中文字幕理论片,69视频免费在线观看,亚洲成人app,国产1级毛片,刘涛最大尺度戏视频,欧美亚洲美女视频,2021韩国美女仙女屋vip视频

癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是中國(guó)缺血性卒中的重要病因亞型。來(lái)自中國(guó)國(guó)家卒中登記（China National Stroke Registry，CNSR）的數(shù)據(jù)顯示，大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中約占所有缺血性卒中的45%。中國(guó)腦動(dòng)脈狹窄存在顯著的分布特點(diǎn)，即顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的比例顯著高于顱外動(dòng)脈狹窄。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者中，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的比例占到46.6%。關(guān)于顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性疾病治療目前尚存在一些爭(zhēng)議。因此，自2012年以來(lái)，相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家相繼頒布了《癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》《癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》《中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》《癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性椎動(dòng)脈起始部狹窄血管內(nèi)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2015》《頸動(dòng)脈狹窄介入治療操作規(guī)范（專(zhuān)家共識(shí)）》，這些專(zhuān)家共識(shí)和指南從不同的角度闡述了癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的診斷和治療方案，對(duì)臨床工作具有很大的幫助。

隨著研究的深入開(kāi)展，人們對(duì)腦動(dòng)狹窄這類(lèi)疾病有了更深層次的認(rèn)識(shí)，從傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)評(píng)估發(fā)展到對(duì)腦組織病理生理學(xué)評(píng)估（側(cè)支循環(huán)、腦血流及腦代謝）。目前的醫(yī)療模式已經(jīng)逐步轉(zhuǎn)化為以循證醫(yī)學(xué)為輔助的精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代，大量的國(guó)內(nèi)高標(biāo)準(zhǔn)臨床研究已經(jīng)陸續(xù)公布于世，為國(guó)人的腦血管病治療提供指導(dǎo)，許多新發(fā)表的多中心臨床試驗(yàn)提供了很好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但尚未被寫(xiě)入指南及專(zhuān)家共識(shí)。因此，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)（Chinese Stroke Association，CSA）特組織相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家起草癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄管理規(guī)范的科學(xué)聲明，意在規(guī)范此類(lèi)疾病的評(píng)估與管理，推廣新的概念及臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)，為臨床醫(yī)師提供可參考的指導(dǎo)規(guī)范，為明確未來(lái)研究方向提供一定理論依據(jù)。

撰寫(xiě)小組系統(tǒng)檢索了自2000年至今發(fā)表在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、Ovid數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)文獻(xiàn)655篇，根據(jù)系統(tǒng)綜述和薈萃分析優(yōu)先報(bào)告（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，最終應(yīng)用文獻(xiàn)100篇。

本管理規(guī)范中推薦意見(jiàn)的分類(lèi)和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如表1所示。

1.1 顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄與癥狀性腦血管事件

1.1.1 顱內(nèi)/外動(dòng)脈狹窄

為規(guī)范顱內(nèi)/外動(dòng)脈狹窄的定義，首先需界定顱內(nèi)、外動(dòng)脈的范圍。在腦的供血?jiǎng)用}中，頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈同時(shí)跨越顱內(nèi)、顱外兩個(gè)區(qū)域，根據(jù)Bouthillier分段法，頸內(nèi)動(dòng)脈分為7段，其中頸內(nèi)動(dòng)脈從C5段（即床突段）進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙，因此作為顱內(nèi)外段分界點(diǎn)；椎動(dòng)脈顱內(nèi)、外段則以枕骨大孔為界。因此，顱內(nèi)動(dòng)脈包括：顱內(nèi)動(dòng)脈C6-7段、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈V4段、基底動(dòng)脈；顱外動(dòng)脈包括：頸內(nèi)動(dòng)脈C1-5段、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈V1-3段、頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈起始段、主動(dòng)脈弓。

顱內(nèi)/外動(dòng)脈狹窄是指以上動(dòng)脈出現(xiàn)一處或多處狹窄率50%-99%的病變。狹窄率的測(cè)量結(jié)果與影像學(xué)檢查方法及狹窄率計(jì)算方法密切相關(guān)。影像學(xué)檢查方法以數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、增強(qiáng)磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）準(zhǔn)確性?xún)?yōu)于時(shí)間飛躍法（time-of-flight，TOF）MRA。

頸動(dòng)脈顱外段狹窄率的計(jì)算方法包括3種，分別是：北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）的方法、歐洲頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)（European Carotid Surgery Trial，ECST）的方法和頸總動(dòng)脈（common carotid，CC）法。NASCET法通過(guò)測(cè)量血管最狹窄部分的殘余管腔直徑，并將其與狹窄遠(yuǎn)端正常頸內(nèi)動(dòng)脈管腔直徑進(jìn)行比較來(lái)計(jì)算狹窄率；ECST法測(cè)量血管最狹窄部分的管腔直徑，并將其與估計(jì)的最狹窄部位可能原始直徑進(jìn)行比較；CC法測(cè)量血管最狹窄部分的管腔直徑，并將其與近端頸總動(dòng)脈管腔直徑進(jìn)行比較。其中NASCET法最為常用，計(jì)算公式是：狹窄率=[（狹窄遠(yuǎn)端正常直徑-狹窄段最窄直徑）/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑]×100%。雖然這3種方法均基于DSA而產(chǎn)生，但也同樣適用于MRA和CTA。上述3種方法在測(cè)量結(jié)果上間存在一定差異，但彼此間具有線(xiàn)性關(guān)系，可提供相近的預(yù)后價(jià)值數(shù)據(jù)。目前已經(jīng)確定了3種方法之間的等效測(cè)量，研究表明NASCET法測(cè)得的50%狹窄相當(dāng)于ECST法和CC法測(cè)得的65%狹窄，NASCET法所測(cè)的70%狹窄相當(dāng)于ECST和CC法測(cè)的82%狹窄。

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率的計(jì)算方法目前公認(rèn)的是華法林阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的隨機(jī)對(duì)照研究（The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study，WASID）所公布的方法。計(jì)算公式為：狹窄率，Ds＝病變血管最狹窄處直徑，Dn＝病變血管近端正常處的直徑。Dn的確定標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈等，可選擇動(dòng)脈近端最寬、非屈曲正常段作為Dn（第一選擇）。如果近端病變（例如，大腦中動(dòng)脈起始處狹窄），可選擇動(dòng)脈遠(yuǎn)端最寬、平行、非屈曲正常段作為Dn（第二選擇）。如果顱內(nèi)動(dòng)脈整段病變，可選擇供血?jiǎng)用}最遠(yuǎn)端、平行、非屈曲正常段作為Dn（第三選擇）。例如，整段基底動(dòng)脈病變，可選擇優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈最遠(yuǎn)端、平行、非屈曲正常段作為Dn；如果整段大腦中動(dòng)脈病變，可選擇頸動(dòng)脈床突段的最遠(yuǎn)端、平行部位作為Dn；如果整段椎動(dòng)脈顱內(nèi)段病變，可選擇椎動(dòng)脈顱外段最遠(yuǎn)端，平行、非屈曲的正常部位作為Dn。由于旋轉(zhuǎn)角度、放大倍數(shù)、先天發(fā)育等方面的差異，對(duì)側(cè)循環(huán)系統(tǒng)并不能作為“正?！眳⒄諛?biāo)準(zhǔn)。由于發(fā)出眼動(dòng)脈以后頸動(dòng)脈的口徑通常輕度縮小，頸動(dòng)脈顱內(nèi)段的測(cè)量方法與上面有所不同；由于正常頸動(dòng)脈海綿竇的屈曲，該段測(cè)量存在一定的困難。基于這一點(diǎn)，海綿竇前段、海綿竇段及海綿竇后段狹窄的Dn可選擇邊緣平行的頸動(dòng)脈巖段最寬、非屈曲的正常部位（第一選擇）。如果頸動(dòng)脈巖段整段病變，可選擇頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段最遠(yuǎn)端、平行部位（第二選擇）。

