腹證與方劑
少陽病方劑的腹候
13 三瀉心湯
所謂三瀉心湯指半夏瀉心湯、生姜瀉心湯和甘草瀉心湯，為總稱，俗稱瀉心湯三兄弟方，需要注意的是三黃瀉心湯是另外一類。雖說是另外一類，也并不是沒有相似之處。所謂瀉心，就是瀉心下部位之痞，即祛除之意。黃連具有祛除胸隔下部的熱邪所致之痞、黃芩具有祛除心下部位之痞的作用，所以兩者協(xié)力具有祛除跨及橫膈膜上下部位痞滿感的作用。因而以瀉心命名的方劑幾乎都配伍有黃連黃芩。所以有瀉心命名的方劑不是簡(jiǎn)單的相似，實(shí)際上有親緣關(guān)系。
瀉心湯三兄弟方的藥物組成非常相似，以兄長(zhǎng)身份的半夏瀉心湯為主，略作加減而成。
即，半夏瀉心湯：半夏半升 黃芩、干姜、人參、甘草各三兩 黃連一兩 大棗十二枚。
生姜瀉心湯：生姜四兩 甘草三兩 人參三兩 干姜一兩 黃芩三兩 半夏半升 黃連一兩 大棗十二枚。
甘草瀉心湯：甘草四兩 黃芩三兩 干姜三兩 半夏半升 大棗十二枚 黃連一兩。
生姜瀉心湯即將半夏瀉心湯的干姜三兩減為一兩、加生姜四兩而成。甘草瀉心湯即將半夏瀉心湯的甘草三兩再加一兩變?yōu)樗膬啥?。所以僅為極其輕微的加減。
那么其方意如何呢，所論如下。
半夏瀉心湯：“……心下……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”、“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”
生姜瀉心湯：“傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。”
甘草瀉心湯：“傷寒，中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之”“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝”。
以上依次的記述，呈現(xiàn)出各種頗為不同的狀態(tài)。這才是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)之妙，也是只有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)才能形成和實(shí)現(xiàn)的技能吧。
概括以上內(nèi)容，就三方臨床應(yīng)用上的區(qū)別試述如下。
三方均為應(yīng)用于胃腸疾患的方劑，其中甘草瀉心湯是處理以胃腸功能障礙為背景出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀的方劑。
三方均為少陽虛證的方劑，但按照半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯的順序是虛證的程度越來越重。
三方均以心下部位異常、腸鳴等為共同癥狀，但心下部位的異常，在半夏瀉心湯為心下但滿而不痛，即心下痞；生姜瀉心湯為心下痞硬，甘草瀉心湯為心下痞硬且滿，隨著虛狀越明顯，心下部位異常也在加重。腸鳴情況亦為同一傾向。
其他癥狀如腹瀉，在半夏瀉心湯僅為腸鳴，其條文也沒有表示腹瀉二字，具有一定程度的腹瀉傾向，但腹瀉發(fā)生的場(chǎng)合與無發(fā)生的場(chǎng)合均存在。生姜瀉心湯條文中有“下利者”表現(xiàn)，發(fā)生腹瀉的場(chǎng)合較多。甘草瀉心湯條文中如“下利日數(shù)十行”之表現(xiàn)，在急性病癥時(shí)腹瀉則為必發(fā)癥狀，多與病癥劇烈的場(chǎng)合相關(guān)。
