作者 | 長毛象
來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道
某日，急診呼我去會診，一室上速患者，普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)無效。
如圖，陣發(fā)性室上速診斷明確：
病例基本資料：
中年男性，55歲。本次因“發(fā)作性心悸三年、再發(fā)2小時”入院。
半年前于某醫(yī)院冠脈CT提示“三支病變”（未見報告），建議冠脈搭橋，因故未做手術(shù)，服藥不詳。否認高血壓、糖尿病、吸煙、酗酒史。
查體：神志清，呼吸平，唇無紫紺，雙肺未及干濕啰音，心率180m次/分，律齊，未及雜音，雙下肢無水腫。監(jiān)護BP 80/50 mmHg，SpO2 92%。
急診已給藥物：普羅帕酮70mg iv，30分鐘后無效，改用胺碘酮150mg iv，仍無效，故請我前去會診。
詢問：患者入院血壓即低于90/60mmHg，體重約65Kg。
那么問題來了：
1．接診時患者血壓已經(jīng)偏低，給予普羅帕酮合適嗎？胺碘酮合適嗎？
2．即使不考慮血壓因素，給予普羅帕酮合適嗎？胺碘酮合適嗎？
3．即使不考慮患者基礎(chǔ)疾病，普羅帕酮劑量合適嗎？胺碘酮劑量合適嗎？
4．如果不合適，應(yīng)該選擇什么措施？
下面來逐一分析：
1．本例患者室上速合并低血壓，無論給予普羅帕酮或胺碘酮都不合適。參考藥品說明書：出現(xiàn)低血壓者，禁用普羅帕酮，慎用胺碘酮。
2．本例患者有CT證實的三支病變，存在冠心病，不宜使用普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)心律。不考慮血壓因素，胺碘酮倒是可選藥物。
3．藥物劑量都是不合適的。轉(zhuǎn)復(fù)室上速，普羅帕酮參照內(nèi)科學(xué)教材1.5-2 mg/kg，急診給藥劑量明顯偏少，筆者經(jīng)驗按2 mg/kg足量加入生理鹽水100 ml，放開流量閥，自然的最大速度靜脈滴入，同時觀察心電監(jiān)護，出現(xiàn)轉(zhuǎn)復(fù)立即停用普羅帕酮，復(fù)查心電圖。而胺碘酮則是起效較慢，尤其要給予足夠的負荷量150 mg/次（說明書強調(diào)用等滲葡萄糖溶液，每次靜脈推注時間不少于10分鐘），可給予3~4次。
4．陣發(fā)性室上速合并低血壓，也即合并血流動力學(xué)紊亂，首選電復(fù)律。很多醫(yī)生顧慮電復(fù)律安全性而不敢使用。其實，不用怕，電轉(zhuǎn)復(fù)相對藥物更安全。
后續(xù)：
經(jīng)與患者家人溝通，并落實書面知情同意，患者轉(zhuǎn)入ICU，心電監(jiān)護，給予力月西鎮(zhèn)靜催眠，備好插管材料，患者入睡后，給予100J電復(fù)律一次，心電監(jiān)護提示立即轉(zhuǎn)為交界性逸博心律，45~50 次/分。
問題又來了：
怎么辦？觀察還是植入心臟臨時起搏器？
考慮到搶先占領(lǐng)和超速抑制兩大心電機制，我的處理措施：
復(fù)查心電圖證實為交界性逸博心律，同時未見明顯ST-T改變。復(fù)查血壓SBP 90~100 mmHg，DBP 50~60 mmHg。患者自覺心悸明顯緩解。一小時后患者恢復(fù)竇性心律、仍未見明顯ST-T改變，血壓進一步升至SPB 110~130 mmHg。
進一步完善心肌損傷標(biāo)志物、腎功能、電解質(zhì)、血氣分析，均未見明顯異常。
患者入住ICU 24小時后出院。
小結(jié)：
1．陣發(fā)性室上速轉(zhuǎn)復(fù)首選腺苷或維拉帕米；
2．出現(xiàn)低血壓、心力衰竭、藥物難以轉(zhuǎn)復(fù)，盡快電復(fù)律；
3．普羅帕酮僅用于無器質(zhì)性心臟病患者的轉(zhuǎn)復(fù)，更推薦口服用法；
4．藥物轉(zhuǎn)復(fù)劑量要給足。
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