肩袖損傷分為肩袖腱炎和肩袖撕裂兩種情況。其中，絕大多數(shù)肩袖損傷是肩袖腱炎，一般及時(shí)進(jìn)行綜合治療即可恢復(fù)，而肩袖撕裂則需要進(jìn)行手術(shù)。雖然臨床中大家診斷治療了很多，但難免還會(huì)有一些疑問或者考慮不周到的地方。今天，我們重新再來梳理一遍診治流程及重點(diǎn)內(nèi)容，值得學(xué)習(xí)借鑒！
1、局部解剖
肩袖是覆蓋于肩關(guān)節(jié)前、上、后方的肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肌腱組織的總稱，位于肩峰和三角肌下方，與關(guān)節(jié)囊緊密相連。包含肌肉部分、韌帶部分、骨性部分。
1.肌肉部分：主要由幾塊肌肉組成：肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌
肩關(guān)節(jié)力偶：肩胛下肌與岡下肌、小圓肌
岡上肌與三角肌
肩胛下肌
岡上肌的作用是肩外展
岡下肌與小圓肌
盂肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊均增加了肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，但對(duì)穩(wěn)定性作用較少。盂唇使得肩胛盂的深度增加了50%，其作用相當(dāng)于“護(hù)欄”或“止動(dòng)墊”，可有效提高穩(wěn)定性。由于肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)對(duì)穩(wěn)定性貢獻(xiàn)很少，因此大部分穩(wěn)定性是周圍肌肉和韌帶來提供。
2.韌帶部分
韌帶是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的靜態(tài)結(jié)構(gòu)，也是肩關(guān)節(jié)大角度運(yùn)動(dòng)的最主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。肩關(guān)節(jié)韌帶主要有盂肱上韌帶、中韌帶、下韌帶、喙肩韌帶和喙肱韌帶。
1）盂肱上韌帶
就在二頭肌長頭起點(diǎn)之前經(jīng)過盂上結(jié)節(jié)，到靠近肱骨結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)嵴小結(jié)節(jié)尖近端。0°外展位時(shí)，盂肱上韌帶和喙肱韌帶一起主要限制肱骨頭向前下脫位，也是同一位置前后方向最主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。
2）盂肱中韌帶
起自寬闊的盂肱上韌帶之下，沿著盂前緣直達(dá)盂緣的下1/3，斜向下外，擴(kuò)大并附于小結(jié)節(jié)深至肩胛下肌腱，并與之融合。當(dāng)?shù)投然蛑卸韧庹惯^程中，盂肱中韌帶限制外旋，但是當(dāng)在90°外展時(shí)，則影響很小。
3）盂肱下韌帶
起自盂唇的前中后緣，行向前下至肱骨頸下內(nèi)面。盂肱下韌帶由很厚的前束和略薄且清晰的后束和一個(gè)較薄的腋囊組成，像“吊床”一樣的結(jié)構(gòu)模式。外旋時(shí)懸?guī)Щ蚯吧?，前束緊張，后束松弛，內(nèi)旋是恰恰相反。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展45°或更多時(shí)，前下盂肱韌帶復(fù)合體是穩(wěn)定前后方向應(yīng)力的主要韌帶。
岡上肌和肩胛下肌腱融合成一個(gè)鞘狀結(jié)構(gòu)，在肱二頭肌溝入口處環(huán)繞肱二頭肌腱。鞘的頂層是由岡上肌腱組成，底層是由肩胛下肌腱組成。這種關(guān)系與肩胛下肌腱撕裂常并發(fā)二頭肌損傷有相關(guān)性。
根據(jù)肌腱損傷的深度分為：肩袖全層和部分撕裂。肌腱全層撕裂又根據(jù)大小分為：小撕裂(小于1cm)、中度撕裂(1~3cm)、 大撕裂(3~5cm)、巨大撕裂(大于5cm)。肩袖損傷根據(jù)部位分為：滑囊側(cè)、關(guān)節(jié)側(cè)及肌腱內(nèi)損傷。
3.骨性部分
肩關(guān)節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)
2、病因
1.創(chuàng)傷
是年輕人肩袖損傷的主要原因，當(dāng)?shù)箷r(shí)手外展著地或手持重物，肩關(guān)節(jié)突然外展上舉或扭傷而引起。
2.血供不足
引起肩袖組織退行性變。當(dāng)肱骨內(nèi)旋或外旋中立位時(shí)，肩袖的這個(gè)危險(xiǎn)區(qū)最易受到肱骨頭的壓迫、擠壓血管而使該區(qū)相對(duì)缺血，使肌腱發(fā)生退行性變。臨床上肩袖完全斷裂大多發(fā)生在這一區(qū)域。
