2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)是一種臨床常見的代謝性疾病,以遺傳因素和環(huán)境因素等共同作用引起的血糖慢性升高為主要特征,后期可使心臟、腦、腎臟、眼底、神經(jīng)、血管等臟器及組織發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的障礙。中國對糖尿病的認識較早,《黃帝內(nèi)經(jīng)》首載“消渴”病名,認為“此肥美之所發(fā)也……肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿”,對消渴病的病機與證治做了明確論述,古代醫(yī)家又提出“三消分治”學說,其中以劉河間的“三消燥熱”說對后世影響最大。
T2DM并發(fā)癥多涉及血管的病變,而血管并發(fā)癥又是T2DM致死、致殘的主要誘因。隨著脈絡學說的不斷完善,絡損為T2DM并發(fā)癥的病機已被廣泛認可,并認為脈絡與現(xiàn)代醫(yī)學中的微循環(huán)關(guān)系密切[1]。以活血化瘀為主的“糖絡并治”理論對T2DM并發(fā)癥的延緩行之有效,證明“早期治絡”對T2DM的防治具有重要意義[2]。本文試結(jié)合中醫(yī)絡脈理論,以“脾損絡傷”為切入點,探析T2DM的病因病機。
《難經(jīng)·二十三難》中述“十二經(jīng)有十二絡,兼陽絡、陰絡、脾之大絡”[3]74。十二經(jīng)脈各別出一絡,故與脾相關(guān)之絡除足太陰脾經(jīng)支出之絡,亦有脾之大絡。中醫(yī)傳統(tǒng)理論普遍認為脾之大絡與脾之絡相互關(guān)聯(lián)又各有特點。《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·氣穴》載“脾之大絡,從脾而出”[4],明確指出其從脾臟支出而“不從脈起”,即非足太陰經(jīng)脈所出,與足太陰之絡脈有所區(qū)別,“如曰脾足太陰之脈,兼是動所生而言也”,脾之絡脈系由足太陰經(jīng)脈所發(fā),循行和散精均與脾經(jīng)同向?！鹅`樞·經(jīng)脈》云“足太陰之別,名曰公孫,去本節(jié)之后一寸,別走陽明;其別者,入絡腸胃”,認為脾太陰之絡從四肢別出,主要作用為加強脾胃兩經(jīng)經(jīng)氣的溝通。而在循行上,《醫(yī)學入門》中述“脾之有大絡,其系自膈下正中微著左脅于胃上,與胃包絡相附”[5],脾之大絡外行體表,內(nèi)聯(lián)脾胃[6]。清代張志聰認為“夫脾之有大絡者,脾主為胃行其津液,灌溉于五臟四旁,從大絡而布于周身”[7]135,脾胃得“脾之大絡”協(xié)助,方行腐水谷、傳水精、主統(tǒng)血之功[8],也就是脾之大絡參與了脾胃的運化過程,將氣血津液等營養(yǎng)物質(zhì)布施于五臟六腑、四肢百骸、全身經(jīng)脈?；谄⒅蠼j、足太陰之絡與脾臟的密切聯(lián)系,決定了二者具有助脾胃生化氣血津液的生理功能,“脾之大絡,分脾臟經(jīng)氣而自也”[7]136,脾之大絡實為脾之絡脈的一種補充,脾胃乃后天之本,氣血生化之源,對人體的生命活動至關(guān)重要,脾之大絡可與脾之絡脈共同為用,使脾臟更好的發(fā)揮作用。