對(duì)于顱內(nèi)/外動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度，一般分為輕、中、重三級(jí)，狹窄率在0-49%為輕度狹窄，50%-69%是中度狹窄，70%-99%是重度狹窄。

1.1.2 癥狀性腦血管事件

癥狀性腦血管事件是指突發(fā)的與對(duì)應(yīng)的動(dòng)脈供血區(qū)相匹配的（通常位于顯著的動(dòng)脈粥樣硬化性病變的同側(cè)）局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括一個(gè)或多個(gè)部位的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作。根據(jù)中國(guó)缺血性卒中分型（China Ischemic Stroke Subclassification，CISS）標(biāo)準(zhǔn)，診斷顱內(nèi)、外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄所致腦血管事件，需除外心源性卒中及其他可能病因如血管炎、凝血異常及腫瘤性栓塞等。

目前對(duì)于癥狀性腦血管事件的發(fā)生時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一界定，根據(jù)NASCET臨床試驗(yàn)和ECST臨床試驗(yàn)，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄是指既往6個(gè)月內(nèi)相應(yīng)頸動(dòng)脈供血區(qū)發(fā)生急性腦血管事件，之前更早期的缺血癥狀不應(yīng)被看作“癥狀性”頸動(dòng)脈疾病的表現(xiàn)，而無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄則指近6個(gè)月內(nèi)無(wú)卒中、TIA或一過(guò)性黑蒙發(fā)作。根據(jù)WASID研究及支架與強(qiáng)化藥物治療預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄卒中復(fù)發(fā)（Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis，SAMMPRIS）研究，癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是指近3個(gè)月或6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的缺血性卒中和（或）TIA，伴有顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（狹窄率50%-99%），病灶位于責(zé)任動(dòng)脈供血區(qū)內(nèi)或TIA發(fā)作癥狀與責(zé)任動(dòng)脈供血區(qū)內(nèi)腦組織神經(jīng)功能相匹配。

1.2 易損斑塊、易損血管、易損組織

易損斑塊：易損斑塊這一概念來(lái)源于冠狀動(dòng)脈病的研究，指所有形成血栓傾向較大及容易快速進(jìn)展的斑塊，其病理特點(diǎn)主要包括薄和（或）破裂的纖維帽、大脂質(zhì)壞死核、斑塊表面潰瘍及血栓形成、斑塊內(nèi)出血、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、新生血管形成等。顱內(nèi)、外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形態(tài)病理學(xué)特點(diǎn)與缺血性腦血管事件的發(fā)生具有相關(guān)性。

易損血管：是指存在易損斑塊、病理內(nèi)皮剪切力及異常血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的血管，是相對(duì)于穩(wěn)定血管（穩(wěn)定斑塊、生理內(nèi)皮剪切力和正常血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)）而言，腦動(dòng)脈狹窄并不一定引起腦缺血，而局部斑塊的穩(wěn)定性、狹窄遠(yuǎn)端的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)才是導(dǎo)致缺血事件發(fā)生的根本原因。

易損組織：是指易損血管支配區(qū)域內(nèi)腦組織，其有較高的發(fā)生腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)（如低灌注、腦血流儲(chǔ)備及側(cè)支循環(huán)較差），目前針對(duì)這一概念尚無(wú)參考文獻(xiàn)。

2.1 斑塊穩(wěn)定性影像診斷進(jìn)展

目前已發(fā)表的斑塊穩(wěn)定性的診斷技術(shù)主要有高分辨磁共振（high resolution magnetic resonance imaging，HR MRI）、分子影像學(xué)（molecular imaging）、血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）及光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT），即通過(guò)斑塊形態(tài)和（或）活動(dòng)性影像來(lái)判斷斑塊的穩(wěn)定性，具體介紹如下。

2.1.1 高分辨磁共振

與常規(guī)血管成像技術(shù)如CTA，MRA，DSA等相比，HR MRI不僅可以顯示血管狹窄程度、斑塊大小和潰瘍，還能提供斑塊成分（如脂質(zhì)壞死核、斑塊內(nèi)出血）、纖維帽厚度（薄或破裂的纖維帽、厚纖維帽）和血管壁特征（如鈣化、新生血管形成）等斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)，已經(jīng)越來(lái)越多地應(yīng)用于頸動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈等腦動(dòng)脈檢查。多個(gè)組織學(xué)相關(guān)性研究表明，在體HR MRI診斷頸動(dòng)脈易損斑塊具有較高的敏感性和特異性，且HR MRI診斷的頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)出血、纖維帽破裂等與臨床癥狀密切相關(guān)。由于大腦中動(dòng)脈的組織病理需要尸檢獲得，因此關(guān)于大腦中動(dòng)脈粥樣斑塊的病理影像對(duì)照研究較少，但HR MRI診斷的大腦中動(dòng)脈易損斑塊（包括斑塊的分布、斑塊內(nèi)出血、血管重塑率等）與臨床癥狀具有高度相關(guān)性。不過(guò)目前HR MRI的研究多為橫斷面及病例對(duì)照研究，對(duì)于HRMRI診斷的顱內(nèi)動(dòng)脈易損斑塊與臨床事件的相關(guān)性，仍需前瞻性研究，尤其大樣本量的前瞻性研究證實(shí)。

通過(guò)HR MRI檢查對(duì)動(dòng)脈斑塊的形態(tài)學(xué)及組成特征進(jìn)行評(píng)價(jià)，有助于判斷腦梗死病因及發(fā)病機(jī)制，進(jìn)而指導(dǎo)缺血性卒中的臨床治療及預(yù)后判斷。此外，除動(dòng)脈粥樣硬化外，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的原因還包括煙霧病、原發(fā)性中樞系統(tǒng)血管炎及繼發(fā)性血管炎、纖維肌發(fā)育不良等非動(dòng)脈粥樣硬化因素，HR MRI可以判斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是否為動(dòng)脈粥樣硬化所致，有助于病因鑒別。

2.1.2 分子影像學(xué)診斷

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊生物學(xué)水平的改變被認(rèn)為是疾病進(jìn)展及并發(fā)癥產(chǎn)生的驅(qū)動(dòng)力，但利用非增強(qiáng)MRI無(wú)法獲得斑塊的生物學(xué)特征信息。分子影像學(xué)技術(shù)通過(guò)靶向造影劑主動(dòng)結(jié)合于血管壁上特定的分子（受體或蛋白，如彈性蛋白、纖維蛋白、內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子-1）或者被動(dòng)聚集于病理組織（如纖維變性）或細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞）等，在分子水平對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展及不穩(wěn)定的病理過(guò)程進(jìn)行顯像，進(jìn)而獲得普通非增強(qiáng)MRI無(wú)法得到的血管壁信息（如新生血管形成），在動(dòng)脈粥樣硬化的早期檢測(cè)、指導(dǎo)治療及療效監(jiān)測(cè)方面具有一定價(jià)值。