3.肩部慢性撞擊損傷
中老年患者其肩袖組織因長期遭受肩峰下撞擊、磨損而發(fā)生退變。本病常發(fā)生在需要肩關(guān)節(jié)極度外展的反復(fù)運(yùn)動(dòng)中（如棒球、仰泳和蝶泳，舉重，球拍運(yùn)動(dòng)）。當(dāng)上肢前伸時(shí)，肱骨頭向前撞擊肩峰與喙肩韌帶，引起岡上肌肌腱損傷。慢性刺激可以引起肩峰下滑囊炎、無菌性炎癥和肌腱侵襲。急性的暴力損傷可以導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)帶斷裂。
3、診斷
1.臨床表現(xiàn)
外傷史：急性損傷、重復(fù)性或累積性損傷史。
疼痛與壓痛：多位于肩前方，位于三角肌前方及外側(cè)；活動(dòng)或增加負(fù)荷后加重；夜間癥狀加重，常痛醒；壓痛多見于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)，或肩峰下間隙部位。
功能障礙：主動(dòng)活動(dòng)受限（以外展、外旋及上舉受限較明顯）；被動(dòng)活動(dòng)受限不明顯。
2.查體
視診：三角肌，肩胛骨，方肩
觸診：肩鎖關(guān)節(jié)、大結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝壓痛
活動(dòng)度：前屈上舉、外旋、內(nèi)旋、外展；主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)；力量。
Apley Test（摸背試驗(yàn)）
可以粗略的觀察肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度
3.特殊查體
空罐試驗(yàn)敏感性最高(68.4%)，墜臂試驗(yàn)和lift-off test的特異性最高(100%)，而Neer test準(zhǔn)確率最高(75%)。檢查岡上肌和岡下肌時(shí)，Jobe sign和 full can test 準(zhǔn)確率相當(dāng)。Howkins sign敏感性83%，特異性23%。疼痛弧試驗(yàn)敏感性97%，特異性5%。
外旋滯后試驗(yàn)和墜臂試驗(yàn)對(duì)于診斷全層撕裂有著較高的特異性(91%和86%)。Lift-off陽性對(duì)于診斷肩胛下肌全層撕裂和脂肪浸潤特異性很高。但是單獨(dú)一個(gè)檢查對(duì)診斷肩袖損傷是不夠的，多個(gè)試驗(yàn)聯(lián)合在一起可以明顯提高診斷效率。
（1）撞擊綜合征
Neer征：患者取坐位，檢查者穩(wěn)住肩胛骨的同時(shí)，將患肩大幅前舉，導(dǎo)致大結(jié)節(jié)與肩峰相撞擊。是肩袖損傷的重要病因之一，尤其是岡上肌損傷往往伴有肩峰下撞擊征陽性表現(xiàn)。（疼痛弧60°-120°）
可能的原因，肩峰的分型
（2）Hawkins試驗(yàn)：患者取坐位，前屈肱骨頭至90°并屈肘90°，然后強(qiáng)制內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)。本試驗(yàn)作為Neer征的補(bǔ)充都是檢查肩關(guān)節(jié)撞擊征的。
Gerber喙突下撞擊試驗(yàn)：動(dòng)作與Hawkins試驗(yàn)相似，肩關(guān)節(jié)前屈90°、肘關(guān)節(jié)伸直位，在水平面內(nèi)收10°~20°，使小結(jié)節(jié)與喙突相接觸。疼痛提示喙突下撞擊征。
岡上肌抗阻試驗(yàn)——Jobe 試驗(yàn)（空杯試驗(yàn)）：肩關(guān)節(jié)外展90°，水平面內(nèi)收30°(肩胛骨平面)，內(nèi)旋使大拇指向下，然后檢查者在患者雙側(cè)手腕處施加垂直向下的應(yīng)力，并囑患者抗阻力外展肩關(guān)節(jié)。本實(shí)驗(yàn)用于檢查岡上肌肌力。與對(duì)側(cè)相比力量減弱或者提示肩袖病變或者岡上肌腱病變或者撕裂。
岡上肌完全撕裂，可以出現(xiàn)落臂征。
岡下肌和小圓肌抗阻試驗(yàn)
外旋應(yīng)力試驗(yàn)：患者上肢外展前屈中立位，屈肘90°，肩關(guān)節(jié)外旋45°~60°，檢查者于手背處施加應(yīng)力，囑患者做對(duì)抗動(dòng)作，檢查肩關(guān)節(jié)外旋肌力(岡下肌和小圓肌)。
外旋滯后試驗(yàn)：患者背對(duì)檢查者，肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲90°，檢查者維持患者肩關(guān)節(jié)前屈20°并最大外旋位，檢查者放松腕部后，囑患者維持上肢位置，如不能維持為陽性。同樣是檢查岡下肌和小圓肌的功能。（類似投籃試驗(yàn)及吹號(hào)角試驗(yàn)）
