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張麗冉，張俊玲
【摘要】目的 探討煙霧病合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)的臨床特點(diǎn)及其可能的發(fā)病機(jī)制。方法 回顧性分析10例煙霧病合并甲亢患者的臨床資料。結(jié)果 本組10例患者中，男1例，女9例。所有患者均表現(xiàn)為缺血性腦血管病。其中DSA確診煙霧病1例，CTA確診4例，MRA確診5例；雙側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)受累9例，單側(cè)受累1例。結(jié)論 對于煙霧病患者，尤其是女性，應(yīng)常規(guī)行甲狀腺功能篩查；而甲亢患者也應(yīng)行腦血管病變篩查，以盡早發(fā)現(xiàn)腦血管病變，早期預(yù)防，避免卒中。
【關(guān)鍵詞】煙霧?。患谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥
煙霧病[1]是一種以雙側(cè)頸內(nèi)動脈(ICA)末端及大腦前動脈(ACA)、大腦中動脈(MCA)起始段內(nèi)膜緩慢增厚，管腔慢性進(jìn)行性狹窄甚至閉塞為特征，并繼發(fā)引起特征性的顱底異常血管網(wǎng)形成的腦血管疾病。其確切病因至今尚不明確，多認(rèn)為與自身免疫異常和先天性畸形有關(guān)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)患者體內(nèi)甲狀腺激素水平增高，可通過改變血管炎性反應(yīng)對動脈壁造成損傷[2-3]。
煙霧病合并甲亢往往導(dǎo)致缺血性卒中，國內(nèi)外資料[4-5]均表明二者在病因?qū)W上可能存在相關(guān)性?，F(xiàn)將我科2011年3月～2015年3月收治的10例煙霧病合并甲亢患者的臨床資料進(jìn)行分析，并探討其可能的發(fā)病機(jī)制。
1.1 一般資料 見表1。本組10例患者中，男1例，女9例；年齡27～60歲，平均40歲；均符合煙霧病、甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)。煙霧病影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照日本厚生省制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，即所有患者的影像學(xué)檢查均符合：(1)DSA或MRA、CTA顯示ICA末端或ACA、MCA起始部狹窄或閉塞；(2)腦底出現(xiàn)異常血管網(wǎng)。甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有甲亢的臨床癥狀(如甲狀腺腫大、突眼、心悸、多汗、體質(zhì)量下降等)并且存在甲狀腺激素水平超越正常范圍；入院前已確診甲亢診斷并已服用藥物治療的患者憑診斷證明入組。
1.2 臨床表現(xiàn) 見表1。本組10例患者均為急性缺血性腦血管病，其中TIA 2例，腦梗死8例。臨床表現(xiàn)主要為頭痛1例，頭暈2例，發(fā)作性雙上肢麻木1例，腦鳴1例，淡漠不語1例，單側(cè)肢體無力2例，言語不利伴肢體無力2例。
1.3 甲狀腺功能檢測結(jié)果 見表1。本組10例患者中，7例患者甲狀腺功能異常，表現(xiàn)為甲亢；3例為入院前已診斷為甲亢，應(yīng)用藥物治療，故入院時甲狀腺功能正常。
不給予手術(shù)方法進(jìn)行治療，以綜合保守治療為主，具體措施包括：注意臥床休息，指導(dǎo)患者注意合理飲食，保證充足的營養(yǎng)，同時可配合物理治療方法、牽引方法等治療，適當(dāng)補(bǔ)充鈣質(zhì)、維生素D3等藥物口服，必要時給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物治療，待骨折基本愈合后，再進(jìn)行肢體的功能鍛煉?？傊委煏r間為10周。
1.4 影像學(xué)檢查 見表1。本組10例患者中，DSA確診煙霧病1例，CTA確診4例，MRA確診5例；雙側(cè)ICA系統(tǒng)受累9例，單側(cè)受累1例。
1.5 治療及預(yù)后 10例患者經(jīng)抗甲亢及腦梗死藥物治療后，均恢復(fù)良好。包括頭痛、肢體麻木無力、視物模糊及言語不利等癥狀均有所減輕或消失。
