸湯主之;但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。

【229】陽明病,發(fā)潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿不去者,與小柴胡湯。

【230】陽明病,脅下鞕滿,不大便而嘔,舌上白胎者,可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解。

【231】陽明中風(fēng),脈弦浮大而短氣,腹都滿,脅下及心痛,久按之氣不通,鼻干,不得汗,嗜臥,一身及目悉黃,小便難,有潮熱,時(shí)時(shí)噦,耳前后腫。刺之小差,外不解。病過十日,脈續(xù)浮者,與小柴胡湯。

【266】本太陽病不解,轉(zhuǎn)入少陽者,脅下鞕滿,干嘔不能食,往來寒熱。尚未吐下,脈沉緊者,與小柴胡湯。

【379】嘔而發(fā)熱者,小柴胡湯主之。

【394】傷寒差以后,更發(fā)熱,小柴胡湯主之。脈浮者,以汗解之;脈沉實(shí)者,以下解之。

《金匱》:

【15.21】諸黃,腹痛而嘔者,宜柴胡湯。

【17.15】嘔而發(fā)熱者,小柴胡湯主之。

【21.2】產(chǎn)婦郁冒,其脈微弱,不能食,大便反堅(jiān),但頭汗出。所以然者,血虛而厥,厥而必冒。冒家欲解,必大汗出。以血虛下厥,孤陽上出,故頭汗出。所以產(chǎn)婦喜汗出者,亡陰血虛,陽氣獨(dú)盛,故當(dāng)汗出,陰陽乃復(fù)。大便堅(jiān),嘔不能食,小柴胡湯主之。

【22.1】婦人中風(fēng),七八日續(xù)來寒熱,發(fā)作有時(shí),經(jīng)水適斷,此為熱入血室,其血必結(jié),故使如瘧狀,發(fā)作有時(shí),小柴胡湯主之。

美好春日,如約而至

HELLO SPRING

    我們首先看一下第37、96、97條找共性,37里邊有“胸滿、脅痛”,96條“往來寒熱,胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔”,97條“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入”這都是《傷寒論》關(guān)于小柴胡湯非常經(jīng)典的描述。99條“脅下滿”,100條“陽脈澀,陰脈弦…先與小建中湯,不差者,小柴胡湯主之”,103條“太陽病,過經(jīng)十余日…柴胡證仍在者,先與小柴胡湯”,104條“胸脅滿而嘔”,144條“如瘧狀”,148條“心下滿…半在里,半在外也”,149條“嘔而發(fā)熱者,柴胡湯證具”,229條“胸脅滿”,230條“脅下硬滿”,231條“腹都滿,脅下及心痛”。我們?cè)倏匆幌?66條“脅下硬滿,干嘔不能食,往來寒熱”,379條“嘔而發(fā)熱者,小柴胡湯主之”。還有《金匱》里面的條文,我們?cè)僖粔K看一下,《金匱》里邊有“腹痛而嘔者宜小柴胡湯”,“嘔而發(fā)熱者,小柴胡湯主之”,“嘔而不能食,小柴胡湯主之”,“婦人中風(fēng)…往來寒熱,發(fā)作有時(shí)等等,小柴胡湯主之?!边@是整個(gè)關(guān)于《金匱》、《傷寒論》里面所有小柴胡湯的條文,通過這些條文我們可以總結(jié)出來柴胡四大證:“往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔”這個(gè)是我們都非常熟悉的柴胡四大證,也是小柴胡湯的主證。那么它的辯證要點(diǎn)主要是:半表半里的熱證,或見口苦、咽干、目眩,胸脅苦滿,納差者,這是小柴胡湯的一個(gè)主證和辨證要點(diǎn)。我們?cè)賮砗唵蔚娜タ匆幌滦〔窈鷾〔窈鷾闹饕幨遣窈?,柴胡在《本?jīng)》里面是這樣記載的:“治心腹腸胃中結(jié)氣,飲食集聚,寒熱邪氣推陳出新”,說明柴胡是一個(gè)行氣導(dǎo)滯的解熱藥,可以治療胸脅苦滿,在方中它是主要的,黃芩除熱止煩,半夏、生姜止嘔,然后還有參、棗、草補(bǔ)胃養(yǎng)津。這是主要的小柴胡湯的方解。那么對(duì)于少陽,作為一個(gè)少陽的經(jīng)典方,主要還是看第97條“血弱氣盡,腠理開”,主要是少陽,邪入少陽,導(dǎo)致胃氣不振,氣血外虛的一個(gè)少陽原因,那么人參從而可以補(bǔ)中、可以養(yǎng)津。所以徐靈胎說:“小柴胡湯之妙在人參”,主要是它補(bǔ)中的作用?!把鯕獗M,腠理開,邪氣因入”,所以小柴胡湯之妙在人參,這是小柴胡湯的這樣一個(gè)方證。