此外，我們還積極地推動教育學的本土化或中國化。我們一向重視向西方學習，例如教材中引用了杜威的許多觀點，但我們在引用西方教育思想的時候，會努力將適合我們的東西吸收進來，盡量把它納入到本土化的思想體系當中，這也就是中國化。當然，我們在運用西方東西的時候也比較謹慎，竭力避免標新立異，含糊不清，把讀者搞糊涂了。與此同時，我們很注重傳承中國的文化，中國傳統(tǒng)文化有其陳舊糟粕的一面，亦有其睿智、博通、恒久、能順應潮流的一面，我們應當重新解讀、弘揚與振興中國文化。
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《素問·經(jīng)脈別論篇》所言“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”“脾主為胃行其津液者也”,脾與胃在絡屬上密切相關(guān),胃得脾助則行磨谷消食之功,化飲食為水谷精微,精微物質(zhì)經(jīng)行胃絡上輸于脾,再由脾絡歸于肺,繼而布散轉(zhuǎn)輸于周身,而精微的散布,不單依賴于肺的通調(diào)水道,可能與脾之大絡的功能關(guān)系密切,即“從大絡而布于周身”。由此可見,“脾絡”是脾行胃津的通道,“脾氣散精”的功能離不開脾絡。
目前提取多糖常用的方法有水提法、超聲提取法、微波提取法、酶提取法、超臨界流體萃取法、酸提法、堿提法等[12-14]。而水提法是實驗室提取多糖最常用的方法之一，該方法具有經(jīng)濟環(huán)保、操作簡單、對設備要求低等優(yōu)點。最重要的是與其他方法相比，對天然活性物質(zhì)的結(jié)構(gòu)影響小，因此被廣泛應用于包括多糖的水溶性活性成分的提取研究[15]。筆者采用熱水提取法對樹舌靈芝多糖(GASP)進行提取，并在提取條件單因素的基礎上進行響應面法優(yōu)化，以確定水提樹舌靈芝多糖最佳提取工藝，為樹舌靈芝多糖規(guī)?；_發(fā)提供理論依據(jù)。
中醫(yī)認為“血糖”屬于飲食所化之精微物質(zhì),胃主收納,將飲食物進行初步的消化腐熟,是謂“游溢精氣”,所汲取的水谷精微全賴脾絡傳輸布達于周身,是謂“脾氣散精”。長期大量攝入肥美、膏粱之品,加之情志、藥石所傷,多數(shù)T2DM患者飲食自倍又喜靜少動,進一步使經(jīng)絡氣血運行失暢,增加脾胃負擔。脾主運化,能維持人體正常的津液代謝,脾氣散精是代謝過程的重要生理環(huán)節(jié),若脾運失司,脾絡受困,脾氣難升,影響脾氣散精,肥甘之氣難以轉(zhuǎn)輸,精微之氣無以布散,致使葡萄糖這種精微物質(zhì)在血中久積不散,無法被機體合理利用,出現(xiàn)血糖升高。
過去電視是賣方市場，電視臺是強勢媒體，電視的營銷意識淡薄。而今電視市場環(huán)境發(fā)生了根本改變。要打造強勢媒體、品牌節(jié)目、提升節(jié)目質(zhì)量，必須改變觀念，整合各種可能的資源與手段，開展電視活動。
消渴病多從上、中、下三消辨證,在病機上多強調(diào)腎虛內(nèi)熱,如《圣濟總錄·久渴》所言“消渴之病,本于腎氣不足,下焦虛熱”[9]。張錫純于《醫(yī)學衷中醫(yī)參西錄》中述“消渴一證,古有上、中、下之分,謂其證皆起于中焦而極于上、下……至謂其證起于中焦……而累及于脾也”[10]。對消渴病的病因病機進行了更加深化的闡釋,認為中焦脾胃為消渴病的主要病位?！镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗吩弧捌⑽钢畾饧葌?