墜落征：患者背對(duì)檢查者取坐位，檢查者在肩胛骨平面保持患者上肢前舉90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°并最大限度外旋上肢。檢查者放松腕部，要求患者主動(dòng)維持肘關(guān)節(jié)位置。如果滯后或“掉下”，則為陽性，主要檢查岡下肌功能。
Lift-off 試驗(yàn)：主要用于檢查肩胛下肌?；颊呷∽换蛘玖⑽?，上肢內(nèi)旋，手背部靠緊下腰背部。如果患者不能將手背抬離下腰背部，此試驗(yàn)為陽性。
壓腹試驗(yàn)：患者用手掌壓住腹部，維持上肢于最大內(nèi)旋位。如果主動(dòng)內(nèi)旋有力，肘關(guān)節(jié)不會(huì)向后掉落，肘關(guān)節(jié)位于軀體前方。如果肩胛下肌受損，不能維持最大限度內(nèi)旋，患者感覺無力，肘關(guān)節(jié)將回落，掉到軀干后方，也就是患者趨向于向前曲腕部來壓住腹部。
4.輔助檢查
（1）X線片
一般無陽性改變，存在肩袖損傷的間接征象：可表現(xiàn)為肱骨大結(jié)節(jié)囊性變、肩峰下前1/3骨質(zhì)硬化、肩鎖關(guān)節(jié)退行性變和肱骨頭上移。
巨大肩袖損傷肩峰下間隙<9mm
2.超聲檢查
超聲檢查是一種可靠的、快速的、準(zhǔn)確的檢查手段，既經(jīng)濟(jì)又節(jié)省時(shí)間。超聲可以提供非常清晰的肩袖影像，特別是大的和巨大的撕裂，敏感性和特異性與MRI相當(dāng)。它對(duì)于肩袖全層損傷有著很高的敏感性(96%)和特異性(93%)，對(duì)部分撕裂也有很好的診斷價(jià)值(敏感性84%，特異性89%)。它過分依賴檢查醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)。
3.核磁共振
MRI檢查是目前臨床上常用的診斷肩袖損傷的方法。其完全無創(chuàng)、軟組織分辨力高，而且能多平面成像，可更為直觀地觀察肩袖肌腱。
具體診斷要點(diǎn)：
①至少在2個(gè)平面評(píng)估：岡上肌腱（冠、矢）和岡下肌、肩胛下肌、小圓肌（軸、矢）；
②肌腱信號(hào)：魔角效應(yīng)、變性與撕裂信號(hào)鑒別；
③肌腱形態(tài)：注意觀察關(guān)節(jié)面的撕裂；
④評(píng)估肌肉萎縮：橫截面積、脂肪侵潤。
魔角效應(yīng)（下方圖片所示為肩袖退行性病變）：
T1 FSE Fat Sat與PD FSE Fat Sat
PD FSE Fat Sat
增加MRI檢查時(shí)的TE值后，圖像如下：
TE=35
TE=70
當(dāng)增加TE值，魔角效應(yīng)依然存在，并不是偽影，而是退行性病變。如果增加TE值，魔角效應(yīng)消失，則是偽影。
4、鑒別診斷
1.肩周炎（凍結(jié)肩，五十肩）
主動(dòng)活動(dòng)受限明顯
被動(dòng)活動(dòng)受限明顯
肩袖損傷：
主動(dòng)活動(dòng)受限明顯
被動(dòng)活動(dòng)受限不明顯
2.頸椎病
疼痛從頸部至肩部
放射痛
頸部查體異常
影像學(xué)不同
3.肱二頭肌長頭腱炎
結(jié)節(jié)間溝壓痛明顯
結(jié)節(jié)間溝封閉有效
4.鈣化性肩袖肌腱炎
疼痛劇烈（囊未破裂，無明顯癥狀，臨床觀察）
X線
5.四邊孔綜合征
旋肱后動(dòng)脈和腋神經(jīng)在四邊孔處受壓
三角肌萎縮
肩外側(cè)的麻木以及肩外展無力或受限，
電生理檢查：三角肌失神經(jīng)支配電位，腋神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。
6.創(chuàng)傷后肩關(guān)節(jié)粘連
主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)受限
受傷史，長時(shí)間固定
5、分期
Neer (1972)將肩袖損傷分為Ⅲ期：
I 期：為年齡<25 歲，病變可逆，活動(dòng)時(shí)肩痛到活動(dòng)期間痛，肩峰上區(qū)點(diǎn)狀觸痛，有疼痛弧，抗阻力時(shí)疼痛加重。
Ⅱ期：為年齡25～40 歲，反復(fù)創(chuàng)傷引起慢性肌腱炎，持續(xù)性肩痛，常于夜間加重，體征與I 期相似但更重。
Ⅲ期：包括完全性肌腱斷裂、骨性改變，年齡在40 歲以上，病史長，可以輕度肩痛到嚴(yán)重肩痛，夜間為甚。肩活動(dòng)范圍可從正常到嚴(yán)重受限，被動(dòng)活動(dòng)大于主動(dòng)活動(dòng)。
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