    我今天要說的重點(diǎn)是想通過小柴胡湯更好的理解六經(jīng),理解六經(jīng)的實(shí)質(zhì)。我是河南省的第一屆青苗人才,跟師王旭教授,王老師是全國第二批名老中醫(yī)傳承人指導(dǎo)老師,然后我跟隨他的過程中學(xué)習(xí)一些中醫(yī)外科的東西,后來他又給我一些他家傳的東西。王合三先生是他的爺爺,然后在他那里學(xué)到了一些關(guān)于很多《傷寒論》的一些東西,感覺有一些撥開云霧的感覺,非常好。(注:王合三,1881-1955年,《中國百年百名中醫(yī)臨床家》,中州名醫(yī),尤擅長內(nèi)、兒、婦科及《傷寒論》研究。)后來讀王合三先生的書,里面有很多真知灼見,比如說他提到:“后人讀《傷寒論》,往往用內(nèi)經(jīng)上的六經(jīng)來解釋《傷寒論》,將實(shí)事求是所積累下的寶貴經(jīng)驗(yàn)變成形而上學(xué)的玄學(xué),這個(gè)是非??尚Φ摹!边€有他談到:“少陽和厥陰,少陽篇的寒熱往來與厥陰篇的熱幾日厥幾日,癥狀皆一系列,不過強(qiáng)人得病為陽,弱人得病為陰罷了。”還有“六經(jīng)立法,萬病之隱括也”,這些真知灼見,我讀完以后就有一種非常豁然開朗的感覺。再后來就接觸到了胡希恕老先生的思想,學(xué)習(xí)了八綱六經(jīng)方證的思路,基本上感覺摸著了六經(jīng)辨證的一個(gè)門了,感覺就非常好,這段時(shí)間主要看馮世倫先生最新出版的《經(jīng)方醫(yī)學(xué)講義》這本書,基本上把他以前的很多思想都很好的概括,也很系統(tǒng)。

美好春日,如約而至

HELLO SPRING

    【148】傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便鞕,脈細(xì)者,此為陽微結(jié),必有表,復(fù)有里也。脈沉,亦在里也。汗出,為陽微。假令純陰結(jié),不得復(fù)有外證,悉入在里,此為半在里半在外也。脈雖沉緊,不得為少陰病。所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也??膳c小柴胡湯。設(shè)不了了者,得屎而解。主要是首次提出了“半在里半在外”的概念,我們可以講“半在里半在外”這個(gè)概念的提出是《傷寒論》發(fā)展《湯液經(jīng)》最大的貢獻(xiàn),同時(shí)也是理解六經(jīng)的關(guān)鍵,專門提出了“半在里半在外”的概念,這在以前都沒有,在東漢以前認(rèn)識(shí)病,要么里要么外,那么能提出“半在里半在外”是一個(gè)非常大的貢獻(xiàn)。就是說在表證和里證之間,還有一個(gè)半表半里證,這是一個(gè)非常重要的發(fā)現(xiàn),也是張仲景非常大的一個(gè)貢獻(xiàn)。通過這樣一個(gè)半表半里證,一個(gè)新的病位,表、里、半表半里三個(gè)不同的部位,然后再加上陰和陽,那么就有表陰表陽、里陰里陽、半表半里陰和半表半里的陽證,剛好就對(duì)應(yīng)了六經(jīng)。