表1 煙霧病合并甲亢患者的臨床資料及入院時相關(guān)檢查結(jié)果序號性別年齡臨床表現(xiàn)甲狀腺功能MRACTADSA1女53左側(cè)肢體無力T3↑,T4↑,TSH↓兩側(cè)ICA末端及兩側(cè)MCA、ACA近段閉塞,周圍細(xì)小血管網(wǎng)建立2女50發(fā)作性雙上肢麻木T3↑,T4↑,TSH↓兩側(cè)ACA、右側(cè)MCA起始部重度狹窄-閉塞,兩側(cè)A2中度狹窄3女47淡漠不語T3、TSH正常,T4↑兩側(cè)ACA、MCA近段管重度狹窄-閉塞4女29陣發(fā)性言語不清、左肢無力T3↑,T4↑,TSH↓雙側(cè)MCA重度狹窄或閉塞5女29左側(cè)肢體無力T3、T4、TSH均正常雙側(cè)ICA分叉部閉塞,左MCA頸分支隱約顯影;兩側(cè)大腦后動脈遠(yuǎn)端分支部分代償6女27頭暈T3↑,T4↑,TSH↓兩側(cè)ICA遠(yuǎn)端閉塞。兩側(cè)MCA及ACA大部閉塞,顯影部分細(xì)小7男34言語不清、右側(cè)肢體無力T3、T4、TSH均正常雙側(cè)ICA顱內(nèi)段、雙側(cè)MCA及ACA近端多發(fā)重度狹窄,局部閉塞,周圍多發(fā)細(xì)小血管8女27頭痛、惡心T3、TSH正常,T4↑左側(cè)MCA纖細(xì),島葉段狹窄、遠(yuǎn)端分支明顯稀疏9女44頭暈T3↑,T4↑,TSH↓雙側(cè)MCA閉塞,形成毛細(xì)血管網(wǎng)10女60腦鳴T3、T4、TSH均正常雙側(cè)ICA虹吸段重度狹窄,雙側(cè)ACA、MCA重度狹窄近閉塞 注:T3:三碘甲狀腺原氨酸;T4:甲狀腺素;TSH:促甲狀腺激素;↑:升高;↓:降低
煙霧病病因目前尚不完全清楚，很可能有多因素參與。煙霧病臨床表現(xiàn)可以是腦梗死或腦出血。而合并甲亢時，臨床多表現(xiàn)為腦梗死或TIA。本研究中2例以TIA起病，8例以腦梗死起病，未見腦出血。
在我國，成人煙霧病發(fā)病年齡高峰為18～39歲，本研究中發(fā)病平均年齡40歲，可能與樣本量小有關(guān)。性別比例上，女性多于男性，本結(jié)果與以往報道[7]相似，這可能與女性甲亢患者占絕大多數(shù)有關(guān)[8]。
本研究中所有患者均給予口服抗甲狀腺藥物治療，隨著甲亢的控制，腦血管病癥狀也有所緩解，提示甲亢可能是煙霧病的危險因素[9]。而且，有研究[10]發(fā)現(xiàn)，煙霧病患者比非煙霧病患者更容易罹患甲亢。目前煙霧病合并甲亢的發(fā)病機(jī)制并不十分清楚。這兩種疾病可能在免疫炎性反應(yīng)、血流動力學(xué)及遺傳方面存在某種聯(lián)系[11]。
高校應(yīng)遵循思想政治教育規(guī)律和學(xué)生成長成才規(guī)律，并結(jié)合自身的實(shí)際情況，探索以“五愛”(愛己、愛家、愛校、愛黨、愛國)教育為載體的社會主義核心價值觀教育體系，且與“五愛”融會貫通，引領(lǐng)校園文化建設(shè)，進(jìn)而全面提升大學(xué)生的素質(zhì)。
長期以來，免疫炎性反應(yīng)被認(rèn)為是煙霧病的病因之一，且Kitahara等[12]在煙霧病患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了抗自然T細(xì)胞抗體，說明其發(fā)病可能與免疫炎性反應(yīng)有關(guān)。而甲亢也是一種自身免疫病，T細(xì)胞及細(xì)胞因子的功能是甲亢發(fā)病的重要因素。因此，推測免疫介導(dǎo)可能是二者共同發(fā)病的一個重要因素。Nakamura等[13]提出甲狀腺受體抗體與來自腦動脈的某種抗原發(fā)生抗原抗體免疫反應(yīng)，引起血管炎性改變，導(dǎo)致動脈內(nèi)膜增生、管壁纖維變性和增厚，導(dǎo)致頸內(nèi)動脈狹窄甚至閉塞，誘發(fā)側(cè)支循環(huán)網(wǎng)形成。Utku等[14]報道，煙霧病合并甲亢患者在甲狀腺毒癥期間進(jìn)行血漿置換及激素治療，煙霧狀血管有所改善，可以短時間內(nèi)改善臨床癥狀[9]，也提示免疫學(xué)異常參與二者發(fā)病過程。
以上基于混凝土的新型材料都是現(xiàn)在生態(tài)型材料，用途廣泛，特別是在河道治理上很適用，其中魚巢式、卵石式、植草式可以搭配使用，魚巢式放在水面以下，卵石式、植草式放在水面以上形成不一樣的景觀。
甲亢患者體內(nèi)過多的甲狀腺激素導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，影響血流動力學(xué)，從而在不同程度上影響煙霧病患者的腦部供血[15]。頸內(nèi)動脈虹吸部是煙霧病的好發(fā)部位，該部位的血管由源自頸上神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)支配。過多的甲狀腺激素通過提高血兒茶酚胺濃度增強(qiáng)了交感神經(jīng)活性，交感神經(jīng)過度興奮促使腦血管收縮、降低顱內(nèi)血液灌注[16]，同時還可使腦部血流動力學(xué)發(fā)生改變，使頸內(nèi)動脈末端血管痙攣狹窄甚至閉塞，引起急性缺血癥狀[17]。甲狀腺激素還可增加腦代謝及耗氧量，并有縮血管效應(yīng)。Sasaki等[7]研究發(fā)現(xiàn)，甲亢患者處于甲狀腺毒癥期間，凝血因子Ⅷ水平增高導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài)，這也促進(jìn)了煙霧病患者缺血性腦卒中事件的發(fā)生。