而元氣亦不能充,而諸病之所由生也”[11]4,若脾絡虛損壅滯,脾不散精,脾不能為胃行其津液,水谷精微久聚化熱,胃熱津傷,故消谷善饑。胃熱影響脾運,精微化生不足或轉(zhuǎn)運不利,難以充養(yǎng)四肢和肌肉,故形體消瘦、氣短倦怠。脾不能散精于肺,肺津不足,津液自難輸布,故飲水無度,燥渴依然。脾散精障礙,下無力滋助腎陰,真陰虧虛,腎失固攝,精微下注,則出現(xiàn)小便頻多,尿有甜味。“脾絡”不助“脾氣散精”不僅是消渴病發(fā)生的始動環(huán)節(jié),更貫穿于整個疾病的發(fā)展過程,精不正化持續(xù)發(fā)展,其病理產(chǎn)物痰、濕、濁、瘀等不斷積聚,最終致病邪彌漫全身,使病情漸進惡化。清代張志聰認為消渴系脾氣不助肺氣布津所致,可用溫燥健脾法來治療消渴,張錫純治消渴方中的玉液湯、滋膵飲,重用黃芪、山藥,皆有助脾氣散精達肺,使津液如“云行雨施”之意。
有研究認為,中醫(yī)之脾涵蓋了胰腺和脾臟的功能,無論在解剖形態(tài)還是生理功能上,二者都具有諸多的共性,在治療上應重視通過脾胰同治來降糖[12]。而張英英等[13]認為脾絡是與脾的功能息息相關(guān)的絡脈,涵蓋了與脾臟、胃、胰腺相關(guān)聯(lián)的血管、淋巴、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、微循環(huán)等西醫(yī)結(jié)構(gòu)?！峨y經(jīng)·四十二難》云“脾重二斤二兩,扁廣三寸,長五寸,有散膏半斤”[3]133,張錫純稱胰腺為“膵”,在《醫(yī)學衷中參西錄》提到“散膏”與脾密切相關(guān),“因中焦膵病,而累及于脾也”“膵為脾之副臟,在中醫(yī)書中名為'散膏’”,認為消渴病是膵病累及于脾,致“脾氣不能散精達肺則津液少,不能通調(diào)水道則小便無節(jié),是以渴而多飲多溲也”[10]。此外,亦有醫(yī)家認為脾之大絡有藏象概念,類似《難經(jīng)》所載的“散膏”,與脾胃相鄰,參與脾臟的生理活動過程[8]。胰腺是人體重要的消化腺,有內(nèi)分泌和外分泌兩大功能,《醫(yī)林改錯》曰“脾中間有一管,體相玲瓏;易于出水,故名瓏管”[14]13,瓏管即相當于胰管,外分泌腺分泌的胰淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶等消化酶通過胰管與水谷中的淀粉、蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)產(chǎn)生作用,促進人體對精微物質(zhì)的吸收和利用,因此,胰腺可參與人體物質(zhì)的代謝過程。內(nèi)分泌腺分泌的胰島素和胰高血糖素可維持人體血糖水平的相對穩(wěn)定,使葡萄糖得以順利轉(zhuǎn)運至相應靶器官組織,為生命活動供給能量。這些均與中醫(yī)學“脾”的功能相契合,故胰腺的分泌功能可歸于“脾主運化”和“脾氣散精”的范疇,即消化酶和糖調(diào)節(jié)激素等同屬“脾氣所散之精”,可通過“脾絡”維持正常的分泌和轉(zhuǎn)運。