目前頸動(dòng)脈的分子影像學(xué)臨床研究中采用的造影劑主要是超小超順磁性氧化鐵類(lèi)物質(zhì)（ultra small super paramagnetic iron oxide，USPIO），這類(lèi)造影劑主要以縮短T2弛豫時(shí)間達(dá)到增強(qiáng)效果。一些小樣本量的病例對(duì)照研究表明，斑塊內(nèi)鐵氧化物顆粒造成的信號(hào)流空與破裂或者易破裂的動(dòng)脈粥樣病灶具有相關(guān)性，T2和T2*加權(quán)像上的信號(hào)缺失區(qū)域與巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)區(qū)域相一致；癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者的信號(hào)流空影顯著多于無(wú)癥狀患者；與低劑量治療組相比，高劑量阿托伐他汀治療的患者表現(xiàn)出明顯的鐵氧化物聚集減少，目前尚無(wú)相關(guān)方面的大樣本量前瞻性研究。此外，鐵氧化物顆粒造影劑存在一個(gè)潛在缺點(diǎn)，即造影劑在粥樣斑塊內(nèi)聚集所需時(shí)間及顆粒物質(zhì)清除的時(shí)間延遲往往超過(guò)24h。新生血管形成與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊炎癥及不穩(wěn)定性相關(guān)，近期研究表明，臨床批準(zhǔn)應(yīng)用的與白蛋白結(jié)合的含釓造影劑（釓磷維塞三鈉）可能在檢測(cè)新生血管形成及內(nèi)皮細(xì)胞通透性方面具有潛在價(jià)值。新生血管激活的內(nèi)皮細(xì)胞表面可表達(dá)獨(dú)特的表面蛋白（如αVβ3），這些蛋白在正常血管非激活內(nèi)皮細(xì)胞表面并不表達(dá)，在動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)物模型中，以αVβ3整合蛋白為靶點(diǎn)的含釓脂質(zhì)體造影劑已被成功應(yīng)用于局部血管形成增加的檢測(cè)?；A(chǔ)研究中分別以細(xì)胞外斑塊成分（如彈性蛋白、膠原蛋白）、細(xì)胞表面分子（如內(nèi)皮黏附分子）、巨噬細(xì)胞、新生血管等為靶點(diǎn)的造影劑在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型中得到發(fā)展和應(yīng)用，但目前可應(yīng)用于臨床的靶向造影劑仍然有限。

2.1.3 血管內(nèi)超聲

血管內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步和超聲探頭的微型化使得IVUS成為可能。IVUS的分辨率為150-300μm，可以獲得整個(gè)血管壁厚度的圖像，可以區(qū)分動(dòng)脈管壁的3層結(jié)構(gòu)，識(shí)別易損或破裂斑塊、管壁擴(kuò)張性重塑及鈣化結(jié)節(jié)等（診斷準(zhǔn)確性依賴(lài)于官腔內(nèi)表面的規(guī)則程度），用于動(dòng)脈粥樣硬化疾病嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)、病情監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)頸動(dòng)脈支架的選擇和放置。虛擬組織學(xué)血管內(nèi)超聲（virtual histology intravascular ultrasound，VH-IVUS）可以對(duì)斑塊形態(tài)進(jìn)行更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，VH-IVUS可以識(shí)別4種組織類(lèi)型：纖維性的、纖維脂肪的、壞死的及致密鈣化的。血管內(nèi)超聲評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊研究（Carotid Artery Plaque Intravascular Ultrasound Evaluation，CAPITAL）列出了基于斑塊部位和斑塊內(nèi)各組織類(lèi)型排列進(jìn)行分類(lèi)的5種斑塊類(lèi)型，主要包括病理性?xún)?nèi)膜增厚、纖維粥樣斑塊、鈣化纖維粥樣斑塊、薄帽纖維粥樣斑塊及鈣化的薄帽纖維粥樣斑塊，其中薄帽纖維粥樣斑塊被視為最易破裂的斑塊，而其他成分混雜的斑塊則相對(duì)穩(wěn)定，但在該研究中IVUS識(shí)別的易損斑塊與頸動(dòng)脈支架術(shù)中的栓塞風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)相關(guān)性。另外一項(xiàng)研究同樣應(yīng)用VU-IVUS對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的形態(tài)學(xué)及組織學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析，未發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊組成與支架術(shù)中微栓塞風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。此外，IVUS可結(jié)合“彈性成像（elastography，US-E）”檢測(cè)斑塊的物理學(xué)特性，反映斑塊的變形率（張力），該方法最初用于評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈，冠脈斑塊張力和破裂風(fēng)險(xiǎn)之間具有直接相關(guān)性，但非侵入性彈性成像法的出現(xiàn)替代了US-E；基于超聲的斑塊物理學(xué)特征檢測(cè)法在頸動(dòng)脈的應(yīng)用仍具有挑戰(zhàn)性。

2.1.4 血管內(nèi)光學(xué)相干斷層掃描

OCT是近年來(lái)基于光導(dǎo)纖維技術(shù)發(fā)展起來(lái)的一種光學(xué)（近紅外光）成像方法，與血管內(nèi)超聲相似，OCT提供血管壁橫斷位的影像，但由于其利用光（而非聲波）進(jìn)行組織分析，因而可提供近似于顯微精密的圖像（分辨率是10-20μm），是目前可應(yīng)用的分辨率最高的血管內(nèi)成像技術(shù)。OCT可直接觀察正常動(dòng)脈的層膜結(jié)構(gòu)：即內(nèi)彈力層（靠近管腔的明亮、高反射條帶）、血管中層（低反射的暗條帶）和外彈力層（離腔高反射的區(qū)域）。一系列主要源于冠狀動(dòng)脈的研究數(shù)據(jù)表明，血管內(nèi)OCT不僅可以準(zhǔn)確識(shí)別斑塊組成如脂滴、鈣化和纖維成分等，而且可以直接且定量地分析薄帽纖維斑塊、血管腔內(nèi)血栓、鈣化結(jié)節(jié)及血管炎癥等。此外，由于OCT可以直接測(cè)量并觀察管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)如斑塊覆蓋、斑塊脫垂、支架置放、新生內(nèi)膜增厚等，因此OCT在支架選擇、圍術(shù)期并發(fā)癥預(yù)測(cè)、斑塊治療監(jiān)測(cè)等中亦有重要價(jià)值。2010年Yoshimura等首次將血管內(nèi)OCT技術(shù)應(yīng)用于頸動(dòng)脈，2011年該團(tuán)隊(duì)描述了OCT觀察下的頸動(dòng)脈粥樣斑塊纖維帽破裂、管腔內(nèi)血栓形成及支架術(shù)后的斑塊脫垂等特征，此后血管內(nèi)OCT在頸動(dòng)脈斑塊分析及支架放置中的應(yīng)用及其安全性和有效性得到越來(lái)越多研究的證實(shí)。

已有研究應(yīng)用OCT技術(shù)發(fā)現(xiàn)癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化患者頸動(dòng)脈美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）-VI型復(fù)雜斑塊的檢出率顯著高于無(wú)癥狀患者，尤其是破裂的薄纖維帽斑塊和血管內(nèi)血栓的檢出率顯著高于無(wú)癥狀者；在常規(guī)檢查視為低風(fēng)險(xiǎn)的無(wú)癥狀患者中，OCT仍然可以發(fā)現(xiàn)破裂薄纖維帽斑塊、血管內(nèi)血栓、斑塊炎癥及支架桿內(nèi)組織脫垂等“高?！被颊?/strong>；此外，應(yīng)用OCT可以直接觀察到頸動(dòng)脈支架撐開(kāi)后與斑塊輪廓及血管曲度的適合程度，因此對(duì)支架貼壁不良的診斷具有不可替代的價(jià)值。目前研究未發(fā)現(xiàn)在實(shí)施頸動(dòng)脈OCT過(guò)程及住院期間的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及明顯副作用，對(duì)OCT成像分析具有高度的評(píng)價(jià)者內(nèi)部及評(píng)價(jià)者之間一致性；此外，近來(lái)應(yīng)用生理鹽水替代碘造影劑沖刷進(jìn)行OCT實(shí)施時(shí)的短暫血液清除，排除了碘造影劑對(duì)腎臟的可能損害，使得血管內(nèi)OCT更加安全。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估方法

