《介入放射學(xué)雜志》 2011年4月第20卷第4期 導(dǎo)管引導(dǎo)下泡沫硬化劑療法治療精索靜脈曲張 劉蒙，劉小平，郭偉，尹太，賈鑫，熊江，杜欣，張宏鵬，馬曉輝，張敏宏 【100853 北京解放軍總醫(yī)院血管外科】 摘要： 目的：探討經(jīng)皮導(dǎo)管引導(dǎo)下的泡沫硬化劑療法治療精索靜脈曲張的臨床效果。 方法：選擇2008年到2010年就診于解放軍總醫(yī)院血管外科診斷為精索靜脈曲張的患者共16例，經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管引導(dǎo)左側(cè)精索靜脈主干內(nèi)注射1％聚桂醇泡沫硬化劑，觀察靜脈主干的閉合情況。 結(jié)果：所有病例均在導(dǎo)管引導(dǎo)下成功注射硬化劑，平均應(yīng)用泡沫硬化劑5.9ml（5～8ml）。術(shù)后隨訪時間1～24個月，16例患者中，11例1次泡沫硬化劑注射達(dá)到滿意治療效果；5例患者接受2次泡沫硬化劑治療，3例聯(lián)合彈簧圈栓塞精索靜脈，1例同時行右側(cè)精索靜脈造影，泡沫硬化劑栓塞治療，所有病例治療效果滿意，2例患者術(shù)中出現(xiàn)一過性干咳。全組病例未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論：經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管引導(dǎo)的泡沫硬化劑療法治療精索靜脈曲張是一種有效的微創(chuàng)治療方法。 關(guān)鍵詞： 泡沫；硬化療法；精索靜脈曲張；導(dǎo)管 文獻(xiàn)編號： 1008-794X（2011）-04-0300-03 精索靜脈曲張（varicocele，VC）是指精索內(nèi)的靜脈蔓狀叢異常擴張和迂曲，引起的一系列臨床癥狀，表現(xiàn)為睪丸發(fā)育滯緩，陰囊墜脹、疼痛，精子質(zhì)量下降，是男性不育的常見病因之一。發(fā)病率占男性人群的10％～15％[1]，多見于18～30歲青年，對患者的心理、生理以及日常生活和工作造成嚴(yán)重的不良影響。該病的治療目前主張早期手術(shù)。隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮經(jīng)股靜脈行精索靜脈（SV）栓塞治療VC，國內(nèi)外已有越來越多的報道，我科自2008年應(yīng)用血管介入技術(shù)局部注射泡沫硬化劑，治療VC患者16例，臨床療效滿意，予報道如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 16例患者，年齡19～34歲，平均25歲，病史6個月～7年，13例表現(xiàn)為陰囊墜脹、墜痛感，向同側(cè)腹股溝及會陰部放射，行走、站立過久時癥狀加重，平臥休息后癥狀可緩解或消失，無癥狀3例；婚后不育者5例。全部患者陰囊內(nèi)可捫及蚯蚓團狀腫塊，術(shù)前B超檢查均提示VC。16例均為左側(cè)VC，其中1例合并右側(cè)VC。精液分析異常7例。 1.2 方法 1.2.1 泡沫硬化劑的制備 1％聚桂醇注射液（化學(xué)名聚氧乙烯月桂醇醚，國藥準(zhǔn)字H20080445，陜西天宇制藥有限公司），無菌二氧化碳，5ml、10ml無菌塑料注射器，三通，通過Terria法將兩者以1∶4的比例，制成泡沫硬化劑[2]。 1.2.2 治療方法 患者平臥于DSA手術(shù)床上，局麻下Seldinger技術(shù)穿刺右股靜脈，置入4F動脈鞘，超滑泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入4FCobra導(dǎo)管至下腔靜脈，經(jīng)左側(cè)腎靜脈找到左側(cè)SV開口，行左側(cè)SV逆行造影。