一、評(píng)估
1、核對患者姓名、性別、年齡
2、評(píng)估患者有無心包穿刺適應(yīng)證
3、核對 X線胸片和心臟 B超
4、核對凝血功能和血常規(guī)檢查
5、簽署手術(shù)同意書, 向患者說明心包穿刺的目的、注意事項(xiàng)
二、準(zhǔn)備
1、檢查準(zhǔn)備的物品( 一次性中心靜脈導(dǎo)管包等)
2、患者取半臥位,測呼吸、血壓和心率,進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),建立靜脈通路,必要時(shí)予以術(shù)前鎮(zhèn)靜
三、定位
1、劍突下與左肋緣相交的夾角處 (若后心包大量積液,劍突無肝遮擋可選)左側(cè)第5前間, 叩診心濁音內(nèi)側(cè)1 - 2 cm處 (若心尖區(qū)心包積液較多可選)心臟超聲定位處 (B超定位可穿刺液段最大處 )
2、穿刺點(diǎn)標(biāo)記
四、消毒鋪巾
1、冼手,載帽子、口罩
2、術(shù)者打開中心靜脈導(dǎo)管包,戴無菌手套
3、以穿刺點(diǎn)為中心15-20 cm范圍消毒3遍
4、注意勿留空隙,消毒刷不要返回已消毒區(qū)域
5、按無菌要求鋪好無菌巾
6、核對包內(nèi)器械
7、檢查穿刺針是否通暢
五、麻醉
1、核對麻醉藥( 2%利多卡因)并抽吸 3 m1
2、逐層浸潤麻醉
1?? 皮丘
2?? 帶負(fù)壓進(jìn)針
3?? 回抽
六、穿刺過程
1、持穿刺針按選定部位及所需的方向緩慢推進(jìn)帶負(fù)壓進(jìn)針
2、穿刺角度:
1?? 若自左側(cè)第5肋間或第6肋間心濁音界內(nèi)2 cm左右進(jìn)針,使針自下而上, 向脊柱方向緩慢刺入
2?? 若自劍突下進(jìn)針, 針體與腹壁成3o-4o°, 向上、 向后并稍向左刺入心包腔后下部
3、穿刺時(shí)術(shù)者需用左手示指和拇指指端牢固穩(wěn)定穿刺針, 左手掌指關(guān)節(jié)緊靠患者胸壁
4、右手保證負(fù)壓緩慢進(jìn)針, 保證穿刺方向及深度
5、穿刺針不得大幅移動(dòng)
6、抽吸直到見針筒內(nèi)有液體流出
7、若抽出血性液體, 需放在器皿中靜置或緩緩揺動(dòng)片刻, 看有無凝固, 判斷是否為鮮血；若抽出液體不凝,從側(cè)孔置入引導(dǎo)鋼絲入心包內(nèi)約15 cm
8、退出穿刺針, 保留引導(dǎo)鋼絲在心包內(nèi)
9、將擴(kuò)張管套入引導(dǎo)鋼絲擴(kuò)張皮膚后退出擴(kuò)張管
10、將中心靜脈導(dǎo)管套人引導(dǎo)鋼絲后置人心包內(nèi), 邊送入導(dǎo)管邊退出引導(dǎo)鋼絲, 導(dǎo)管置人深度12-15 cm
11、導(dǎo)管接三通閥,接引流袋,證實(shí)引流通暢后暫時(shí)關(guān)閉三通閥
12、穿刺針進(jìn)入心包腔時(shí)應(yīng)注意看心電監(jiān)護(hù)有無出現(xiàn)室性早搏
13、若抽出血性液體, 需放在器皿中靜置或緩緩揺動(dòng)片刻, 看有無凝固, 判斷是否為鮮血
14、如抽出鮮血, 立即停止抽吸, 并嚴(yán)密觀察有無心臟壓塞出現(xiàn)
15、抽液量:首次不超過200 m1, 以后每次不超過500 m1,抽液速度要慢
16、抽液時(shí)詢問并觀察患者反應(yīng)
七、標(biāo)本收集
1、病原體檢查
2、常規(guī)、生化
3、其他: TB-Ab、 CEA、細(xì)胞學(xué)等(只要有一種即可)
4、順序:第一管送病原體檢查,其余不定
5、標(biāo)本管標(biāo)記
八、術(shù)后處理
1、絡(luò)合碘消毒穿刺部位
2、將中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)心包處用縫線固定并用無菌貼密閉、正確固定裸露在外導(dǎo)管 (膠布長短合適,粘貼牢靠)
3、交代術(shù)后注意事項(xiàng)
4、術(shù)后呼吸、測血壓、脈搏并觀察患者反應(yīng)
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