第33章 列個表格學辨證
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“這樣看來，辨證的正確與否，直接關系到治療的效果。那么對于我這種初學者來說，怎樣自學辨證呢？”吉米醫(yī)生聽完我的講解，產(chǎn)生了學習中醫(yī)的念頭。
我仔細講解道：“中醫(yī)在長期的臨床實踐中，認識到某些癥狀的同時出現(xiàn)或前后出現(xiàn)，有其病理、生理上的共同性和必然性。因此，對類似證候的病變，可以按性質(zhì)歸納成幾種類型，這就是證候分類法。中醫(yī)的辨證內(nèi)容豐富，其中主要有六經(jīng)（太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰），衛(wèi)氣營血，三焦（上焦、中焦、下焦），八綱（陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實），五臟六腑等?！?br>
“這么多辨證方法，都要學習嗎？”吉米醫(yī)生問。
“對，這些都是臨證辨治的基本點，我們既要理解，又要熟記，既要掌握它們的共同點，又要明白它們的不同點。為了便于學習和鑒別，可用表格的方式加以歸納。面對一個病人，要全方位、多角度地將病辨清楚，就像打仗一樣‘知己知彼，百戰(zhàn)不殆’嘛?！蔽矣谑菍⒏鞣N辨證方法列出表格來，以便吉米醫(yī)生學習。
01 六經(jīng)
六經(jīng)是外感疾病的分類法，是張仲景在《內(nèi)經(jīng)》的基礎上發(fā)展而成的。我將它們的性質(zhì)、發(fā)病機制、主要證候和治法，列表歸納如下。
比如我們感冒初期，一般會出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、頭痛、脈浮等癥狀，外感初期屬于太陽病，因此服用一些解表藥如小柴胡顆粒就能痊愈。
02 衛(wèi)氣營血
同樣是外感初期，若病人還出現(xiàn)了鼻塞、咳嗽、微渴、苔薄白等癥狀，我們可以推斷疾病只侵入了衛(wèi)分，并未傳到身體里面。此時可以給病人一些辛涼解表藥，如桑菊飲、銀翹散等。這里就應用了衛(wèi)氣營血辨證。
衛(wèi)氣營血的分類和六經(jīng)雖然不同，但也是表示病變發(fā)展的深淺，即由衛(wèi)分開始，依次傳入氣分、營分、血分。這種分類法，適宜于外感溫熱病的辨證，并可彌補六經(jīng)分類的不足。今將其發(fā)病性質(zhì)、癥狀及治法列表如下。
……03 八綱
“八綱辨證是什么？”吉米醫(yī)生問。
“八綱是辨證論治的總綱領，是辨證的基礎，它能運用簡潔而概括的語言，對各種復雜的癥狀加以分析歸納，并根據(jù)它權衡治療的總則。我們在學習中，必須細致分析，領會它的精神實質(zhì)從而掌握其規(guī)律。同時，八綱必須要與四診結合起來，因為八綱要通過四診才能分析、推理、判斷、辨證。”我講解說。
現(xiàn)將八綱和四診的關系，分別作如下說明：
◎陰陽
陰陽的均衡差異，是斷定人體是否健康的標準。陰陽又是八綱的總綱，如陽代表表、熱、實證，陰代表里、虛、寒證。
不論疾病的部位、病變的性質(zhì)、邪正的消長，都可用陰陽作為代表來說明。簡單地說，一切屬于興奮狀態(tài)都稱為陽證，一切呈現(xiàn)衰退性的疾患都稱為陰證。比如一個人臉色暗淡，不喜歡說話，聲音嘶啞，他的狀態(tài)就屬于陰證的表現(xiàn)；而陽證的人呢，就會有臉色光澤，煩躁話多，聲音洪亮等興奮狀態(tài)的表現(xiàn)。
