據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測，在21世紀(jì)，不孕不育將成為僅次于腫瘤和心腦血管病的第三大疾病。目前，我國不孕不育癥發(fā)病率逐年上升，約占總?cè)丝诘?-15%。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計，在所有不孕不育癥中，女方因素占 35-45%，由男方因素引起者占 25-33%，男女雙方因素占 20-22%，原因不明的占8-15%。
男女不孕不育的主要原因可歸納為5類：女性不孕的主要病因有：一是排卵功能障，二是輸卵管因素，三是生殖器官發(fā)育異常，四是生殖道感染，五是免疫因素；男性不育的主要病因有：一是性功能障，二是精液質(zhì)量異常，三是精索靜脈曲張，四是免疫學(xué)因素，五是生殖道感染如睪丸炎、精囊炎、前列腺炎等。
第一節(jié)、輸卵管不通的介入治療
一、概述
在眾多引起女性不孕的因素中，輸卵管梗阻是女性不孕癥最常見病因之一，文獻報道其發(fā)病率占女性不孕患者的30%-50%。輸卵管近端梗阻，約占輸卵管性不孕癥的15％-25％，其原因大多數(shù)是非特異性炎癥所致，如生殖系統(tǒng)炎癥、結(jié)核、人流術(shù)后感染等。
二、診斷
輸卵管性不通的診斷比較容易，通常選用子宮碘油造影，但由于輸卵管痙攣、膜性粘連、黏液栓阻塞、操作等原因，常規(guī)子宮輸卵管碘油造影有高達30%的假陽性。
三、治療
輸卵管因素是不孕癥常見的治療難題，目前用于治療輸卵管阻塞的臨床方法繁多，其診斷準(zhǔn)確性和療效各有不同。由于輸卵管的特殊解剖部位及形態(tài)，藥物治療很難取得滿意效果；腹腔鏡檢、剖腹探查術(shù)技術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大，應(yīng)用有限；通液試驗和抗炎治療效果不滿意。
輸卵管再通術(shù)是將傳統(tǒng)的子宮輸卵管造影術(shù)與現(xiàn)代的介入放射技術(shù)相結(jié)合的一種新興技術(shù)，借助導(dǎo)絲的機械運動對輸卵管管腔內(nèi)的粘連進行松解、分離，并可經(jīng)微導(dǎo)管注藥治療。輸卵管再通術(shù)為梗阻患者開辟了一條新的治療途徑，是一種療效好、簡便、安全而經(jīng)濟的方法。
介入性再通術(shù)具有可視性，避免了以往傳統(tǒng)輸卵管通液術(shù)只靠醫(yī)生主觀感覺、注藥阻力和經(jīng)驗來判斷的盲目性和假象，故有助于對輸卵管阻塞的部位、程度和性質(zhì)的診斷，使大部分阻塞的輸卵管復(fù)通達到治療效果，再通后大大提高了患者的受孕率。但是對于壺腹部遠(yuǎn)端，傘段阻塞不宜用導(dǎo)絲行再通術(shù)。對于子宮角部嚴(yán)重閉塞者，結(jié)扎輸卵管吻合術(shù)后阻塞者以及嚴(yán)重心力衰竭，活動性肺結(jié)核者、碘過敏者不宜行輸卵管介入性再通術(shù)。如果患者處于生殖器炎癥急性發(fā)作期、發(fā)熱、月經(jīng)期或確診為輸卵管結(jié)核者，因輸卵管順應(yīng)性下降，亦不宜用導(dǎo)絲行再通術(shù)。
一般介入再通術(shù)選在月經(jīng)干凈后第5-7天內(nèi)進行。術(shù)前須做血常規(guī)檢查、胸透，必要時做心電圖、盆腔B超或CT檢查。并必須行術(shù)前碘過敏試驗。