目前已發(fā)表的腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估方法包括下列幾種：病灶遠(yuǎn)端/近段相對(duì)的信號(hào)強(qiáng)度比值（signal intensity ratio，SIR）、基于計(jì)算機(jī)血流動(dòng)力學(xué)的分析方法（computational Fluid dynamics，CFD）、定量磁共振血管成像（quantitative MRA，QMRA）和應(yīng)用壓力導(dǎo)絲直接測(cè)量。

2.2.1 病灶遠(yuǎn)端/近段相對(duì)的信號(hào)強(qiáng)度比值

基于血流速度和信號(hào)強(qiáng)度在TOF-MRA中存在成比例的關(guān)系，Liebeskind DS等發(fā)明了一個(gè)新的方法，通過(guò)測(cè)量顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病灶遠(yuǎn)端/近段相對(duì)的信號(hào)強(qiáng)度比值（signal intensity ratio，SIR）作為血流分?jǐn)?shù)（fractional flow，F(xiàn)F）的標(biāo)記，用于系統(tǒng)地評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)影響。狹窄遠(yuǎn)端信號(hào)缺失和SIR減少出現(xiàn)在狹窄嚴(yán)重程度較高和病灶遠(yuǎn)端血流動(dòng)力學(xué)損傷較重的病例。SIR是第一個(gè)可以描述顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病灶遠(yuǎn)端血流動(dòng)力學(xué)損傷的新型神經(jīng)影像標(biāo)記。在之后的研究中，作者為了驗(yàn)證SIR，將整個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化卒中結(jié)局和神經(jīng)影像研究（Stroke Outcomes and Neuroimaging of Intracranial Atherosclerosis，SONIA）和WASID研究中的MRA圖像進(jìn)行數(shù)字化存檔。分析包括臨床變量、SIR和有創(chuàng)造影評(píng)估（管腔狹窄率、缺血性卒中溶栓患者前向血流評(píng)分和側(cè)支分級(jí)），以明確流域內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素。狹窄率為50%-99%的癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。╥ntracranial atherosclerotic disease，ICAD）患者中189例有TOF-MRA圖像。單因素分析顯示，與SIR≥0.9的患者相比，SIR<><><><><>應(yīng)用TOF-MRASIR評(píng)估FF可作為判定高風(fēng)險(xiǎn)顱內(nèi)狹窄病灶的無(wú)創(chuàng)評(píng)估工具，包括僅有中度狹窄（<>。

2.2.2 基于計(jì)算機(jī)血流動(dòng)力學(xué)的分析方法

目前已有研究者開(kāi)始嘗試應(yīng)用無(wú)創(chuàng)影像技術(shù)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。Liebeskind DS等分析SAMMPRIS研究中采集的雙平面的DSA圖像，從這些互相垂直的投影中進(jìn)行三維幾何體重建，并隨后對(duì)流經(jīng)粥樣硬化斑塊的血流參數(shù)進(jìn)行CFD分析。結(jié)果顯示癥狀性狹窄率為70%-99%的患者中407例有雙平面DSA圖像，其中249例可進(jìn)行3D重建，188例可進(jìn)行CFD模擬（25例椎動(dòng)脈，45例基底動(dòng)脈，32例頸總動(dòng)脈和86例頸內(nèi)動(dòng)脈）。在模擬正常流入狀態(tài)（血壓120/80mmhg）下，僅76/188（40%）的嚴(yán)重狹窄存在較低的FF。同時(shí)作者也模擬了整個(gè)心動(dòng)周期中血壓的波動(dòng)情況，并顯示了狹窄遠(yuǎn)端的血流變化。雖然CFD可評(píng)估顱內(nèi)血管的壓力變化情況，不需要放置導(dǎo)管和壓力傳感器，但這些原始數(shù)據(jù)的獲得仍然是有創(chuàng)的。對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，為了使新的、積極的血管內(nèi)或藥物干預(yù)措施的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比最大化，需要新型無(wú)創(chuàng)技術(shù)用于患者的篩選。理想狀態(tài)下，這種標(biāo)記最好來(lái)源于日常的影像檢查中。隨后作者將之前在SAMMPRIS研究中DSA中進(jìn)行的CFD工作拓展到無(wú)創(chuàng)的TOFMRA中。在不同的系統(tǒng)狀態(tài)下，應(yīng)用CFD模擬通過(guò)不同ICAD病灶的壓力比值。CFD模擬來(lái)源于3種流入狀態(tài)下的遠(yuǎn)端/近段壓力比：正常（120/80mmHg）、低血壓（90/60mmHg）和高血壓血流（180/120mmHg）。這種應(yīng)用TOF-MRA計(jì)算FF的最先進(jìn)的后處理技術(shù)在肉眼可見(jiàn)的血流間隙（flow gaps）或血流中斷的情況下也可實(shí)施。

2.2.3 定量磁共振血管成像

椎動(dòng)脈血流評(píng)估TIA和卒中風(fēng)險(xiǎn)試驗(yàn)（Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attackand Stroke，VERiTAS）是一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究，入組發(fā)病60d內(nèi)患TIA或缺血性卒中的患者，伴有顱內(nèi)外椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈狹窄（≥50%）或閉塞，應(yīng)用QMRA的方法分析椎基底動(dòng)脈腦血流，分析發(fā)現(xiàn)血流量下降組較血流正常組1年、2年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。

2.2.4 壓力導(dǎo)絲直接測(cè)量

在心血管病領(lǐng)域，已經(jīng)有一套比較成熟的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估方法，目前公認(rèn)的方法是應(yīng)用血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）作為是否需要介入手術(shù)治療的主要參考指標(biāo)。FFR最初的測(cè)量方法是放置有創(chuàng)的壓力導(dǎo)管到冠狀動(dòng)脈循環(huán)中粥樣硬化斑塊下游并測(cè)量遠(yuǎn)端/近端的壓力比反映儲(chǔ)備能力的血流動(dòng)力學(xué)。當(dāng)FFR≤0.8時(shí)提示冠狀動(dòng)脈狹窄引起缺血。大型的隨機(jī)對(duì)照研究已經(jīng)證實(shí)，F(xiàn)FR在評(píng)估病灶特異的冠狀動(dòng)脈缺血方面是一個(gè)有用的生理學(xué)檢測(cè)方法。FFR評(píng)估可指導(dǎo)臨床決策，提高無(wú)事件生存率（event-free survival）、減少不必要的血管成形術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），并降低花費(fèi)。與其他冠狀動(dòng)脈缺血的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法比較，F(xiàn)FR能夠檢測(cè)到可逆性缺血，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%，陰性預(yù)測(cè)值88%。在血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)與腦血管造影對(duì)多血管評(píng)估研究（Fractional Flow Reserveversus Angiography for Multivessel Evaluation，F(xiàn)AME）中，在FFR指導(dǎo)下的血管成形術(shù)治療組表現(xiàn)出較低的不良事件發(fā)生率，冠狀動(dòng)脈支架放置較少，醫(yī)療花費(fèi)降低。FFR的測(cè)量顯著降低混合終點(diǎn)事件（發(fā)病2年時(shí)的死亡、非致死性心肌梗死和再次血管成形手術(shù)）。FAME II研究應(yīng)用FFR評(píng)估擬行PCI治療的穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病患者，至少一處狹窄FFR≤0.8的患者隨機(jī)給予PCI聯(lián)合優(yōu)化藥物治療或僅給予藥物治療。由于主要終點(diǎn)事件的差異（死亡、心肌梗死或急診PCI），PCI隊(duì)列終點(diǎn)事件的發(fā)生率為4.3%，藥物治療組為12.7%（HR 0.32，95% CI 0.19-0.53，P<0.001），入組被提前終止。對(duì)于伴有狹窄但無(wú)功能上的顯著變化（ffr>0.8）的患者，不管血管造影顯示的狹窄率是多少，僅用藥物治療即可得到較好的結(jié)局。