造影時囑患者行Valsalva呼吸，同時注入對比劑，進行數(shù)字減影攝影，可見SV顯著擴張、迂曲，對比劑明顯返流，遠(yuǎn)端對比劑滯留，（圖1）。VC診斷明確后，配制泡沫硬化劑。將Cobra導(dǎo)管向下插入SV起始部，盡量接近曲張靜脈團，造影定位，囑患者瞬時憋氣，5ml泡沫硬化劑經(jīng)Cobra導(dǎo)管快速注入，并將造影導(dǎo)管回撤至SV中段，再次造影檢查治療效果，仍有SV部分?jǐn)U張、迂曲者，再注入泡沫硬化劑3ml，造影如仍有SV擴張者，選擇直徑與SV相當(dāng)?shù)膹椈扇?～3枚，栓塞SV。患者24h后可下床正?；顒?，術(shù)后第2天出院。 2 結(jié)果 本組16例患者中，11例經(jīng)導(dǎo)管泡沫硬化劑1次治療達(dá)到滿意效果，SV擴張、迂曲消失，SV匯入左腎靜脈處對比劑反流消失，遠(yuǎn)端未見對比劑滯留影像（圖1）。5例患者再次造影仍有SV部分?jǐn)U張、迂曲，對比劑反流較前減輕，重復(fù)上述治療后再次造影，2例治療滿意，3例選擇彈簧圈栓塞SV。1例同時行右側(cè)SV造影，泡沫硬化劑栓塞治療，效果滿意。患者術(shù)后1～4d陰囊墜脹疼痛感消失或明顯減輕，曲張的SV萎縮、消失。
16例患者出院后，每3～6個月彩色多普勒超聲復(fù)查和進行臨床體檢。隨訪方式以通訊聯(lián)系和門診復(fù)查為主，隨訪時間6個月～2年，療效滿意。2例患者術(shù)中出現(xiàn)一過性干咳，全組病例未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。7例精液異常者，術(shù)前平均精子密度（14.30±7.08）×106個／ml，術(shù)后半年升高到（36.60±12.65）×106個／ml；精子活率從術(shù)前的（46.20±15.30）％，升高到術(shù)后（66.08±23.61）％，治療前后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。
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討論
VC以左側(cè)多見，一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：①左側(cè)SV行程較右側(cè)長8～10cm，并呈直角匯入左腎靜脈。②腸系膜上動脈和主動脈壓迫左腎靜脈，影響左SV回流，即為“胡桃夾”現(xiàn)象（NCS），左SV下段位于乙狀結(jié)腸后面，這些解剖結(jié)構(gòu)使左SV容易受壓，并增加血流回流阻力。③SV周圍的結(jié)締組織薄弱，左腎靜脈入口處瓣膜缺損、關(guān)閉不全或提睪肌發(fā)育不全，加之人的直立姿勢影響血液回流，血管內(nèi)靜水壓力高，血流阻力較大，最終導(dǎo)致靜脈內(nèi)血壓升高誘發(fā)VC。VC在男性不育中約占30％，其機制尚不清楚。
基礎(chǔ)研究及臨床觀察發(fā)現(xiàn)VC呈持續(xù)進展[3]，引起不育，表現(xiàn)腫物和主觀不適。曲張SV切除術(shù)不僅可以消除表觀腫物以及主觀脹痛，大量研究結(jié)果顯示VC切除術(shù)可以阻止睪丸生精功能的進一步損傷，同時可以加強間質(zhì)細(xì)胞分泌雄激素的功能[4-5]。
1955年以來，結(jié)扎手術(shù)一直是VC主要治療方法[6]，隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，精索內(nèi)靜脈栓塞或注入硬化劑治療原發(fā)性VC已成為常用的方法之一[7]，即向曲張靜脈內(nèi)注入化學(xué)性硬化劑，使靜脈管壁發(fā)生炎癥反應(yīng)，靜脈萎陷，肉芽組織及繼之纖維化在萎陷的靜脈腔內(nèi)生長，最終形成纖維索條使靜脈腔永久性閉塞使靜脈纖維性閉塞，達(dá)到使曲張靜脈萎陷的治療目的。