操作過程要求輕柔熟練，防止輸卵管漿膜下穿孔和肌壁損傷。同時應(yīng)避免操作時間過長，引起宮腔感染，術(shù)后給予抗感染處理。術(shù)后囑患者平臥觀察1-2h，無特殊不適才能離開。術(shù)后也可能會出現(xiàn)腹痛、少量陰道出血。多由于損傷引起，一般術(shù)后2-5天內(nèi)此癥狀消失，給予對癥處理即可，不必驚慌。為了術(shù)后防止輸卵管再粘連，因此術(shù)后通液治療非常必要，同時應(yīng)加強抗感染治療，一般術(shù)后抗感染治療1周；術(shù)后2-3天做婦科常規(guī)子宮輸卵管通液，間隔1天做1次，共2次，使再通后的輸卵管保持通暢。并連續(xù)3個月在月經(jīng)干凈后3-7天行宮腔通液術(shù)，每月2次，鞏固輸卵管暢通。為了優(yōu)生優(yōu)育，防止宮外孕發(fā)生。我們要求患者在介入術(shù)3個月后再懷孕。因為介入術(shù)中接觸X線，間隔數(shù)月后受孕有利于優(yōu)生優(yōu)育，同時經(jīng)過門診維持通液治療3個月，也可減少輸卵管妊娠的發(fā)生機會。治療后1-2個月內(nèi)禁止同房或必須采用避孕套避孕以防止宮外孕的發(fā)生。
第二節(jié)、男性精索靜脈曲張的介入治療
一、概述
男性精索靜脈曲張是指精索靜脈血液回流受阻使蔓狀靜脈叢異常迂曲、擴張，是青壯年的常見病，發(fā)病率占10-15％?；颊叨酂o明顯癥狀，部分可有陰囊部酸脹及墜痛感，行走或勞動后加重，平臥后緩解。由于血管擴張瘀血，局部升溫及血液兒茶酚胺濃度增高，影響生精功能，還可伴有睪丸萎縮，男性不育患者中有39％存在精索靜脈曲張，因此男性精索靜脈曲張是導(dǎo)致男性不育的重要原因之一。
根據(jù)發(fā)病的因素不同，精索靜脈曲張一般分為原發(fā)性精索靜脈曲張和繼發(fā)性
精索靜脈曲張兩種。原發(fā)性精索靜脈曲張多發(fā)生于15-30歲，推測該時期陰囊及其內(nèi)容物血液供應(yīng)豐富，性欲旺盛，過度地性刺激可反射性地引起盆腔及精索內(nèi)靜脈充血，從而導(dǎo)致精索靜脈曲張的發(fā)生。在部分病人中，結(jié)婚后精索靜脈曲張可消失或減輕；繼發(fā)性精索靜脈曲張是由精索靜脈在回流途中受壓所引起，多發(fā)于35歲以上，常見的壓迫病變有：腎腫瘤，輸尿管腫瘤，腹膜后腫瘤，腎積水，腎周積膿，迷走血管、髂靜脈梗阻等。
精索靜脈曲張95%發(fā)生于左側(cè)，原因有兩點：1．左精索內(nèi)靜脈長，呈直角進入腎靜脈，血流受到一定阻力。左腎靜脈附近的左精索內(nèi)靜脈無瓣膜，因此血液容易倒流；2．左精索內(nèi)靜脈位于乙狀結(jié)腸之后，易受腸內(nèi)糞便的壓迫，影響血液回流。
二、 診斷
診斷并不難，檢查時，讓病人站立?？梢娀紓?cè)陰囊明顯下垂，皮膚表面有時有彎曲的靜脈。陰囊內(nèi)靜脈盤曲成團狀，男性科檢查可發(fā)現(xiàn)精索靜脈迂曲擴張如蚯蚓狀。捫診時在睪丸以上精索內(nèi)觸及曲張又能壓縮的軟包塊。偶可觸及血栓形成的小結(jié)節(jié)。在睪丸的下后方亦可摸到同樣性質(zhì)的包塊。在病人平臥后，包塊很快消失。若平臥后不能消失，應(yīng)考慮為繼發(fā)性。需進行相應(yīng)的檢查。精索靜脈造影是目前診斷原發(fā)性精索靜脈曲張最可靠的方法,該法不僅可以了解精索靜脈曲張的存在、程度及有無解剖變異,還可以決定是否適宜手術(shù)或栓塞治療,研究術(shù)后精索靜脈曲張繼續(xù)存在的原因及決定手術(shù)的時機等。
三、治療
1、手術(shù)治療
傳統(tǒng)手術(shù)方法包括經(jīng)腹膜后集束結(jié)扎精索血管手術(shù)、經(jīng)腹股溝精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)及腹腔鏡手術(shù)。術(shù)后睪丸鞘膜積液、睪丸動脈損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率及精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率較高。
2、介入治療