常規(guī)進(jìn)行FFR測(cè)定可對(duì)支架治療進(jìn)行明智的選擇，預(yù)防缺血，從而改善預(yù)后。對(duì)于FFR≤0.8可導(dǎo)致缺血的狹窄病灶進(jìn)行支架治療可獲益，因?yàn)橹Ъ艿娘L(fēng)險(xiǎn)被降低的缺血事件優(yōu)化了。相反的，對(duì)不會(huì)引起缺血的狹窄病灶進(jìn)行支架治療，支架治療引起不良事件的風(fēng)險(xiǎn)大于單純藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)。近期FAME II實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)顯示，與藥物治療相比，F(xiàn)FR指導(dǎo)下的PCI治療可顯著提高患者的生活質(zhì)量，其在經(jīng)濟(jì)學(xué)上的獲益更加引人注目。

目前冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病壓力導(dǎo)絲技術(shù)已被成功應(yīng)用于腦動(dòng)脈狹窄患者，來(lái)自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院的研究成功地為20例需接受介入手術(shù)治療的癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行微導(dǎo)管測(cè)壓，并未增加圍術(shù)期并發(fā)癥，初步證實(shí)了此方法的安全性及準(zhǔn)確性。同時(shí)，此研究團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用計(jì)算機(jī)血流動(dòng)力學(xué)分析技術(shù)開(kāi)發(fā)了一套無(wú)創(chuàng)的血管內(nèi)壓力的計(jì)算方法，此種無(wú)創(chuàng)測(cè)量方法的測(cè)量結(jié)果與壓力導(dǎo)絲的測(cè)量結(jié)果極為接近。不同于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病領(lǐng)域的FFR，作者將這一血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)命名為壓力比（fractional pressure ratios，F(xiàn)PR），這一參數(shù)有可能成為評(píng)估腦血管狹窄功能異常的重要工具。

推薦意見(jiàn)

（1）對(duì)于顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化的易損斑塊的評(píng)估，需要結(jié)合臨床癥狀、分子生物學(xué)標(biāo)志物、影像學(xué)檢查的結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。在新型診斷技術(shù)出現(xiàn)之前，可應(yīng)用HRMRI對(duì)斑塊成分和穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估，但其診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床意義仍需要高級(jí)別診斷實(shí)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證（B級(jí)證據(jù)，IIa類(lèi)推薦）。

（2）對(duì)于椎基底動(dòng)脈狹窄的患者，應(yīng)用QMRA技術(shù)評(píng)估腦血流，有助于判斷臨床預(yù)后，但仍需進(jìn)一步驗(yàn)證（B級(jí)證據(jù)，IIa類(lèi)推薦）。

（3）應(yīng)用壓力導(dǎo)絲對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病灶的測(cè)量技術(shù)的安全性、臨床意義仍需進(jìn)一步評(píng)估（B級(jí)證據(jù)，IIb類(lèi)推薦）。

（4）基于計(jì)算機(jī)血流動(dòng)力學(xué)技術(shù)的無(wú)創(chuàng)腦血流動(dòng)力學(xué)分析方法，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其臨床意義仍需進(jìn)一步評(píng)估（B級(jí)證據(jù)，IIb類(lèi)推薦）。

癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的治療是一項(xiàng)綜合的管理措施，包括危險(xiǎn)因素的有效控制、抗栓藥物的選擇及手術(shù)干預(yù)。下面就幾項(xiàng)存在爭(zhēng)議的方面進(jìn)行重點(diǎn)說(shuō)明。

3.1 癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)限及方案選擇

氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效（Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin Alone for the Treatment of High-risk Patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Event，CHANCE）研究在5170例具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)急性輕型缺血性卒中或TIA患者中比較了氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療與阿司匹林單藥治療的有效性與安全性，結(jié)果顯示相對(duì)于阿司匹林單藥組，雙聯(lián)抗血小板治療組90d卒中發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減低32%（8.2% vs 11.7%，RR 0.68，95% CI 0.57-0.81，絕對(duì)危險(xiǎn)度降低3.5%）且未增加出血風(fēng)險(xiǎn)。1年的隨訪結(jié)果顯示，雙聯(lián)抗血小板組卒中復(fù)發(fā)275例（10.6%），阿司匹林單藥組卒中復(fù)發(fā)為362例（14.0%）（HR 0.78，95% CI 0.65-0.93，P=0.006），出血事件差異兩組無(wú)顯著性。對(duì)于伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的TIA和輕型缺血性卒中患者，來(lái)自CHANCE數(shù)據(jù)庫(kù)的亞組分析顯示，伴有顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的患者，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療組3個(gè)月時(shí)發(fā)生卒中事件的HR為0.79（0.47-1.32），單抗組HR為1.12（0.56-2.25），交互分析P=0.522，提示伴有顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的非致殘性腦血管事件高?；颊?，雙聯(lián)抗血小板不能有效降低3個(gè)月時(shí)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但此項(xiàng)亞組分析病例數(shù)較少，此結(jié)論仍不肯定，需要進(jìn)一步驗(yàn)證。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林與單獨(dú)使用阿司匹林對(duì)于減少急性癥狀性腦動(dòng)脈或頸動(dòng)脈狹窄患者的栓塞研究（Clopidogrel Plus Aspirin Versus Aspirin Alone for Reducing Embolisationin Patients with Acute Symptomatic Cerebral Carotid Artery Stenosis，CLAIR）入組發(fā)病7d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄且經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler sonography，TCD）監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)有微栓子信號(hào)（microembolus signal，MES）的患者，包括缺血性卒中[美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分≤8分]或TIA，隨機(jī)分為氯吡格雷（300mg負(fù)荷量，繼以75mg，qd）聯(lián)合阿司匹林（75-160mg，qd）組和阿司匹林（75-160mg，qd）組，療程7d。研究結(jié)果：治療2d和7d時(shí)，聯(lián)合治療組較單用阿司匹林組MES陽(yáng)性率和微栓子數(shù)目顯著下降。彌散加權(quán)像（diffusion-weighted imaging，DWI）上急性梗死灶的數(shù)量、NIHSS評(píng)分、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（the Mini-Mental State Examination，MMSE）、改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分在兩組之間差異無(wú)顯著性。亞組分析顯示，對(duì)70例單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，聯(lián)合治療組較單用阿司匹林組顯著降低了2d、7dMES陽(yáng)性率。對(duì)于伴有顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄的TIA和輕型缺血性卒中患者給予短期內(nèi)氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療較阿司匹林單獨(dú)治療可顯著減少微栓子監(jiān)測(cè)信號(hào)，且未增加出血風(fēng)險(xiǎn)。支架和積極藥物管理預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者卒中復(fù)發(fā)（SAMMPRIS）研究中，入組了451例發(fā)病30d內(nèi)的TIA或卒中患者，伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄70%-99%，隨機(jī)分為強(qiáng)化內(nèi)科治療組與強(qiáng)化內(nèi)科治療+經(jīng)皮血管成形并支架置入術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS)組，其中氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療持續(xù)90d，強(qiáng)化內(nèi)科治療包括：阿司匹林325mg，qd，聯(lián)合氯吡格雷75mg，qd，持續(xù)90d、收縮壓＜140mmHg（糖尿病患者＜130mmHg）、LDL＜70mg/dl、生活方式的改善，主要終點(diǎn)事件包括入組后或血管再通治療后30d內(nèi)的卒中或死亡，或30d后發(fā)生流域內(nèi)卒中事件。30d卒中或死亡發(fā)生率為5.8%，1年時(shí)為12.2%，2年時(shí)為10.1%，3年時(shí)14.9%，低于以往的華法林與阿司匹林聯(lián)合治療癥狀性顱內(nèi)疾病的試驗(yàn)（WASID）研究中的發(fā)生率（在30d和1年時(shí)卒中或死亡的發(fā)生率分別為10.7%和25%）。