泡沫硬化劑是指把液體硬化劑與氣體相混合而形成的硬化劑，早在1939年就已有應(yīng)用研究，數(shù)十年來泡沫技術(shù)不斷得到發(fā)展和完善，使該硬化劑在靜脈學(xué)的應(yīng)用獲得新生[8]。泡沫硬化劑因其有獨特的物理特性，其空泡作用使硬化劑分子與血管壁接觸表面積加大，表面的硬化劑分子濃度保持穩(wěn)定，另外泡沫易在血管內(nèi)滯留，能夠作為一個整體進入血管內(nèi)且保持一定時間，對血液有驅(qū)逐作用，因此其“可控性”相對更強。2006年4月在德國召開的第二屆歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調(diào)會議上，專家們認(rèn)為：泡沫硬化劑療法的應(yīng)用推廣，使作為微創(chuàng)治療靜脈曲張的硬化劑療法得到復(fù)興，泡沫硬化劑在各種類型靜脈曲張疾病的應(yīng)用，其安全性和有效性已經(jīng)得到公認(rèn)。會議最后達(dá)成的共識是，泡沫硬化劑療法已經(jīng)成為靜脈曲張治療的選擇之一，而且無庸置疑，這一制劑改進了靜脈曲張的治療手段[9]。經(jīng)皮穿刺，導(dǎo)管引導(dǎo)下注入泡沫硬化劑治療VC的優(yōu)點是：①局麻下手術(shù)，創(chuàng)傷小，痛苦小，手術(shù)時間短。本組手術(shù)平均時間17min，恢復(fù)快，無痛治療，單純泡沫硬化劑治療體內(nèi)不留異物，與傳統(tǒng)手術(shù)相比感覺更舒適，患者容易接受，依從性好，具有安全、簡單、經(jīng)濟、可靠、可重復(fù)的特點，體現(xiàn)微創(chuàng)，有可能被作為一個全新的治療VC的方法。②可了解每例患者曲張靜脈的個體差異情況，如范圍、程度、交通支情況等，可在精確定位下栓塞精索靜脈的主干，療效可靠。③留有治療前后影像資料，患者對疾病診治有更為直觀的認(rèn)識和體會。我科自2008年應(yīng)用血管介入技術(shù)局部注射泡沫硬化劑治療VC患者16例，其中3例聯(lián)合彈簧圈栓塞，臨床療效滿意。本組病例首次治療曲張靜脈閉塞率在68.8％，12.5％的患者2次泡沫硬化劑治療滿意，18.8％的患者聯(lián)合應(yīng)用彈簧栓子，“雙重栓塞”獲得滿意治療效果。
應(yīng)用泡沫硬化劑的注意事項：①避免泡沫硬化劑異位栓塞。第二屆歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調(diào)會議建議泡沫硬化劑的用量6～8ml是安全的；常規(guī)應(yīng)用40ml以內(nèi)的泡沫硬化劑未見有嚴(yán)重并發(fā)癥報道，但超過這個劑量可見干咳、胸悶、一過性缺血性休克和黑矇等。本組平均泡沫硬化劑用量5.94ml，最多應(yīng)用8ml，2例術(shù)中出現(xiàn)一過性干咳，約3min后癥狀自行緩解。我們的體會：治療中，囑患者瞬間憋氣，通過增加腹壓將泡沫硬化劑“控制”在病變段，使其充分與血管壁接觸作用，可減少硬化劑的無效流散，減少不良反應(yīng)。②患者恐懼射線對身體的影響，尤其對不育癥患者而言。需做好術(shù)前與患者的溝通，術(shù)中使用鉛板保護生殖器，消除其顧慮，使其知情同意。③對于主干直徑較粗的患者不適合單純應(yīng)用泡沫硬化劑，可選擇泡沫硬化劑聯(lián)合彈簧圈栓塞治療，但需警惕彈簧圈移位的風(fēng)險。
經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管引導(dǎo)泡沫硬化劑治療VC曲張是一種簡單、經(jīng)濟的治療選擇，操作簡便，安全性高，初期效果令人滿意，遠(yuǎn)期效果有待進一步觀察。
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