精索靜脈和輸精管靜脈、精索外靜脈之間有廣泛的交通，這深組靜脈與淺組靜脈間同樣也有大量的交通，栓塞精索靜脈及蔓狀靜脈叢不會影響睪丸和附睪血液回流。栓塞精索靜脈可消除逆流這一導(dǎo)致曲張的直接因素，且栓塞物因血液逆流幾乎不會產(chǎn)生移位。這是經(jīng)皮穿刺行精索靜脈栓塞的基礎(chǔ)。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，實施靜脈栓塞已替代了部分外科手術(shù)治療，它具有簡便、痛苦小、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點，與傳統(tǒng)的手術(shù)相比較降低復(fù)發(fā)率。
（1）適應(yīng)證
臨床癥狀較重或精索靜脈曲張伴精子異常的男性不育患者，均為栓塞適應(yīng)證。近來多主張在兒童及青少年期治療精索靜脈曲張，以期能提高生育能力。
（2）禁忌證
如果由左髂總靜脈梗阻或腹腔臟器壓迫及腫瘤所致并發(fā)癥，則不宜行栓塞治療。栓塞后將加重血液回流障礙，使睪丸損傷加重。
（3）注意事項
術(shù)前給病人講明栓塞的意義，取得病人的合作。術(shù)中應(yīng)用鉛皮遮蓋患者陰囊部位，避免過多X線照射。根據(jù)造影結(jié)果及導(dǎo)管超選擇程度選擇合適的栓塞材料。如側(cè)支血管細(xì)小，分布廣泛時用硬化劑。而單一 、無側(cè)支的精索靜脈則硬化劑、不銹鋼圈或可脫性球囊均可選擇。導(dǎo)管一定要插至適當(dāng)?shù)奈恢梅娇舍尫潘ㄈ牧希彝谱⑺ㄈ牧弦徛?。試驗栓塞時切勿隨意拉動漂浮導(dǎo)管，以免造成球囊的過早脫落。
（4）并發(fā)癥
只要栓塞材料選取恰當(dāng)，大小適宜，一般無嚴(yán)重并發(fā)癥及后遺癥。發(fā)熱、腰腹部及陰囊處疼痛為常見不良反應(yīng)，可對癥處理，一般術(shù)后2-3天消失。不銹鋼圈或球囊脫落至腎靜脈或肺動脈則是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，非常少見，多為操作不當(dāng)所致，必要時進行手術(shù)取出。
（5）療效與限度
術(shù)后24小時陰囊墜脹不適感消失，曲張的精索靜脈較術(shù)前回縮，各種栓塞劑均取得了良好效果。經(jīng)皮穿刺精索靜脈栓塞術(shù)成功率為59％-93％，栓塞有效率為96.2％-98.7％，術(shù)后復(fù)發(fā)率為1.4％-2.5％。治療后精液改善達50％-80％，30％-50％患者恢復(fù)生育能力。由于精索靜脈栓塞是一種血管內(nèi)操作，如果精索靜脈開口段呈多分支的細(xì)小血管，難以實施導(dǎo)管栓塞，則應(yīng)及時終止，改行外科手術(shù)治療。
第三節(jié)、血管性陽萎的介入治療
一、概述
陽痿患者約占男性性功能障礙的37%-42%。國內(nèi)有關(guān)調(diào)查表明，在成年男性中約有10%的人發(fā)生陽痿，且陽痿的發(fā)生率隨年齡的增長而上升。因此陽痿已經(jīng)成為嚴(yán)重危害男性患者及家庭的常見病。
陽痿是指陰莖不能勃起或勃起硬度不足以完成正常的性交能力。勃起的生理過程是一種通過神經(jīng)調(diào)節(jié)的血管反應(yīng)，陰莖充血后勃起，其硬度及持續(xù)時間與陰莖海綿體的充血的程度及靜脈回流有關(guān)，當(dāng)陰莖海綿體動脈供血不足或引流靜脈關(guān)閉不全時就可以導(dǎo)致陰莖勃起功能下降或維持時間不足。
陰莖供血的動脈主要來自髂內(nèi)動脈，陰部內(nèi)動脈，當(dāng)這些血管因為外傷、盆腔手術(shù)、動脈粥樣硬化、內(nèi)分泌紊亂時均可引起血管性陽痿；有些藥物如降血壓、降血糖的藥物利血平，胍乙啶，地高辛，安定，速尿，胃復(fù)安等均可引起陽痿。神經(jīng)系統(tǒng)病變、泌尿系統(tǒng)病變等亦可引起陽痿：如大腦局部性損害,如局限性癲癇，腦炎，腦出血壓迫等,脊髓損傷，脊髓腫瘤,慢性酒精中毒,多發(fā)性硬化癥,盆腔手術(shù)損傷周圍自主神經(jīng)等可發(fā)生陽痿。
二、診斷
