李冬梅 (天津市第四中心醫(yī)院，天津300140)
《醫(yī)學(xué)信息》 , 2014 (16)
【摘要】邊緣型人格障礙(Borderline Personality Disorder，BPD)是精神醫(yī)學(xué)界及臨床心理學(xué)界關(guān)注的研究熱點(diǎn)之一，其診斷存在一定難度，其存在具有爭議。ICD-10、DSM-IV中認(rèn)為存在這一診斷所代表的障礙，認(rèn)為其是一種人際關(guān)系、自我意識(shí)和情感的不穩(wěn)定，并有明顯的沖動(dòng)性的普遍模式，可有自傷行為，也可出現(xiàn)一過性的精神病性癥狀，而這種情況應(yīng)該是在童年或青春期就開始，不是成年以后才出現(xiàn)的。邊緣型人格障礙與其他精神障礙的共病率高，尤其與情感障礙有較高的伴發(fā)率，可高達(dá)50%【1】。本文將就邊緣性人格概念的提出及邊緣型人格障礙診斷的演進(jìn)過程進(jìn)行綜述，從而對(duì)該診斷的確立及發(fā)展進(jìn)行理性思考，使其更加得到關(guān)注，并使人們熟悉邊緣型人格障礙的概念，了解邊緣型人格障礙在精神疾病中的作用，利于公眾的心理健康發(fā)展。
【關(guān)鍵詞】邊緣型人格障礙；診斷；演進(jìn)
1 概念
邊緣型人格障礙【2】(borderline personality disorder，BPD)是情感爆發(fā)伴明顯行為沖動(dòng)為特征的一組人格障礙。表現(xiàn)為有情感爆發(fā)或發(fā)怒的歷史；人際關(guān)系時(shí)好時(shí)壞，要么與人關(guān)系好，要么極壞，幾乎沒有持久的朋友；在感到人際關(guān)系緊張、被拒絕或被遺棄時(shí)過量服藥；對(duì)孤獨(dú)感到恐慌；依賴性嚴(yán)重，可以帶有敵意也可以是絕望性的；明顯的沖動(dòng)行為方式，與人關(guān)系不穩(wěn)定，或反復(fù)自殺或自傷的姿態(tài)；在日常生活和工作中同樣表現(xiàn)出沖動(dòng)性，缺乏目的性，缺乏安排和安排，做事虎頭蛇尾，很難堅(jiān)持需長時(shí)間才完成的某一件事。
2邊緣性人格概念的的提出及發(fā)展
2.1早期描述及精神動(dòng)力性理解
2.1.1 1905 年Emil Kraepelin對(duì)一類患者進(jìn)行大量觀察，認(rèn)為這類患者處于精神錯(cuò)亂和正常之間的狀態(tài)，將其分為3 種亞型:意志力不穩(wěn)定，其特征是幼稚、刁蠻、易激惹、難管理、自私、缺乏同情心，此類患者接近現(xiàn)在的邊緣型人格障礙患者；說謊者和騙子；假性抱怨傾向者(接近現(xiàn)在的偏執(zhí)型人格)。
2.1.2 Stern【4】首次應(yīng)用'邊緣性(borderline)' 術(shù)語描述心理病理程度介于神經(jīng)癥和精神病之間的一類患者。Stern 將邊緣性病理當(dāng)成一種穩(wěn)定的內(nèi)部精神實(shí)體，認(rèn)為早期撫養(yǎng)失敗是邊緣性障礙得以產(chǎn)生的原因，并認(rèn)為患者所體驗(yàn)到的焦慮要早于神經(jīng)癥的閹割焦慮。
2.1.3Ziboorg【5】提出了'游走性精神分裂癥'的概念，其特征是具有'正常'的外表，但他們情感膚淺，具有內(nèi)向性思維，沒有能力長期從事某項(xiàng)工作或維持長久友誼，他將病態(tài)人格、殺人犯及性變態(tài)者都放入這個(gè)群體中，認(rèn)為是精神分裂癥的亞型。
2.1.4 Deotsch【6】描述的這類患者處于神經(jīng)癥與精神病之間，沒有將早期的認(rèn)同整合為穩(wěn)定的個(gè)人身份。這類患者具有內(nèi)在空虛感、明顯的被動(dòng)性、高暗示性、有現(xiàn)實(shí)及人格解體癥狀，她把這類患者稱為'虛假(仿佛樣)人格”。
2.1.5 Hoch 等用'假性神經(jīng)癥性的精神分裂癥'描述這些患者表面上看上去像神經(jīng)癥，但在其神經(jīng)癥性外表下面存在著分裂癥的核心特征:泛焦慮(一種彌漫性焦慮結(jié)構(gòu))； 泛神經(jīng)癥(多種神經(jīng)癥癥狀)； 超價(jià)觀念(沒有達(dá)到妄想程度)； 容易對(duì)家庭成員發(fā)火；具有沖動(dòng)性、性濫交、性倒錯(cuò)及性壓抑傾向。
2.1.6 Knight【7】用'邊緣狀態(tài)'描述了一類虛弱自我結(jié)構(gòu)的個(gè)體，他們沒有明顯的精神病性癥狀，表現(xiàn)出大量的自我機(jī)能虛弱性，表現(xiàn)在概念形成、判斷、計(jì)劃及抵御原始潛意識(shí)沖突能力缺乏，處于神經(jīng)癥和精神病之間的位置。