    首先表、里、半表半里,它是病情反應(yīng)的病位。首先表是指體表,是由皮、肉、筋、骨組成的一個(gè)外表;里就是人體的里邊,主要是消化道,食道、胃、大小腸等等;半表半里是指表之內(nèi)里之外,胸腹兩大腔間,主要臟器所在地,我們稱之為半表半里,其實(shí)也是癥狀最多的、病變最復(fù)雜的一個(gè)部位。通過以上分析,我們可以得出六經(jīng)的實(shí)質(zhì),表陽證就是太陽病,半表半里的陽證就是少陽病,里陽證是陽明病,表陰證是少陰病,半表半里的陰證是厥陰病,里陰證就是太陰病。那么這樣一來:三個(gè)病位兩個(gè)病性,剛好六經(jīng)。這就是六經(jīng)的實(shí)質(zhì)。通過這種的理解,我們就能更好的去理解《傷寒論》。我們剛才講到,“無非強(qiáng)人得病為陽,弱人得病為陰。”

    那么對(duì)于六經(jīng)半表半里和里證的治法,我們首先看一下表證,表證主要是汗法,汗而發(fā)之。主要陽證是太陽病,陰證是少陰病,表陽證的主要代表方是麻桂,表陰證就是少陰病,主要代表方是麻黃附子甘草湯,桂枝加附子湯,半表半里主要是和法,半表半里的陽證是少陽病,主要治法是小柴胡湯為代表方,半表半里的陰證是厥陰病,主要代表方是柴桂姜和烏梅丸,都是和法的。半表半里位于中間,一般合病會(huì)比較多。里證主要用下法,主要是里陽和里陰,里陽證陽明病,主要有兩個(gè)代表方,白虎湯和承氣湯,里陰證太陰病,主要代表方四逆湯、理中湯、大黃附子湯等等都可以。

    我們分析了六經(jīng)的實(shí)質(zhì),六經(jīng)的治法,還有代表方。我個(gè)人是比較喜歡這種符合邏輯的、簡單的、容易理解的中醫(yī)思維,所以我個(gè)人目前基本上是按照這樣的一個(gè)思路去進(jìn)行六經(jīng)辨證的。所以我們理解了小柴胡湯,理解了半表半里,理解了小柴胡湯作為半表半里陽證的代表方,我們就能更很好的理解六經(jīng)的實(shí)質(zhì),理解六經(jīng)的實(shí)質(zhì)我們才能更好的理解《傷寒論》,同時(shí)我們掌握了六經(jīng)實(shí)質(zhì)以及六經(jīng)辨證體系以后,我們就很容易、也可以把這種時(shí)方、驗(yàn)方納入到辯證中來,我們也可以去理解,去解釋時(shí)方驗(yàn)方的有效性以及他們的局限性。

    同時(shí)我們要擴(kuò)展《傷寒論》方的應(yīng)用,比如說皮膚病,不管是痤瘡、濕疹、銀屑病、帶狀皰疹,在《傷寒論》里基本上也沒說哪個(gè)方能夠治療皮膚病,但是只要適合,每一個(gè)《傷寒論》的方子都可以用來治療不同的皮膚病,就看辨證屬于哪一個(gè)經(jīng)、哪一個(gè)方證,“隨證治之”。所以把理解六經(jīng)實(shí)質(zhì)之后的六經(jīng)辯證納入到思維體系中、辯證體系中,是非常好的。其實(shí)就是說不管哪種辯證方法,無非都是病性加病位,那么病性加病位在六經(jīng)辨證體系中,就顯到比較簡單,我們把病位分為三個(gè),把病性分成兩個(gè),這樣三種病位加上陰陽兩端的病性,剛好對(duì)應(yīng)六經(jīng),也就對(duì)應(yīng)了六經(jīng)辯證、六經(jīng)治法,這樣就把這個(gè)體系給串起來以后,我們很好的去應(yīng)用,也可以很好的去解釋臨床上的驗(yàn)方時(shí)方,包括一些效果很好的時(shí)候,我們用六經(jīng)思路去看一下為什么,去想一下,我覺得這是非常有意義的。