針對(duì)頸動(dòng)脈，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林降低癥狀性頸動(dòng)脈狹窄栓子（Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboliin Symptomatic Carotid Stenosis，CARESS)研究納入了230例伴有癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的TIA和缺血性卒中患者，并對(duì)107例發(fā)現(xiàn)微栓子的患者進(jìn)行隨機(jī)分組，51例給予聯(lián)合氯吡格雷（75mg/d）和阿司匹林（75mg/d）7d，56例給予阿司匹林（75mg/d）7d，結(jié)果顯示雙抗治療減少微栓子發(fā)生的效果顯著優(yōu)于阿司匹林單抗治療。雙聯(lián)抗血小板組入組7d時(shí)的MES陽(yáng)性率為43.8%，單抗組為72.7%，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降39.8%，95% CI 13.8-58.0，P=0.0046。

推薦意見(jiàn)：基于上述研究，下列幾種情況，可考慮進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療：①癥狀性顱內(nèi)外狹窄，具有卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中（NIHSS≤3分），24h內(nèi)可給予：氯吡格雷300mg負(fù)荷+阿司匹林150-300mg負(fù)荷（第1天），氯吡格雷75mg/d+阿司匹林100mg/d（第2-21天），氯吡格雷75mg/d（第22-90天）（B級(jí)證據(jù)，IIa類(lèi)推薦）。②發(fā)病7d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄且經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)有MES的患者，包括缺血性卒中（NIHSS≤8分）或TIA，可給予氯吡格雷（300mg負(fù)荷量，繼以75mg，qd）+阿司匹林（75-160mg，qd），療程7d（B級(jí)證據(jù)，IIa類(lèi)推薦）。③發(fā)病30d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，狹窄率70%-99%，可給予阿司匹林325mg，qd+氯吡格雷75mg，qd持續(xù)90d（B級(jí)證據(jù)，I類(lèi)推薦）。

3.2 癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄其他抗血小板藥物的選擇

研究數(shù)據(jù)表明，在中國(guó)人群中58.8%CYP2C19 LOF等位基因?yàn)閇*2和（或）*3]攜帶者，即如果患者由于個(gè)體差異不適合服用氯吡格雷，需要尋找替代治療方案。

西洛他唑與阿司匹林對(duì)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防作用的比較研究（Cilostazolversus Aspirin for Secondary Ischemic Stroke Prevention，CASISP）和西洛他唑卒中二級(jí)預(yù)防研究（Cilostazol for Prevention of Secondary Stroke II，CSPS II）表明，在亞洲缺血性卒中和TIA人群中，與阿司匹林相比，西洛他唑在預(yù)防血管性事件發(fā)生方面不亞于阿司匹林，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但西洛他唑組相對(duì)于阿司匹林組停藥率顯著增加，應(yīng)用西洛他唑后頭痛、頭暈和心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)發(fā)生較阿司匹林使用后常見(jiàn)。對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，西洛他唑可能會(huì)減慢狹窄的進(jìn)展。西洛他唑?qū)ΠY狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的研究（Trial of Cilostazolin Symptomatic Intracranial Arterial Stenosis，TOSS）是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，入組了135例年齡35-80歲，發(fā)病2周內(nèi)的缺血性卒中且伴有癥狀性大腦中動(dòng)脈M1段或基底動(dòng)脈狹窄的患者；隨機(jī)給予西洛他唑100mg，bid聯(lián)合阿司匹林100mg，qd或阿司匹林100mg，qd治療，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄應(yīng)用MRA聯(lián)合TCD評(píng)估，主要終點(diǎn)事件為發(fā)病后6個(gè)月癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展，結(jié)果顯示西洛他唑組顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展較對(duì)照組低（P=0.008）。后續(xù)的研究（TOSS-2）應(yīng)用相同的入組標(biāo)準(zhǔn)，研究了457例患者，隨機(jī)分組西洛他唑100mg，bid聯(lián)合阿司匹林75-150mg或氯吡格雷75mg聯(lián)合阿司匹林75-150mg，連續(xù)服用7個(gè)月。主要終點(diǎn)事件為顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展，次要終點(diǎn)事件為MRI上新發(fā)梗死灶、并發(fā)心血管事件、主要出血事件。結(jié)果顯示兩組間主要、次要終點(diǎn)事件差異均無(wú)顯著性。

應(yīng)用阿司匹林或替格瑞洛治療急性卒中或TIA的預(yù)后（Acute Stroke or Transient Ischaemic Attack Treated with Aspirin or Ticagrelo and Patient Outcomes，SOCRATES）研究為國(guó)際多中心、隨機(jī)、雙盲、平行組優(yōu)效性試驗(yàn)。入組發(fā)病24h內(nèi)急性缺血性卒中或TIA患者13199例，年齡≥40歲，NIHSS評(píng)分≤5分或ABCD2≥4的患者，排除心源性栓塞及接受靜脈或動(dòng)脈溶栓的患者。1∶1隨機(jī)進(jìn)入替格瑞洛（第1天180mg負(fù)荷劑量，第2-90天90mg，bid）或阿司匹林組（第1天300mg，第2-90天100mg/d），療效隨訪90d及安全性隨訪120d。主要終點(diǎn)是入組后發(fā)生任何類(lèi)型的卒中、心肌梗死和死亡的復(fù)合終點(diǎn)事件。結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)90d的治療，替格瑞洛組主要終點(diǎn)事件442例（6.7%），阿司匹林組為497例（7.5%）（HR 0.89，95% CI 0.78-1.01，P=0.07）。替格瑞洛組缺血性卒中發(fā)生385例（5.8%），阿司匹林組為441例（6.7%）（HR 0.87，95% CI 0.76-1.00）。主要出血事件在替格瑞洛組為0.5%，阿司匹林組為0.6%，兩組比較差異無(wú)顯著性。該研究結(jié)果提示，替格瑞洛治療急性缺血性卒中或TIA患者的療效與阿司匹林相當(dāng)且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