◎表里
表里包含兩種含義，一是指發(fā)病部位的深淺，二是指受邪的輕重。因此，確定表里，是辨別病位深淺，病情輕重，制訂治療原則，抉擇先后緩急的重要手段。
如對表邪尚在，雖有里證的病人，應先解表，但當里證重于表證時，又應該把救里擺在首位。比如《傷寒論》中說到，腹部脹滿、泄瀉、身體疼痛的患者，因為他里證重于表證，所以先用四逆湯治其里，再用桂枝湯攻其表。不過，在表證或里證中，由于病人素質(zhì)和轉(zhuǎn)變趨向的不同，又有寒熱虛實的分別（見下二表）。
◎寒熱
寒與熱是疾病性質(zhì)的反映，也是用藥宜溫宜涼的標志，如寒病宜用熱藥，熱病宜用涼藥。
“那么，疾病的寒熱應如何診斷呢？”吉米醫(yī)生問。
“我們知道，寒與熱是相對的，其中有許多規(guī)律可循，如果我們運用四診所得的資料，認真地加以分析、區(qū)別，寒熱的鑒別并不困難。舉個例子，假如一個胃痛的患者說自己用熱水袋敷肚子會很舒服，而吃涼的食物則會痛得厲害，那么說明他是胃寒，就像人太冷了抱個火爐會舒服，吃個冰棍會更冷一樣?！蔽医忉尩?。
“臨床上，寒熱的證候并不一定都是單純易辨的，在不少復雜紊亂的情況下，往往不能反映事物的本來面目，而是出現(xiàn)和內(nèi)在病變相反的證情，這就是所謂‘真寒假熱’、‘真熱假寒’?！?br>
“寒熱怎么還有真假啊？”吉米醫(yī)生不太理解。
“真假寒熱的形成原因很多，大
多是由治療失當或傳變所造成，病情也比較復雜嚴重，因此在學習八綱辨證時，必須明了寒熱真假的辨別?！蔽医忉尩溃骸斑@就告誡我們在臨床辨證的時候，處處要細致認真，不要被暫時的現(xiàn)象所迷惑，而是要抓住事物的本質(zhì)論治。否則，延誤病情，將造成無可挽回的損失?！?br>
“怎樣鑒別寒熱的真假呢？”
“你可以參照《傷寒論釋義》里的‘寒熱真假辨別參考表’來鑒別寒熱的真假?！薄?br>
◎虛實
虛實能反映人體體質(zhì)的強弱，病邪的盛衰。因此，它是判斷正邪之間力量對比的關鍵，權衡補正或攻邪的重要一環(huán)，初學者應搞懂搞通它。
“這個是不是很難學呢？”吉米醫(yī)生擔心地問。
“不會，你試著想象一下，若是一個人體質(zhì)很弱，氣血不足或陰陽俱虛，他是不是會渾身無力，精神會萎靡不振，說話聲音低沉，就算是咳嗽起來聲音也是低啞的，這就是虛證。患虛癥的人就要通過藥物或飲食進補，如果你想知道怎樣通過飲食進補，可以看看拙作《家庭食療百食通》。虛則補之，實則瀉之，我們分清了虛實，就可以知道怎樣進行治療了。”我解釋道。
“這樣一想的確很簡單，也很容易區(qū)分呢。”吉米醫(yī)生說。
04 五臟六腑辨證
除了六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、八綱的分類辨證外，還有五臟辨證法。中醫(yī)認為，各種疾病的出現(xiàn)，都與臟腑有直接關系。一般來說，五臟六腑各有它獨特的證候，如心病多為神經(jīng)系統(tǒng)疾患，脾胃病多系消化系統(tǒng)病變。其次，十二臟腑中又有寒證、熱證、虛證、實證的區(qū)別。不論治療什么病證，都要針對某一臟器的虛實，給予相應的補或瀉，如脾虛補脾、腎虛補腎、肝實瀉肝等。
吉米醫(yī)生聽了有點膽怯，問：“五臟六腑辨證很復雜嗎？”