此外，煙霧病與甲亢均有明顯的家族聚集性[7]。Tokimura等[18]首次報道一對母女均患甲亢合并煙霧病，相關(guān)文獻(xiàn)表明二者均存在免疫學(xué)相關(guān)基因異常，提示可能存在共同的遺傳基礎(chǔ)。本研究所有病例均為散發(fā)病例，可能與樣本量小有關(guān)。
由于目前煙霧病合并甲亢的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，故對于該病的治療措施尚無定論[19]。本研究中，所有患者均經(jīng)抗甲亢及腦梗死藥物治療，患者恢復(fù)良好，沒有出現(xiàn)新的腦梗死。說明抗甲亢治療可以降低腦代謝，協(xié)同腦梗死藥物治療，進(jìn)一步減少煙霧病患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險[20]。
思維的深刻性是指通過事物的表面認(rèn)識到本質(zhì)，對提供的材料進(jìn)行去粗取精、去偽存真、由表及里、由此及彼的思維活動。還是以《景陽岡》教學(xué)為例，說明怎樣訓(xùn)練學(xué)生思維的深刻性。
總之，煙霧病合并甲亢，雖然發(fā)病率不高[21]，但仍不能忽視。對于中青年煙霧病患者，尤其是女性，無論有無甲亢的臨床癥狀都應(yīng)常規(guī)行甲狀腺功能篩查，以便及時發(fā)現(xiàn)，及時治療甲亢才能使腦梗死癥狀快速好轉(zhuǎn)，否則會耽誤治療。而甲亢患者雖無腦血管病表現(xiàn)，最好也行腦血管病變篩查如MRA，以盡早發(fā)現(xiàn)腦血管病變，早期預(yù)防，避免卒中。
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ZHANG Li-ran, ZHANG Jun-ling.
Department of Neurology, Cangzhou Central Hospital, Cangzhou 061000, China
Abstract：Objective To investigate the clinical features and possible pathogenesis of Moyamoya disease combined with hyperthyroidism. Methods The clinical data of 10 cases Moyamoya disease combined with hyperthyroidism were retrospectively analyzed. Results Among 10 patients in this group, 1 patient was male and 9 patients were female. All the patients were presented as ischemic cerebrovascular disease. One patient was diagnosed by DSA, 4 patients was diagnosed by CTA, and 5 patients was diagnosed by MRA. Nine patients had bilateral lesions and 1 patient had unilateral lesions． Conclusions The routine screening of thyroid function should be performed for patients with Moyamoya disease, especially women. And people who affected stroke should test cerebral vascular to early prevention and avoid stroke.
Key words：Moyamoya disease; hyperthyroidism
作者單位：061000 河北省滄州市中心醫(yī)院腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科
通訊作者：張俊玲
【中圖分類號】R743.3
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A
【文章編號】1004-1648(2016)05-0384-03
(收稿日期：2016-01-19
修回日期：2016-01-28)
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