血脂異常/高脂血癥是血清中膽固醇、甘油三酯（TG）水平升高，也泛指包括低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）血癥在內(nèi)的各種血脂異常。
根據(jù)病因可分為原發(fā)性（遺傳性）血脂異常、繼發(fā)性（獲得性）血脂異常；根據(jù)臨床分類為高總膽固醇（TC）血癥、高TG血癥、混合型高脂血癥、低HDL-C血癥。心血管疾?。–VD）如動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是一種常見(jiàn)的慢性非傳染性疾病，其中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是ASCVD的常見(jiàn)致病性危險(xiǎn)因素。降脂藥物通過(guò)降低LDL-C而顯著降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)或全因死亡，減少主要不良心血管事件（MACE）。目前降脂藥物包括主要降膽固醇藥物、主要降TG藥物、新型降脂藥物，其中部分降脂藥物可顯著降低膽固醇，又可明顯降低TG。但不同心血管危險(xiǎn)分層的患者，開(kāi)始治療的藥物和治療目標(biāo)值是不同的。本文將講述降脂的一般用藥原則、起始首選藥物、特殊人群用藥、不良反應(yīng)的處理。1）首選用藥：首選他汀類藥物，起始治療宜采用中等強(qiáng)度（使 LDL-C 降低 30 ~ 50 ％），根據(jù)調(diào)脂療效和患者的耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量；對(duì)于嚴(yán)重高脂血癥或超高?；颊?，常需他汀類與其他調(diào)脂藥物合用。不同強(qiáng)度降脂方案見(jiàn)表 1。2）調(diào)整用藥：調(diào)脂藥物療效不佳或出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，可加用或換用不同機(jī)制的調(diào)脂藥物。降膽固醇、甘油三酯藥物不良反應(yīng)、作用機(jī)制分別見(jiàn)表2、3。
3）聯(lián)合用藥：單藥治療血脂不達(dá)標(biāo)的患者需要聯(lián)合應(yīng)用機(jī)制不同的藥物。聯(lián)合降脂方案及適應(yīng)癥見(jiàn)表 4。1）LDL-C 升高為主：首選他汀類藥物 ± 選擇性膽固醇吸收抑制劑（依折麥布），和／或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑，或加用普羅布考。2）TG 重度升高為主：首選主要降低 TG 和 VLDL-C 的貝特類、煙酸類藥物，也可考慮加用高純度魚油制劑（ω-3 脂肪酸）。3）混合型高脂血癥：如以TC與LDL-C增高為主，可用他汀類；如以TG增高為主則用貝丁酸類；如TC，LDL-C與 TG均顯著升高，可能聯(lián)合用藥治療，聯(lián)合治療選擇貝丁酸類加膽酸螯合劑類，或膽酸螯合劑類加煙酸。謹(jǐn)慎采用他丁類與貝丁酸類或煙酸類的合并使用。 4）家族性高膽固醇血癥（FH）：長(zhǎng)期給予大劑量他汀類藥物治療，若 LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)或不能耐受大劑量他汀類藥物，可使用或加用 PCSK9 抑制劑。老年者?；加卸喾N慢性疾病，且大多有不同程度的肝、腎功能減退，同時(shí)≥75歲老年者多存在膽固醇吸收功能降低。《血脂異?；鶎釉\療指南（實(shí)踐版·2019）》中指出：高齡（≥80歲）老年高膽固醇血癥合并心血管疾病或糖尿病者可調(diào)脂治療中獲益。《≥75歲老年患者血脂異常管理的專家共識(shí)》中指出：（1）≥75歲老年者不推薦常規(guī)他汀類藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，若以前有一級(jí)預(yù)防的指征并已使用他汀類藥物，視共病營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和不良反應(yīng)等情況繼續(xù)或減量使用。（2）可將他汀類藥物作為二級(jí)預(yù)防的首選藥物，首次使用應(yīng)定期復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶水平；在調(diào)脂達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，可首選親水性藥物如普伐他汀、瑞舒伐他汀等，以減少對(duì)肝臟和肌肉可能的影響。（3）暫不推薦依折麥布作為一級(jí)預(yù)防；若單獨(dú)使用他汀類藥物不能達(dá)標(biāo)或有嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)者，推薦依折麥布作為聯(lián)合用藥進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。