2.1.7 Frosch【8】首次從精神分析的角度把以往研究進(jìn)行綜合，用'精神病性人格'描述神經(jīng)癥與精神病之間的疾病譜，認(rèn)為這類患者雖具有精神病性人格特征，但具有相對(duì)完整的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?，能夠從精神病性的退行中很快恢?fù)正常。
2.2 邊緣性人格組織理論
Kemnberg【9】提出了邊緣人格結(jié)構(gòu)的概念，其結(jié)構(gòu)介于重性精神病性人格結(jié)構(gòu)和輕度神經(jīng)癥性人格結(jié)構(gòu)之間，包括了多種嚴(yán)重的人格障礙，其共有特點(diǎn)是身份認(rèn)同彌散；原始防御機(jī)制，如分裂、否認(rèn)、投射、付諸行動(dòng)和投射認(rèn)同；現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰ν旰?，但是很難承受變動(dòng)和失敗。
3邊緣型人格障礙診斷的演進(jìn)過程
3.1 邊緣型人格障礙作為診斷實(shí)體進(jìn)入臨床，是在1948 年的DSM-I，當(dāng)時(shí)叫做'情緒不穩(wěn)定型人格障礙'，在1968 年的DSM-lI 中取消，因?yàn)楫?dāng)時(shí)它與循環(huán)型人格障礙有很大重疊。
3.2 在Kernberg 邊緣人格組織研究的基礎(chǔ)上，Grinker【10】等根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出了邊緣型綜合征概念，首次定義了邊緣型人格障礙的4 條診斷標(biāo)準(zhǔn): 自我認(rèn)同失??；依賴性的人際關(guān)系；基于孤獨(dú)感的抑郁； 顯著的憤怒表達(dá)。
3.3 Gunderson 等【11】回顧以往有的研究文獻(xiàn)，總結(jié)出了幾個(gè)描述性的標(biāo)準(zhǔn):情緒煩躁，沖動(dòng)行為，人際關(guān)系不佳，精神病樣認(rèn)知，社會(huì)適應(yīng)不良，并發(fā)展了一個(gè)半結(jié)構(gòu)性的研究工具DIB(the diagnostic interview for borderlines)【12】，該診斷工具能夠很好地鑒別分裂癥、抑郁癥和BPD，并從中總結(jié)出7 條BPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)。
3.4 1979 年，Spitzer 等【13】進(jìn)行研究，增加了'認(rèn)同紊亂'這一診斷條目，確立了1980 年DSM-lI 中BPD 的8 條診斷標(biāo)準(zhǔn)。1994 年，對(duì)DSM-llI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了300 多項(xiàng)研究，增加了'精神病樣體驗(yàn)'條，確定了現(xiàn)在DSM-IV 中邊緣人格障礙的九條診斷標(biāo)準(zhǔn)。
3.5 1980 年DSM-I，邊緣型人格障礙的診斷取代了循環(huán)型人格障礙，診斷標(biāo)準(zhǔn)是:在符合沖動(dòng)型人格障礙的基礎(chǔ)上，又符合邊緣型的5 個(gè)診斷條目中的2個(gè)就診斷為邊緣型人格障礙。在中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD)診斷系統(tǒng)中尚無這一診斷名稱，但有沖動(dòng)型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷條E 有8個(gè)，兼有ICD-10 中沖動(dòng)型及邊緣型人格障礙各4 個(gè)條目。按照ICD-10，同時(shí)符合以上兩種診斷條目的應(yīng)診斷為BPD。
4 邊緣型人格障礙診斷現(xiàn)狀
4.1 邊緣型人格障礙長期以來是精神醫(yī)學(xué)界爭論的焦點(diǎn)，根據(jù)目前DSM一1V對(duì)邊緣型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，滿足9 條標(biāo)準(zhǔn)中的5 條即可診斷為BPD，這樣通過不同的排列組合就有可能有256 種不同的BPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，這極大阻礙了對(duì)BPD 的病因、病機(jī)的研究。
4.2 美國精神病協(xié)會(huì)將邊緣型人格障礙的癥狀維度概括為4 大類：情感不穩(wěn)定性；沖動(dòng)攻擊及自傷、自殺行為；認(rèn)知一感知功能缺損；人際關(guān)系紊亂。