推薦意見(jiàn)：對(duì)于癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中需要進(jìn)行抗血小板治療的患者，如果存在明確證據(jù)表明抗血小板藥物抵抗或者其他原因?qū)е碌乃幬锊荒褪芑蚪勺C，可以考慮給予西洛他唑或替格瑞洛治療，但其療效仍需進(jìn)行臨床研究證實(shí)（B級(jí)證據(jù)，I類(lèi)推薦）。

3.3 顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄個(gè)體化降壓治療

對(duì)于缺血性卒中患者的降壓治療，目前有指南推薦既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療。然而，對(duì)于癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者，降壓的策略仍存在爭(zhēng)議。WASID研究亞組分析顯示，收縮壓≥160mmHg的患者流域內(nèi)缺血性卒中或其他缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。來(lái)自中國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化（Chinese Intracranial Atherosclerosis，CICAS）的研究亞組共分析了2426例急性缺血性腦血管病患者，根據(jù)美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告（The Seventh Report of the Joint National Committeeon Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure，JNC7）的標(biāo)準(zhǔn)將住院期間血壓情況分組為正常、高血壓前期、高血壓I期、高血壓II期，主要終點(diǎn)事件包括死亡、出院時(shí)功能預(yù)后和1年的功能預(yù)后。結(jié)果顯示在重度狹窄組和閉塞組，血壓升高與出院時(shí)、1年的不良結(jié)局（mRS3-5分）相關(guān)，校正后差異無(wú)顯著性。對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，有學(xué)者應(yīng)用頸動(dòng)脈閉塞外科研究（Carotid Occlusion Surgery Study，COSS）中91例未接受手術(shù)治療且診斷為癥狀性頸動(dòng)脈閉塞和低血流動(dòng)力性腦缺血，比較平均血壓≤130/85mmHg或維持更高的血壓兩組之間同側(cè)缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示在41例平均血壓≤130/85mmHg的患者中3例發(fā)生同側(cè)缺血性卒中事件，在50例血壓＞130/80mmHg的患者中13例發(fā)生腦缺血（HR 3.742，95% CI 1.065-13.152，時(shí)序檢驗(yàn)P=0.027)，此結(jié)果提示降低血壓可能會(huì)降低此類(lèi)患者的缺血風(fēng)險(xiǎn)。

椎動(dòng)脈血流評(píng)估TIA和卒中風(fēng)險(xiǎn)（Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke，VERiTAS）是一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究，入組發(fā)病60d內(nèi)患TIA或缺血性卒中的患者，伴有顱內(nèi)外椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈狹窄（≥50%）或閉塞，應(yīng)用QMRA的方法分析椎基底動(dòng)脈腦血流，分析發(fā)現(xiàn)血流量下降患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高，且對(duì)于低血流量患者降低血壓可能會(huì)增加缺血風(fēng)險(xiǎn)。

推薦意見(jiàn)：對(duì)于癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者進(jìn)行降壓治療可能降低腦缺血風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于發(fā)病機(jī)制為低血流動(dòng)力學(xué)的病例需制訂個(gè)體化的降壓方案（B級(jí)證據(jù)，IIb類(lèi)推薦）。

3.4 顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄他汀治療對(duì)斑塊穩(wěn)定性的影響

眾多研究顯示，他汀類(lèi)藥物的應(yīng)用可有效降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且已被作為一級(jí)推薦寫(xiě)入缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南。近年來(lái)，隨著HR MRI的出現(xiàn)，臨床上對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)及穩(wěn)定性有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。多數(shù)研究將頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)的脂質(zhì)核面積或體積的變化作為臨床藥物試驗(yàn)的主要終點(diǎn)事件之一。這些研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)他汀類(lèi)藥物治療，不僅低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平下降，而且斑塊負(fù)荷在一定時(shí)間內(nèi)有所改善。

一項(xiàng)使用HR MRI針對(duì)歐美人群頸動(dòng)脈斑塊的研究結(jié)果顯示，通過(guò)瑞舒伐他汀藥物治療2年后，患者的LDL-C水平明顯下降，同時(shí)發(fā)現(xiàn)富含脂質(zhì)的壞死核（lipid-rich necrotic core，LRNC）所占管壁比例相對(duì)于基線(xiàn)期下降了41.4%（P=0.005）。瑞舒伐他汀對(duì)中國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化患者的治療評(píng)價(jià)（Rosuvastatin Evaluation of Atherosclerotic Chinese Patients，REACH）研究是一項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽的、前瞻性自身對(duì)照研究，Du等通過(guò)高分辨MRI評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊變化情況，旨在探討常規(guī)劑量瑞舒伐他汀對(duì)中國(guó)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者的治療作用。該研究納入了43例18-75歲的頸動(dòng)脈狹窄為16%-69%的患者（其中10例患者有腦血管病史），主要觀察終點(diǎn)為斑塊脂質(zhì)核心的縮小，次要觀察終點(diǎn)為斑塊體積及其他指標(biāo)的變化。最終32例患者完成了檢查，3個(gè)月時(shí)接受瑞舒伐他汀平均日治療劑量11mg，LDL-C水平降低47%，高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）升高10%。治療3個(gè)月后斑塊中LRNC顯著縮小，從治療前平均（111.5±104.2）mm3下降到（103.6±95.8）mm3，平均下降7.3%（P=0.044），并減少斑塊處血管外膜和斑塊內(nèi)血管新生，1年和2年隨訪顯示效果持續(xù)存在。而另外一些研究發(fā)現(xiàn)，在辛伐他汀治療后1年，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的頸動(dòng)脈管壁面積（wall area，WA）、管腔面積（lumen area，LA）、管壁厚度（wall thickness，WT）均明顯改善，其中頸動(dòng)脈LA變化最明顯（下降15%，P＜0.001）；而在辛伐他汀治療的第2年，雖然血脂水平下降，但斑塊的WA、LA、WT卻有略微增大。部分研究顯示煙酸治療頸動(dòng)脈狹窄效果尚不肯定。

對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的患者，SAMMPRIS研究比較了單純強(qiáng)化內(nèi)科藥物治療和顱內(nèi)動(dòng)脈支架治療聯(lián)合強(qiáng)化內(nèi)科藥物治療在癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者中卒中再發(fā)的預(yù)防作用，強(qiáng)化內(nèi)科藥物治療包括：阿司匹林325mg，qd聯(lián)合氯吡格雷75mg，qd持續(xù)90d，收縮壓（systolic blood pressure，SBP）＜140mmHg（糖尿病患者＜130mmHg），LDL＜70mg/dl（使用瑞舒伐他汀20mg）。結(jié)果顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈支架治療后30d內(nèi)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率較高（14.7%），而單純藥物治療組發(fā)生率低（5.8%）。研究分析：手術(shù)組事件高發(fā)及單純藥物治療組終點(diǎn)事件發(fā)生率較低可能與手術(shù)治療組的外在干預(yù)導(dǎo)致易損斑塊的再次破裂，以他汀類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的強(qiáng)化內(nèi)科治療能穩(wěn)定易損斑塊和改善患者腦血流灌注有關(guān)。

推薦建議：對(duì)于癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中，強(qiáng)化他汀治療，LDL-C＜1.8mmol/L或降幅超過(guò)50%，可降低血管事件再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（A級(jí)證據(jù)，I類(lèi)推薦）。對(duì)于癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者，應(yīng)用強(qiáng)化他汀長(zhǎng)期治療可穩(wěn)定斑塊成分和逆轉(zhuǎn)斑塊體積（B級(jí)證據(jù)，IIa類(lèi)推薦）。他汀藥物對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊的影響，目前尚無(wú)研究證據(jù)。