（4）≥75歲老年ASCVD者的二級(jí)預(yù)防，PCSK9抑制劑可考慮作為他汀類藥物或聯(lián)用他汀類藥物和依折麥布仍不達(dá)標(biāo)者的聯(lián)合用藥選擇，建議定期復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶水平。（5）≥75歲老年ASCVD者，不常規(guī)推薦貝特類藥物、膽酸螯合劑、煙酸類藥物、普羅布考、微粒體TG轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑（洛美他派）、載脂蛋白B100合成抑制劑（米泊美生）用于一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，高純度魚油（ω-3 ）可作為膽固醇代謝異常合并高TG血癥的輔助治療。糖尿病合并血脂異常主要表現(xiàn)為TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常，降脂藥物可顯著降低糖尿病者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)血脂異常特點(diǎn)，首選他汀類藥物。若合并高TG伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀類藥物與貝特類藥物聯(lián)用。此外，降糖藥物二甲雙胍、噻唑烷二酮類藥物、α-糖苷酶抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑、SGLT-2抑制劑可調(diào)節(jié)血脂，降低TG或LDL-C。起始治療即采用他?。勒埯湶?/strong>，4 ~ 6 周后 LDL-C 不達(dá)標(biāo)者可加用 PCSK9 抑制劑；也可直接采用他?。玃CSK9 抑制劑。對(duì)他汀不能耐受者可采用 PCSK9 抑制劑。CKD常伴隨血脂代謝異常，并促進(jìn) ASCVD的發(fā)生。在可耐受的情況下，推薦 CKD者使用他汀類藥物治療，若中等強(qiáng)度他汀類藥物治療LDL-C不達(dá)標(biāo)時(shí)，推薦聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑依折麥布。CKD者是他汀類藥物引起肌病的高危人群，尤其在腎功能進(jìn)行性減退或腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＜30ml/（min·1.73m2）時(shí) ，且發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與他汀類藥物劑量密切相關(guān)，故避免大劑量使用。 此外，貝特類藥物可升高肌酐水平，中重度CKD者與他汀類藥物聯(lián)用時(shí)，可能增加肌病風(fēng)險(xiǎn)?！吨袊?guó)2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)（2017年修訂版）》中指出，合并CKD1-2期，他汀類藥物無(wú)需減量；合并CKD5期，透析前使用他汀類藥物治療者應(yīng)謹(jǐn)慎續(xù)用，不推薦在此期起始他汀類藥物治療。尤其是強(qiáng)化治療時(shí)，藥物不良反應(yīng)會(huì)明顯增多。肝轉(zhuǎn)氨酶升高 ＜ 3 倍正常值上限， CK ＜ 5 倍正常值上限，應(yīng)將調(diào)脂藥物劑量減半， 2 周后復(fù)查。超出以上正常上限需立即停藥，換用無(wú)相似不良反應(yīng)的調(diào)脂藥物。每次調(diào)整調(diào)脂藥物種類或劑量時(shí)，都應(yīng)在 4 ~ 6 周后復(fù)查血脂、轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶。五、他汀類藥物不耐受的判斷標(biāo)準(zhǔn)
不能耐受 ≥ 2種他汀類藥物，其中 1 種為最低起始劑量，另 1 種為任何劑量；治療后出現(xiàn)不適等癥狀或?qū)嶒?yàn)室檢測(cè)肝轉(zhuǎn)氨酶／CK 升高；減量或停用后不良反應(yīng)癥狀緩解或改善，再次用藥又可出現(xiàn)。注：PCSK9 為前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin 9。我國(guó)指南不建議使用高強(qiáng)度大劑量他汀起始降脂治療。表 2 ：降膽固醇藥物作用機(jī)制、不良反應(yīng)* 依洛尤單抗：用于 > 12 歲的純合子型家族性高膽固醇血癥或使用高劑量他汀類無(wú)法達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)明顯藥物副作用的患者。一次用藥療效可持續(xù) 2 ~ 4 周。* 阿利西單抗：與他汀類用于成人雜合子家族性高膽固醇血癥或混合型血脂異常的成年患者。表 3 ：降甘油三酯藥物的機(jī)制、不良反應(yīng)注意事項(xiàng)：煙酸可增加他汀類藥物的生物利用度，因而增加發(fā)生肌病的風(fēng)險(xiǎn)，亦增加高血糖，故加強(qiáng)對(duì)肝酶、CK 及血糖的監(jiān)測(cè)。表 4 ：聯(lián)合降脂方案及適應(yīng)癥
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