什么情況下選擇中心靜脈穿刺，穿刺部位方法如何……
作者 | 麻醉小醫(yī)
來源 | 醫(yī)學(xué)界麻醉頻道
一、什么情況下選擇中心靜脈穿刺？
1、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)機(jī)能衰竭等危重病人。
2、需長期輸液或靜脈抗生素治療。
3、全胃腸外營養(yǎng)治療。
4、需接受大量、快速、輸血、補(bǔ)液的病人，利用中心靜脈壓的測定可隨時調(diào)節(jié)輸入量和速度。
5、心血管代償功能不全的病人，進(jìn)行危險性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會引起血流動力學(xué)顯著的變化，如嗜鉻細(xì)胞瘤、大動脈瘤和心內(nèi)直視手術(shù)等。
6、研究麻醉藥或治療用藥對循環(huán)系統(tǒng)的作用時收集有關(guān)資料。
7、經(jīng)導(dǎo)管安置心臟臨時起博器。
二、中心靜脈穿刺部位怎么選擇？
理想的中心靜脈穿刺部位血管通路應(yīng)具有以下特點：
導(dǎo)管置入相關(guān)的并發(fā)癥較少；
血管管腔較大，血流速較快；
無菌的保持能力強(qiáng)；
患者的舒適度好，導(dǎo)管使用壽命長；
技術(shù)簡單，相對安全經(jīng)濟(jì)等。
針對以上特點，中心靜脈穿刺最常選用的穿刺部位是頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，當(dāng)然頸部的頸外靜脈、上肢的頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈、肱靜脈以及腋靜脈等匯入上腔靜脈而回到右心房的靜脈都可以作為中心靜脈穿刺的備選靜脈；同樣股靜脈、大隱靜脈等匯入下腔靜脈而入右心房的靜脈也可作為中心靜脈穿刺的備選靜脈。
三、中心靜脈穿刺方法及步驟是什么？
中心靜脈穿刺過程中所選穿刺部位及穿刺部位入路不同，其穿刺方法是大相徑庭的，但是主要是中心靜脈穿刺，其穿刺步驟還是雷同的，現(xiàn)以臨床中最常選用的中心靜脈穿刺部位——頸內(nèi)靜脈的中路穿刺為例加以說明。
1、病人取頭低15°～12°，若病人存在肺動脈高壓或充血性心力衰竭則可保持水平臥位穿刺。
2、肩背部略墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使頸伸展。經(jīng)鎖骨上穿刺鎖骨下靜脈還要使肩胛下移，挺露鎖骨上窩。
3、戴消毒手套，消毒皮膚、鋪巾。
4、觸摸胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭以及與鎖骨所形成的三角，確認(rèn)三角形的頂部作為皮膚定點。清醒病人遇有胸鎖乳突肌按摸不清，可囑病人抬頭并深吸氣，?？娠@露胸鎖乳突肌的輪廓。
5、用細(xì)針連接盛有局麻藥液的注射器，在皮膚定點處作皮丘，并作皮下浸潤麻醉。然后針干與中線平行。與皮膚呈30°～45°角指向尾端進(jìn)針。在進(jìn)針過程中保持注射器內(nèi)輕度持續(xù)負(fù)壓，使能及時判斷針尖是否已進(jìn)入靜脈。一經(jīng)成功，認(rèn)準(zhǔn)方向、角度和進(jìn)針深度后拔出試探針。
6、按試穿針的角度、方向及深度用18G穿刺針進(jìn)行穿刺，邊進(jìn)針邊回抽血，抽到靜脈血表示針尖位于頸內(nèi)靜脈。如穿入較深，針尖已穿破頸內(nèi)靜脈，則可慢慢退出，邊退針邊回血，抽到靜脈血后，減少穿刺針與額面的角度，當(dāng)血液回抽和注入十分通暢時，注意固定好穿刺針位置，不可移動，否則極易滑出頸內(nèi)靜脈。
7、用套管針者可將外套管插入頸內(nèi)靜脈。用鋼絲導(dǎo)引者可從18G穿刺針內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲，插入時不能遇到阻力，有阻力時應(yīng)調(diào)整穿刺針位置，包括角度、斜面方向和深淺等，或再接上注射器回抽血液直至通暢為止，然后再插入導(dǎo)引鋼絲后退出穿刺針，壓迫穿刺點，同時擦凈鋼絲上的血跡。需用靜脈擴(kuò)張器的導(dǎo)管，可插入靜脈擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下或靜脈。