3.5 支架/手術(shù)治療選擇

顱內(nèi)動(dòng)脈支架治療一直以來(lái)都飽受爭(zhēng)議，自從SAMMPRIS研究結(jié)果公布以后，此項(xiàng)治療方法不被推薦作為首選治療方案。如何有效地篩選需要介入治療的高?；颊叱蔀槟壳暗难芯繜狳c(diǎn)。一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)的多中心癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架治療的登記研究，共入組sICAS患者（狹窄率為70%-99%）300例，且伴有較差的側(cè)支循環(huán)。主要終點(diǎn)事件為術(shù)后30d內(nèi)的卒中、TIA、死亡，次要終點(diǎn)事件為血管再通成功率。其中球囊支架159例，球囊擴(kuò)張+自膨式支架141例。結(jié)果顯示術(shù)后30d內(nèi)的卒中、TIA、死亡發(fā)生率為4.3%，手術(shù)成功率為97.3%，球囊支架較球囊擴(kuò)張+自膨式支架有更低的殘余狹窄率。此項(xiàng)研究提示在中國(guó)人群中對(duì)嚴(yán)重癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis，sICAS）患者進(jìn)行血管內(nèi)支架治療的安全性和有效性是可接受的，球囊支架較自膨式支架殘余狹窄率可能更低。術(shù)前對(duì)患者的腦灌注和側(cè)支循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估可能有效篩選患者，提高獲益率。

對(duì)于無(wú)癥狀性顱外頸動(dòng)脈狹窄的患者是否需要接受手術(shù)治療，支架與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的優(yōu)劣一直存在爭(zhēng)議。1978年，Thompson等發(fā)表了一篇無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）的系統(tǒng)研究，此研究入組132例無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，共進(jìn)行了167個(gè)CEA，術(shù)后2例發(fā)生TIA，2例卒中，在長(zhǎng)達(dá)184個(gè)月的隨訪中，4.5%的患者出現(xiàn)TIA，2.3%出現(xiàn)卒中，2.3%死亡；而其另外選擇了138例無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，未進(jìn)行手術(shù)治療，觀察其預(yù)后，隨訪期內(nèi)，26.8%出現(xiàn)TIA，17.4%發(fā)生卒中，2.2%死亡。提示接受CEA手術(shù)治療的患者可明顯獲益。隨后無(wú)癥狀頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化研究（Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS）和無(wú)癥狀頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)研究（Asymptomatic Carotid Surgery Trial，ACST）的系列研究結(jié)果提示，對(duì)于無(wú)癥狀重度狹窄患者而言，CEA較藥物治療更加有益。

對(duì)于CEA和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）的療效比較，前期的臨床研究認(rèn)為，帶有捕獲和回收栓子裝置的頸動(dòng)脈支架系統(tǒng)可作為具有中高危內(nèi)膜剝脫術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者的替代治療方案。近期公布了兩項(xiàng)針對(duì)CAS和CEA的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，讓我們對(duì)手術(shù)方式的選擇有了新的思考。

頸動(dòng)脈支架與內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的隨機(jī)對(duì)照研究（Randomized Trial of Stent versus Surgery for Asymptomatic Carotid Stenosis ACT-1）入組了1453例非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者（定義為入組前180天無(wú)卒中、TIA或一過(guò)性黑蒙發(fā)作），主要終點(diǎn)事件為術(shù)后30d內(nèi)的死亡、卒中或心肌梗死，及1年內(nèi)同側(cè)卒中事件的發(fā)生，分析方法為非劣效性，范圍為3個(gè)百分點(diǎn)。結(jié)果顯示：對(duì)于主要復(fù)合終點(diǎn)事件，CAS不劣于CEA。CAS組事件發(fā)生率3.8%，CEA組為3.4%，P=0.01；術(shù)后30d卒中率CEA組為1.4%，較CAS組2.8%低，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后5年內(nèi)同側(cè)卒中比例CEA組為0.5%/年，CAS組為0.4%/年，差異無(wú)顯著性。

比較內(nèi)膜剝脫術(shù)和支架對(duì)頸動(dòng)脈再通治療效果的研究（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial，CREST）入組癥狀性頸動(dòng)脈狹窄和非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，前期隨訪4年的結(jié)果顯示，無(wú)論是圍術(shù)期還是隨訪期內(nèi)的任何時(shí)間，CAS組和CEA組間主要復(fù)合終點(diǎn)事件、心肌梗死、死亡和同側(cè)卒中發(fā)生率差異均無(wú)顯著性。近期公布了其10年的隨訪結(jié)果，共分析了2502例患者，主要復(fù)合終點(diǎn)事件兩組間差異無(wú)顯著性，CAS組事件發(fā)生率為11.8%（95% CI 9.1-14.8），CEA組為9.9%（95% CI 7.9-12.2），HR為1.10（95% CI 0.83-1.44）。術(shù)后同側(cè)卒中發(fā)生率CAS組為6.9%（95% CI 4.4-9.7），CEA組為5.6%（95% CI 3.7-7.6），差異無(wú)顯著性，HR為0.99（95% CI 0.64-1.52）。10年的隨訪結(jié)果較之前無(wú)變化。

推薦意見(jiàn)：①對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄程度70%-99%，病灶長(zhǎng)度≤15mm，目標(biāo)血管直徑≥2.0mm）的患者，在內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)治療無(wú)效或側(cè)支循環(huán)代償不完全[美國(guó)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)學(xué)會(huì)（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）側(cè)支循環(huán)分級(jí)＜3級(jí)]的情況下，血管內(nèi)治療可以作為內(nèi)科藥物治療輔助治療手段（B級(jí)證據(jù)，IIa類(lèi)推薦）。②對(duì)于無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者，可選擇頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架治療作為藥物治療的輔助手段（A級(jí)證據(jù)，I類(lèi)推薦）。③對(duì)于近期發(fā)生TIA或6個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段嚴(yán)重狹窄（70%-99%）的患者，可選擇頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架治療作為藥物治療的輔助手段（A級(jí)證據(jù)，I類(lèi)推薦）。

隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的到來(lái)，易損血管（包括易損斑塊、病理狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)）的個(gè)體化評(píng)估已成為癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性疾病領(lǐng)域的新挑戰(zhàn)。

動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的評(píng)估目前有很多方法，對(duì)于顱外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的評(píng)估，已經(jīng)有了一套相對(duì)成熟的評(píng)估方法，然而這些方法是否能擴(kuò)展至顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的評(píng)估仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。另外，在一些頸動(dòng)脈斑塊的研究中，已經(jīng)證實(shí)他汀類(lèi)藥物可能逆轉(zhuǎn)斑塊或使其趨于穩(wěn)定，然而，這些藥物對(duì)顱內(nèi)斑塊的作用仍需要開(kāi)展多中心的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行證實(shí)。

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄后血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)估是進(jìn)行血管內(nèi)治療干預(yù)的關(guān)鍵評(píng)估指標(biāo)。建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估方法是進(jìn)行下一步臨床研究的前提和基礎(chǔ)。基于無(wú)創(chuàng)技術(shù)的計(jì)算機(jī)血流動(dòng)力學(xué)分析是未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)，然而目前的研究方法仍存在一定局限性。與傳統(tǒng)方法比較，超級(jí)計(jì)算機(jī)技術(shù)可能更真實(shí)地模擬腦血流情況。隨后，在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)下的臨床干預(yù)，將會(huì)使癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的治療方案更加優(yōu)化。

中國(guó)卒中雜志  2017年1月第12卷第1期