胰島內(nèi)有著豐富的微血管結(jié)構(gòu),現(xiàn)代醫(yī)學認為雖然胰島微血管在胰島實質(zhì)中所占的體積很小,但卻為胰島提供了主要的血供[15],微血管血流的通暢與否與胰島微循環(huán)關(guān)系密切,胰島微血管病變,胰島細胞則無法正常攝取營養(yǎng)和氧氣,加速胰島β細胞功能衰退,出現(xiàn)血糖波動與胰島素抵抗[16]。張景岳《類經(jīng)》注云“表里之氣,由絡以通,故以通營衛(wèi)”[17],脈絡末端的孫絡與現(xiàn)代醫(yī)學中的微血管、微循環(huán)具有一致性,營衛(wèi)之氣在“孫絡-微血管”處匯合聚集,生化代謝氣、血、津、液等物質(zhì),而這種“由絡以通,交會生化”的過程與現(xiàn)代醫(yī)學“微循環(huán)直接參與組織、細胞的物質(zhì)、信息、能量傳遞”的理論基本吻合,T2DM的病理實質(zhì)為“脾絡”即脾(胰)中“孫絡-微血管”出現(xiàn)病變[18],絡滯血凝,致營衛(wèi)之氣交會生化異常,水谷精微不得脾氣運化,胰島β細胞也隨之漸損,使胰島功能出現(xiàn)障礙。概言之,胰島內(nèi)微血管受損是胰島功能下降和血糖升高的關(guān)鍵病機,故T2DM臨床上可通過“通補脾絡”來提高胰島調(diào)控血糖的能力,同時對恢復“脾氣散精”亦有重要意義。
所謂“新病入絡”指在起病之初,絡脈即存在病理改變,出現(xiàn)病絡[1]。脾癉為T2DM的早期階段,與現(xiàn)代醫(yī)學認為的糖耐量減低階段相一致[19]。對于脾癉而言,長期飲食不節(jié),中土受困,病邪內(nèi)起,聚生食、濕、熱、瘀等邪,侵襲脾絡。葉天士曾對“新病入絡”作出過論治,如治療王氏溫熱案云“吸入溫邪,鼻通肺絡,逆?zhèn)餍陌j中,震動君主,神明欲迷”[20]210,又有醫(yī)案云“暑由上受,先入肺絡”[20]354,在臨證中體現(xiàn)出非獨久病才能入絡,新病亦可直中絡脈。
《脾胃論·飲食傷脾論》載“飲食自倍,腸胃乃傷”[11]80,長期飲食無節(jié),嗜食醇甘厚味,脾胃納運不及,食飲積滯,未散布之水谷精微壅滯脾絡,病必旋發(fā);《臨證指南醫(yī)案·脾癉》中述“蓋甘性緩,肥性膩,使脾氣遏郁,致有口甘、內(nèi)熱、中滿之患”[20]273。中焦健則氣機調(diào),精微布散,氣血周流。葉天士認為“口甘一癥……中焦困不轉(zhuǎn)運可知”[20]273,食積中焦,內(nèi)熱中滿,困遏脾氣,氣郁絡損可致脾絡氣滯;《臨證指南醫(yī)案·濕》言“若內(nèi)生濕邪,多因膏粱酒醴”[20]235,膏脂冗留,津液不得運化而濕濁凝滯,壅塞脾絡;《三因極一病證方論·三消脈證》謂“消中屬脾,癉熱成”[21],劉完素《三消論》曰“癉為熱也……先因脾熱,故曰脾癉”[22]。闡述了“熱”為脾癉的主要病機,主要從飲食中來,食滯中焦而中滿,日久則熱氣固郁,姚止庵《素問經(jīng)注節(jié)解》謂“肉味肥而厚,味厚者氣化為火,故內(nèi)熱”[23],內(nèi)熱灼絡,擾亂絡中氣血的正常循行,影響脾絡的生理功能;《靈樞·本臟》云“脾脆,則善病消癉,易傷”,脾氣羸弱,運化減退是脾癉發(fā)生的重要原因。脾氣虛弱無力充養(yǎng)脾絡,絡脈空虛易受邪侵,《醫(yī)林改錯》曰“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀”[14]40,此外脾弱不運,易多致中虛熱伏,《雜病源流犀燭》言“人之肥者氣必虛”[24],此之謂也。以上均為早期脾絡受損,從而引發(fā)脾癉的病因病機。結(jié)合胰腺與中醫(yī)之脾在結(jié)構(gòu)與功能上的一致性,且胰島微血管病變早于胰島β細胞功能的改變[25],可知T2DM之病始,飲食等內(nèi)邪侵襲脾絡乃為“脾癉”的重要病機[26]。以“新病入絡”理論為指導,早期疏通脾絡,有利于T2DM的防治。