“不會的，只要你反復地琢磨思考，就會在腦子里留下深刻的印象，也就能真正地理解它，記住它。在學習五臟六腑的癥狀時，一般可從以下3個方面去求索?！薄?br>
◎從五行的歸類去探求
五行是指木、火、土、金、水。中醫(yī)常常運用五行的不同特征，作為一種說理工具，來闡述事物的相互聯(lián)系及其變化規(guī)律，在第三章有詳細的論述。所謂五行歸類，實際上是通過五臟而結合到六腑、五體、五官、五志、五色等各個方面的一種推演法。當我們要了解某臟腑的證候時，只要從本臟所屬的關系去推想一下就可獲得滿意的回答。
如腎的生化過程主“藏”，腎病則封藏失職，而致遺精、陽痿；“腎開竅于耳”，腎病往往伴見耳鳴、耳聾現(xiàn)象；“腎主骨髓”，腎氣衰弱，則腰腿酸軟萎弱，腦力衰減，頭暈健忘；“腎在色為黑”，腎消（飲多溲多）則面目黧黑。推而廣之，腎屬水臟，從相生來說，腎虛則水不涵木，引起肝火亢盛，導致口燥、咽干、頭暈目眩、面紅耳赤等；從相克來說，腎虛則水不能克火，火盛刑金，就會形成咳嗽、咳血、夜熱、盜汗等病。
◎從經(jīng)絡的循行路線去推想
臟腑的疾病，能夠通過經(jīng)絡反映到體表來，因此，要知道某一臟腑的證候時，可從本經(jīng)經(jīng)絡循行路線去推求。
如足太陽膀胱經(jīng)分布在頭項腰背，發(fā)病時，常常出現(xiàn)頭項強痛，背脊不舒服等證；足少陽膽經(jīng)分布在人體的兩側，因而發(fā)病多見兩側頭痛、目眥、兩脅疼痛，以及耳聾等現(xiàn)象。又如心病多見胸痛、臂痛；腎病多見腰痛；胃經(jīng)郁熱而見牙齒痛等證候，都可以依照經(jīng)絡循行路線來解釋。
◎從臟腑的生理功能去辨別
每一臟腑都有它的主要功能，臟腑的功能活動若失去了平衡，便會反映出各種不同的病理變化來。因此，……可以從某一臟腑的生理功能來推測這一臟腑的病證。
如心有“心主神明”、“心藏神”的說法，心有病就會出現(xiàn)心煩、失眠、神志不清，或喜笑不休等證，心熱則譫語、嬉笑無常、煩躁不眠，心虛則心悸、善憂、健忘、夜眠不安、易驚惕或多夢。又因為“心主血脈”，所以心虛則面無血色，脈象細弱。再如“心開竅于舌”，心熱則舌質(zhì)紅絳，心虛則淡紅。也有的人會因為心神得病，而導致舌蹇不能說話。
“原來是這樣啊，那其他的臟腑呢？”吉米醫(yī)生問。
“五臟六腑都可以依據(jù)這三點來推理，上面已經(jīng)提過腎和心，下面就再以肝、脾、肺為例，將其本臟的病變和五行推演、生理功能、經(jīng)絡分布這三方面的關系，歸納內(nèi)容見下三表。其余六腑，有興趣的話可以自己總結。”
“這幾個表為什么把病變的反映分為實熱、虛寒兩大類呢？”吉米醫(yī)生看了以后有點疑問。
“這是為了便于理解和記憶。因為，任何疾病的發(fā)生和發(fā)展，都可以概括在陰陽兩綱之中，一般來說，陰證代表里證、虛證、寒證，陽證代表表證、熱證、實證。同時，陰陽兩者始終是兩個相對的矛盾屬性，了解到一面，就可推測到另一面。譬如脾胃虛寒，則吃的食物難以消化；腸有實熱，則大便秘結不通。其余可類推?！薄?br>
“那么每一臟腑的證候，都要從生理功能、經(jīng)絡分布情況和五行推演等三個方面去推求嗎？”吉米醫(yī)生問。
“因為這樣容易理解，并且從三個方面推求臟腑癥候，久而久之，就能嫻熟自如，甚至任何一個臟腑的病變，只要憑自己的思維推理，便可立即浮現(xiàn)在眼前?！?
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