4.3 DSM-V 中關(guān)于邊緣型人格障礙的修訂建議
4.3.1 DSM-V【14】建議對(duì)人格障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，將人格障礙分類為:TOO 邊緣型人格障礙，T01強(qiáng)迫型人格障礙，T02 回避型人格障礙，T03 分裂型人格障礙，T04 反社會(huì)型人格障礙，TO5 自戀型人格障礙，T06 特定的人格障礙特質(zhì)，并建議對(duì)人格障礙類型采用敘述形式，描述自我功能、人際功能的缺損，以及特征性的特質(zhì)類型。
4.3.2 2011年6 月21日DSM-V 工作組出臺(tái)了最新的關(guān)于邊緣型人格障礙的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂意見。認(rèn)為人格障礙的本質(zhì)特征是人格的功能損害以及病理性的人格特質(zhì)。
4.3.2.1 邊緣型人格障礙的人格功能損害表現(xiàn)為自我功能損害及人際功能損害，如嚴(yán)重認(rèn)同問題或不穩(wěn)定的自我意象，經(jīng)常伴隨過度自我批評(píng)，慢性空虛感，以及應(yīng)激下的解離狀態(tài)，及自我定向問題，其共情能力缺乏，識(shí)別他人情感及需要的能力有限，伴隨人際關(guān)系的高度敏感性，對(duì)他人缺點(diǎn)或弱點(diǎn)的選擇性偏見認(rèn)識(shí)，以及親密關(guān)系問題，顯著的不信任感、強(qiáng)烈的需求，以及對(duì)真實(shí)或想象中被拋棄的先占性焦慮，親密關(guān)系被極端理想化或貶低，在過分卷人和退縮之間擺動(dòng)。
4.3.2.2 邊緣型人格障礙的病理性人格特質(zhì)表現(xiàn)在:負(fù)性情緒、脫抑制及對(duì)抗性，如表現(xiàn)為不穩(wěn)定的情緒、焦慮、分離的不安全感、抑郁，沖動(dòng)冒險(xiǎn)行為，持續(xù)或頻繁發(fā)作的憤怒情緒，對(duì)輕微怠慢或侮辱的憤怒或激惹反應(yīng)。
4.3.2.3 邊緣型人格障礙還具以下特點(diǎn): 人格功能的損害以及個(gè)人人格特質(zhì)的表現(xiàn)相對(duì)穩(wěn)定，不隨時(shí)間或情境改變而改變；其表現(xiàn)不能通過正常的個(gè)人發(fā)展階段或社會(huì)文化環(huán)境來更好地進(jìn)行理解； 其表現(xiàn)不是單純由于物質(zhì)所致的直接生理作用，或單純由于身體健康狀況(如頭部創(chuàng)傷)所致。
5結(jié)論
邊緣性人格障礙的診斷演進(jìn)經(jīng)過了較長的歷史過程，1970 年前的描述主要是精神分析的概念，其成就是邊緣性人格組織理論的形成； 1970~1980 年，形成邊緣綜合征概念，并概括出診斷標(biāo)準(zhǔn)；1980~1990 年，成為獨(dú)立的診斷單元，正式編人DSM 系統(tǒng)中；1990~2000 年，關(guān)于邊緣型人格障礙的病機(jī)及相應(yīng)心理治療的研究深入發(fā)展，具有代表性的是Linehan 的辯證行為治療，以及Fonagy 的心理化治療；2000 年以后，邊緣型人格障礙被認(rèn)為是一種預(yù)后良好的腦病。Gunderson 認(rèn)為應(yīng)該基于DSM-IV 中關(guān)于邊緣型人格障礙的9 條診斷標(biāo)準(zhǔn)，從人際關(guān)系的高度敏感性、情緒情感失調(diào)節(jié)、行為失控、自我紊亂這4個(gè)方面進(jìn)行診斷條目的輕微修改。
邊緣型人格障礙越來越引起國內(nèi)學(xué)者的關(guān)注，大量研究表明邊緣型人格障礙的臨床實(shí)體的確存在，對(duì)該人群的識(shí)別有助于臨床治療對(duì)這樣一個(gè)疾病群體如何進(jìn)行歸類、定義并通過診斷標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行識(shí)別，從而更有助于反映疾病的病因病理、助于改善患者及家庭的痛苦，更有助于減輕社會(huì)壓力，這是值得我們思考的。在國內(nèi)對(duì)此疾病開展切實(shí)深人的實(shí)證性研究，進(jìn)一步探索疾病的病因病機(jī)、患者本人的主觀性體驗(yàn)及在本國文化環(huán)境中臨床表現(xiàn)等的研究，將更有助于我們明確這一類疾病在中國精神醫(yī)學(xué)中的歸屬。
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