絡脈逐級縱橫交錯,以網(wǎng)狀的分布規(guī)律遍布于周身臟腑組織之間,可謂無處不致,決定了其病位的多層性和病因的復雜性,絡脈受邪,或經(jīng)傳變,影響其正常生理功能,無以滲灌氣血,濡養(yǎng)全身,從而變生諸病。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》明確指出“凡久恙必入絡”[20]256,“經(jīng)年累月,外邪留著,氣血皆傷,其化為敗瘀凝痰,混處經(jīng)絡”[20]347,若局部絡損久不愈,勢必病及他臟甚或全身絡脈,從而形成病絡的病機。飲食等外邪久著不祛,沿經(jīng)循絡入里,達于脾絡細枝末端,此處絡脈蜿蜒迂曲,細窄纖微,血行緩慢,易入難出,T2DM早期邪留中焦脾絡,病在局部。病邪稽留脾絡,依附難去,脾絡痹阻,絡中陳者不去,新者難生,因虛至瘀,愈虛愈瘀,經(jīng)年病久,及于上下,全身經(jīng)絡臟腑受累,《素問·太陰陽明論篇》言“脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉,皆無以生,故不用焉”,肢絡損傷,則見手足麻木、刺痛(糖尿病周圍神經(jīng)病變);腎絡損傷,則見蛋白尿、多尿、尿頻等(糖尿病腎臟病變);目絡損傷,則見視物模糊、出血等(糖尿病視網(wǎng)膜病變);腦絡、心絡受損,則生中風、胸痹[27],以上均為T2DM的常見并發(fā)癥?！鹅`樞·癰疽》言“中焦出氣如霧,上注溪谷,而滲孫脈,津液和調(diào),變化而赤為血,血和則孫脈先溢滿,乃注于絡脈,皆盈乃注于經(jīng)脈,陰陽已張,因息乃行”。絡脈乃營衛(wèi)氣化之場所,灌滲氣血津液之梁橋,更關(guān)乎臟腑氣血之健旺,絡脈的暢通是經(jīng)脈“行氣血,營陰陽”的生理基礎,葉桂云“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡”[20]152,絡乃聚血之所,久病必瘀,絡阻日久,絡氣不暢,血行遲緩,氣血津液不能注于相連屬的經(jīng)脈,經(jīng)絡不通,臟腑隨之發(fā)生病變?，F(xiàn)代研究認為T2DM的并發(fā)癥多為相應的組織器官存在微循環(huán)障礙即微血管病變,在中醫(yī)學上實為典型的經(jīng)脈病變,脈絡壅滯為微血管并發(fā)癥的病理基礎,與現(xiàn)代醫(yī)學認為的大血管、小血管病變高度契合,故T2DM可做絡病論治[28]。
綜上所述,T2DM起病于中焦脾胃,脾運失健,脾絡失暢,精微失于正化是血糖日漸升高并不斷波動的主要病機。而“脾絡”發(fā)生病變則會使“脾氣散精”發(fā)生障礙,因此,T2DM的發(fā)生和發(fā)展與“脾絡”有著密切聯(lián)系。早期脾絡損傷會引起血糖的升高,若不知調(diào)護,血糖居高不下,進一步損傷脾絡,加之絡脈支橫別出、網(wǎng)羅全身的特點,病位逐漸從局部及于周身臟腑經(jīng)絡,釀生變證,導致并發(fā)癥的發(fā)生。臨床上應注重“運脾通絡,助脾散精”,使水谷精微得以正常傳輸和利用,以達到降糖的目的,重視早期調(diào)護脾絡,防止病邪從局部蔓延至整體。故圍繞“脾損絡傷”探析T2DM的病因病機和證治機理有助于加強對病程的整體把控。
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