診斷陽痿一定要慎重，醫(yī)生應(yīng)該詳細(xì)詢問病史并進行相關(guān)的檢查，包括婚姻史,性生活史,性交失敗的可能原因，家里的具體情況，生活習(xí)慣，外傷史，治療過程，并對患者的精神心理情況進行評估。同時還要針對進行有關(guān)疾病的檢查，如心血管疾病，內(nèi)分泌敗，泌尿生殖系統(tǒng)的檢查，通過綜合分析首先區(qū)分是精神性陽痿還是器質(zhì)性陽痿。器質(zhì)性陽萎表現(xiàn)為陰莖任何時候都不能動起，既不能在性興奮時勃起，亦無自發(fā)性勃起。功能性陽萎則有自發(fā)的勃起，但臨房勃起又失敗。必須記住絕大數(shù)人是精神性陽痿，只有明確陽痿的性質(zhì)后才能進行相應(yīng)的治療。
對于器質(zhì)性的還可以進行血管方面的檢查，如B超或血管造影檢查，這些均有助于明確陰莖的血液供應(yīng)及靜脈引流情況。一般首先采用多普勒超聲進行檢查，測量陰莖動脈/肱動脈血壓指數(shù)(PBI)，當(dāng)PBI>0.75時表示正常，PBI<0.6則可診斷為動脈性陽痿。當(dāng)PBI 介于0.6-0.75之間則不能明確診斷，需進行其它檢查。或者通過檢測陰莖動脈的直徑及血流速度也可確診。另外血管造影（DSA）可以確診是否存在血管性陽痿，但造影屬于有創(chuàng)檢查，如果B超提示有血管性陽痿的可能性，同時擬進行治療時可進行DSA檢查。
三、治療
陽痿的治療需要根據(jù)陽痿的原因進行不同治療，精神性的通過心理疏導(dǎo)等措施均能取得很好的療效。對于器質(zhì)性疾病，應(yīng)針對原發(fā)病進行相應(yīng)的治療。
1、傳統(tǒng)治療
包括心理治療、藥物治療、手術(shù)治療。心理治療主要是就患者的精神心理進行疏導(dǎo)，必要時使用相應(yīng)的藥物進行治療。這里必須提醒患者一定要到大醫(yī)院進行相應(yīng)的檢查和治療，很多騙子可能會利用偏方、祖?zhèn)髅胤降冗M行詐騙活動，他們常利用患者得了這種病后很難啟齒的心理進行騙取錢財。手術(shù)治療主要是針對血管方面的因素進行治療，如陰莖動脈血管重建術(shù)，海綿體動脈吻合術(shù)，陰莖海綿體植入術(shù)等等。手術(shù)方式很多，手術(shù)成功率各異，國內(nèi)資料報到在25%-90%不等，一定慎重，最好到大醫(yī)院進行治療。
2、介入治療：動脈血管腔內(nèi)成形術(shù)（PTA）治療
介入技術(shù)為血管性陽痿的治療提供了強有力的治療手段，對于大血管狹窄引起的狹窄采用PTA治療非常有效，不用開刀通過小球囊進行擴張就可能解決陰莖海綿體供血不足的問題。但是對于動脈硬化或糖尿病后血管狹窄的病人一定要注意，即使大血管狹窄問題解決了，海綿體小血管可能還存在狹窄的問題，這時必須明確遠(yuǎn)端小血管通暢，如果不通暢即使大血管狹窄解決了，效果可能不佳。如果遠(yuǎn)端小血管血管不是很通暢，我們?nèi)耘f可以選擇一定大小的球囊進行擴張成形。此時在進行擴張成形的時候一定要配合一定的藥物治療，如活血化瘀藥物、血管擴張藥物、溶栓類藥物等，術(shù)后要進行抗凝治療。因此適應(yīng)癥的選擇非常重要。目前認(rèn)為動脈血管腔內(nèi)成形術(shù)的適應(yīng)證包括：（1）完全性動脈源性陽萎。（2）近端大血管無閉塞性病變者。（3）無陰莖靜脈瘺者。（4）雙側(cè)性動脈病變，血管成形術(shù)選擇病變較輕的一側(cè)進行。
1、 陰莖引流靜脈栓塞術(shù)
介入治療不但能夠解決因動脈血管狹窄引起的陽痿，同時通過陰莖引流靜脈栓塞術(shù)可以解決靜脈瘺型陽萎。如果造影發(fā)現(xiàn)陰莖靜脈存在瘺即可采用彈簧圈等進行栓塞，但一定注意保護好睪丸，因為其對放射線很敏感。
總之，陽痿的治療必須是首先明確原因，然后選擇最佳的治療手段，介入治療是一個非常重要的手段，但必須把握好適應(yīng)癥。（宮衛(wèi)東，吳智群）
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