美好春日,如約而至

HELLO SPRING

SPRING

ENJOY THE SPRING

    下面我發(fā)幾個(gè)臨床的一些應(yīng)用舉例,給大家分享一下,探討一下,供大家批評(píng)指正。

    病例1,女性30歲,銀屑病兩年,期間愈1年半。因感冒扁桃體發(fā)炎后,全身復(fù)發(fā)點(diǎn)滴狀銀屑病,伴微癢。刻下癥:全身泛發(fā)點(diǎn)滴狀銀屑病,咽干咽痛,口苦口渴,無惡寒發(fā)熱,無腹痛便秘,二便調(diào)。舌紅,苔薄黃,脈弦。這個(gè)病人本來我們常規(guī)是要給她用白疕1號(hào)(《趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》),就是清熱涼血活血的方法,但是她有一個(gè)非常典型的小柴胡湯證的一個(gè)表現(xiàn),所以我就臨床上大膽的給她應(yīng)用小柴胡湯,合上一個(gè)桔梗甘草湯,然后加上石膏、生地、玄參,應(yīng)用一周以后,咽痛消失,沒有新發(fā)皮疹,皮疹大部分消退,退的是相對(duì)比較快的。然后用小柴胡湯善后,大概前前后后不到一個(gè)月皮疹就完全消退了。有時(shí)候我們覺得經(jīng)方很神奇,就神奇在這里。

    病例2,一個(gè)濕疹的病人,男性,58歲,病史兩年,加重一個(gè)月。用了很多家醫(yī)院很多藥,從口服的靜滴的,效果都不是很好,中藥用了很多,消風(fēng)散、龍膽瀉肝湯等等,還有很多清熱解毒的藥、還有方劑,效果都比較差,還是反反復(fù)復(fù)的??滔掳Y,全身泛發(fā)紅斑、丘疹瘙癢劇烈,局部有糜爛滲出,口苦咽干,舌紅苔黃,就是一個(gè)急性濕疹的表現(xiàn),沒有惡寒發(fā)熱,無腹痛下利,二便調(diào)。我直接就給他直接上了小柴胡湯,加上大劑量的一個(gè)石膏和滑石粉,效果非常明顯,兩三天局部的糜爛滲出就沒有了,瘙癢是當(dāng)天就很好,然后兩周左右基本上就痊愈了。沒有用激素,也沒有外用激素,這個(gè)效果非常好。這個(gè)濕疹其實(shí)從辯證上來講,應(yīng)該屬于少陽陽明合病,所以用上小柴胡湯,然后加上一個(gè)石膏、滑石粉。

    還有我想說的一個(gè)方是柴胡桂枝湯方,柴胡桂枝湯方我在臨床上也是比較常用的,尤其是一些慢性蕁麻疹的病人,我們辯證有太陽少陽合病的時(shí)候,柴胡桂枝湯效果非常理想的。而且我臨床上發(fā)現(xiàn)這個(gè)方證,就是柴胡桂枝湯方證還比較常見,有時(shí)候辯證出來有表證,我們可以有和麻黃湯、桂枝湯合方的一個(gè)機(jī)會(huì),有時(shí)候合并葛根湯也比較多。還有關(guān)于石膏的應(yīng)用,臨床上發(fā)現(xiàn),只要發(fā)現(xiàn)一個(gè)舌頭紅的,口干舌燥的,一般加上石膏都沒有問題。

    我總結(jié)一下,今天主要是通過小柴胡湯,然后引出半表半里,然后再引出對(duì)于六經(jīng)實(shí)質(zhì)的理解。還有小柴胡湯的一些我的個(gè)人應(yīng)用。那么小柴胡湯作為一個(gè)半表半里的代表方,在臨床上是非常常見的。當(dāng)然少陽也不僅限于小柴胡湯,還有很多其他的一些方。今天我要談的重點(diǎn)主要是“不以內(nèi)經(jīng)來解釋傷寒”,同時(shí)“半表半里”的提出,更好的理解六經(jīng)的實(shí)質(zhì)。同時(shí)“方證對(duì)應(yīng)”的這樣一個(gè)簡單高效的辯證思路,我個(gè)人是比較提倡應(yīng)用的,至少比一些“一個(gè)病然后弄幾個(gè)證型”這樣的一個(gè)思路,我覺得要簡單高效很多。半表半里證的一個(gè)確定,除了柴胡四大證,我們還可以用這種排除法,比如排除了表證,排除了里證,然后出現(xiàn)這種小柴胡湯證均可以應(yīng)用,當(dāng)然小柴胡湯也不限于用于皮膚病,理解了六經(jīng)的實(shí)質(zhì)和應(yīng)用六經(jīng)辯證的一個(gè)思路,對(duì)于常規(guī)思路治療效果不好的病例通常能有奇效。

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