其他癥狀也是隨著虛狀的進(jìn)展而增多，半夏瀉心湯條文中是“嘔而腸鳴”表現(xiàn)為惡心的程度。但生姜瀉心湯條文中“胃中不和”導(dǎo)致“干噫食臭”，增加噯氣、燒心噪雜感等。若進(jìn)一步加重，甘草瀉心湯條文中出現(xiàn)頻頻腹瀉，為消化不良大便，增加心中煩悶。但此時(shí)腹瀉為消化不良的大便，色黃有臭味，其與少陰或厥陰病的大便無色無臭、完谷不化的腹瀉完全不同，即消化系統(tǒng)功能尚未陷入麻痹狀態(tài)，為機(jī)能部分殘存的表現(xiàn)。
但是，這三首方劑的條文中均未記載腹痛癥狀，是沒有腹痛嗎？根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，患者沒有腹痛的場(chǎng)合居多，即使有腹痛，用之奏效的也不在少數(shù)，從這一點(diǎn)看，可以認(rèn)為腹痛是或有或無的吧。江戶時(shí)代的先賢也曾論述過時(shí)有腹痛的情況。
[圖15] 半夏瀉心湯證
[圖16] 半夏瀉心湯圖
那么，先賢們是如何論述這三首方劑的呢。
稻葉文禮在《腹證奇覽》半夏瀉心湯一節(jié)中，呈示圖15，論述道：“如圖所示，心下痞硬，腸中雷鳴者，為此方之證。余按：久下利不止而腹痛者，多為此證?；虼蟊汩]，時(shí)時(shí)腹痛者，亦可見此證。余門屢用有效，每每信之?；蛐母固弁凑?，多為此證，……”
另外，和久田叔虎在《腹證奇覽翼》中載有半夏瀉心湯之圖16，并論述如下。“如圖所示，心下痞滿，按之硬而不痛，嘔而腸鳴者，為半夏瀉心湯之證，其鳴者，宛如雷之游走，又稱之雷鳴。雷鳴，乃熱激動(dòng)其水所致，多由胸中至中脘臍上之間，腸鳴而痞痛，進(jìn)而大便瀉者，此為熱瀉。病人進(jìn)食時(shí)忽然放下碗筷而欲泄瀉者，亦有此方證。然當(dāng)詳察腹診而用之?！?/span>
“本方有黃芩而解心下之痞，又有黃連而去胸中之熱，亦名瀉心。然因其多形成水，故以半夏為主而去水，伍干姜以散結(jié)，伍人參以開胃口，甘草、大棗以緩解攣急。諸藥相和而退胸中之熱、逐水氣、治嘔，以祛除心下之痞?！?/span>
“嘔而腸鳴者，表明水氣已形成，故不言下利，但亦可用此方?！?/span>
“生姜瀉心湯治療前方證而覺胃中不和，出現(xiàn)干噫食臭、雷鳴下利者。干噫食臭為食谷不能迅速消化之候。此為水氣入胃，抑遏陽氣之故。干姜雖有溫厥散結(jié)之能，但不去泛濫之水。因生姜能開胃口，去泛濫之水，而使胃陽巡回，故減干姜而加生姜。古人制劑之嚴(yán)密，于是可見?！?/span>
“甘草瀉心湯治半夏瀉心湯證而有干嘔、心煩不得安、急迫而雷鳴下利者?！瓊⒅酗L(fēng)應(yīng)為外邪發(fā)汗之證，醫(yī)反下之，邪氣不得解，以致下利，其下利劇則日數(shù)十行，且水瀉，食谷不得化，而下完谷，腹中雷鳴，心下痞硬而滿。此滿者，非邪氣內(nèi)逼之滿，乃下利氣逆所致之滿，故曰“而滿”。干嘔、心煩、不得安居者，此乃逆氣急迫而不得安穩(wěn)。醫(yī)又見心下痞，謂病不盡，若復(fù)下之，逆氣越來越盛，則痞硬越來越甚。此痞非結(jié)熱所致，為但下之，致胃中空虛、客氣上逆而致痞硬，其下為誤治。此證因下之，致氣逆甚，且急迫，故加甘草。”
“狐惑字義未詳，但考慮其證，默默而不欲飲食，惡聞食臭，蓋因心下痞硬之緣故。……然而命名狐惑，其意義不明?！?/span>
如上所述，此三首藥方的藥味組成差異極小，但其方意之不同卻絕非輕微，是重要的兄弟三方。
（待續(xù)）
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