8、將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，導(dǎo)管尖端接近穿刺點，導(dǎo)引鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾端，用手拿住，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起部分插入，待導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后，邊退鋼絲，邊插導(dǎo)管，一般成人從穿刺點到上腔靜脈右心房開口處約12cm左右，退出鋼絲，回抽血液通暢，用肝素生理鹽水沖洗1次，即可接上CVP測壓或輸液，最后用導(dǎo)管固定夾固定好，覆蓋可透氣藥膠膜。
四、中心靜脈穿刺有哪些并發(fā)癥？
1、穿刺點局部出血、血腫
凝血功能障礙患者易發(fā)生此類并發(fā)癥，為避免此類不良反應(yīng)沒例穿刺都應(yīng)注意動作輕巧，切忌反復(fù)穿刺，術(shù)后嚴(yán)密觀察，若不幸發(fā)生可采用壓迫止血。
2、誤穿動脈
頸內(nèi)靜脈和動脈解剖位置相鄰，在中心靜脈穿刺過程中誤穿動脈機(jī)會較大，會造成嚴(yán)重不良反應(yīng)，如發(fā)生內(nèi)出血，血液流向縱隔形成縱隔血腫且外部加壓止血無效，此時應(yīng)及時確診進(jìn)行手術(shù)治療。所以穿刺過程中如無把握為靜脈, 應(yīng)反復(fù)測試, 絕對應(yīng)避免擴(kuò)管操作。
3、氣胸、血?dú)庑?
氣胸、血?dú)庑厥穷i內(nèi)靜脈穿刺置管中常見又極有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的并發(fā)癥。如注射器回抽見氣體，應(yīng)與注射器與穿刺針連接漏氣、創(chuàng)傷患者原來即存在血、氣胸或誤穿氣管等相鑒別。如果因患者突然體位變動導(dǎo)致誤穿胸膜，此時應(yīng)視情況予鎮(zhèn)靜處理后再行穿刺或改用股靜脈等其他路徑為妥。
4、心律失常
心律失常及心絞痛通常是因為鋼絲及導(dǎo)管對心臟內(nèi)壁的不良刺激引起，所以在穿刺過程中應(yīng)避免鋼絲和導(dǎo)管置入過深。進(jìn)針插管深度應(yīng)考慮到個體的身長及體型：經(jīng)右頸內(nèi)靜脈中心靜脈導(dǎo)管的正確位置可按身高進(jìn)行預(yù)測：
（1）身高小于100cm置管深度(cm)=身高(cm)/10 -1；
（2）身高大于100cm置管深度(cm)=身高(cm)/10-2。
當(dāng)然有條件時，應(yīng)在ECG 監(jiān)測下進(jìn)行穿刺。
5、感染
據(jù)報道中心靜脈導(dǎo)管易造成醫(yī)源性感染，甚至引起導(dǎo)管性敗血癥，處理不當(dāng)有2% ～ 3 %的死亡率。
為避免此類并發(fā)癥，穿刺時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)原則，盡量提高一次穿刺成功率、防止發(fā)生局部穿刺處感染、置管期間穿刺傷口應(yīng)每日換藥，用2%碘酊和75 %乙醇消毒導(dǎo)管入口及周圍皮膚，再用無菌貼膜固定。一旦發(fā)生局部感染，應(yīng)避免僥幸心理，立刻拔管或換管。
五、哪些情況下不主張中心靜脈穿刺？
1、有嚴(yán)重的出/ 凝血功能障礙者
2、穿刺部位存在感染者
3、上/ 下腔靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈等通路不暢或損傷者
4、重度肺氣腫、呼吸急促者
5、躁動或拒絕接受者
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