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作者：高麗麗

來源：藥評中心

他汀類藥物為HMG-CoA還原酶抑制劑，具有降脂、穩(wěn)定粥樣斑塊、延緩斑塊進展、保護血管內(nèi)皮細胞等作用，廣泛用于動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、缺血性卒中/短暫腦缺血發(fā)作、動脈粥樣硬化性主動脈疾病及外周動脈疾?。┑鹊念A(yù)防與治療。

一、他汀類藥物之間區(qū)別

他汀類藥物包括：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀。

1.糖尿病風(fēng)險

他汀類藥物可引發(fā)糖尿病，主要表現(xiàn)為空腹血糖及糖化血紅蛋白水平升高、新發(fā)糖尿病及原有糖尿病血糖水平控制不佳。

不同他汀類藥物致糖尿病風(fēng)險不同。有研究發(fā)現(xiàn)，匹伐他汀致糖尿病風(fēng)險較低。

2.降尿酸作用

阿托伐他汀可通過促進腎臟尿酸排泄而降低血尿酸水平，合并高尿酸血癥（HUA）的冠心病二級預(yù)防可優(yōu)先使用，也優(yōu)先選用于高膽固醇血癥或動脈粥樣硬化合并HUA者。

3.服藥時間

他汀類藥物服藥時間，一要考慮半衰期，二要考慮食物影響，三要考慮不良反應(yīng)。

阿托伐他汀、瑞舒伐他汀的半衰期較長，可在一天內(nèi)任何時間服用。普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀的半衰期較短，通常晚上服用。

洛伐他汀、匹伐他汀比較特殊，詳見下表。

親脂性他汀類藥物如洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀，易透過血腦屏障，而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，可致頭痛、失眠、抑郁等，進而致睡眠障礙，從而影響夜間入睡。

睡眠障礙者：

可選用親水性的普伐他汀、瑞舒伐他汀。

也可選用水脂雙溶性氟伐他汀緩釋制劑，早上服用，對睡眠影響較小。

若選擇親脂性的阿托伐他汀、匹伐他汀，建議早上服用，以減少對夜間睡眠的不利影響。

二、他汀類藥物與其他降脂藥物的聯(lián)合

降脂藥物可分為主要降低膽固醇的藥物、主要降低甘油三酯的藥物。

降膽固醇藥物包括抑制膽固醇合成的他汀類藥物、抑制膽固醇吸收的依折麥布、抑制LDL受體降解的PCSK9（前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9）抑制劑、膽酸螯合劑、抗氧化劑普羅布考、抑制肝臟分泌VLDL的微粒體TG轉(zhuǎn)移蛋白（MTP）抑制劑（如洛美他派）、抑制VLDL載脂蛋白生成的Apo B100反義核苷酸（如米泊美生）。

降甘油三酯的藥物包括貝特類藥物、煙酸類藥物、高純度魚油制劑。

那么，他汀類藥物如何與其他降脂藥物聯(lián)用呢？

分類	藥物
低強度（LDL-C降低幅度≤30%）	單藥治療	辛伐他汀10mg
		普伐他汀10-20mg
		洛伐他汀10-20mg
		氟伐他汀20-40mg
		匹伐他汀1 mg
		依折麥布10mg
中等強度（LDL-C降低幅度30-49%）	單藥治療	普伐他汀40mg
		辛伐他汀20-40mg
		洛伐他汀40mg
		氟伐他汀80mg
		阿托伐他汀10-20mg
		瑞舒伐他汀5-10mg
		匹伐他汀2-4mg
	聯(lián)合治療	辛伐他汀10mg+依折麥布
		普伐他汀20mg+依折麥布
		洛伐他汀20mg+依折麥布
		氟伐他汀40mg+依折麥布
		匹伐他汀1mg+依折麥布
高強度（LDL-C 降低幅度50-60%）	單藥治療	阿托伐他汀40-80mg（注意80mg國人經(jīng)驗不足，需謹(jǐn)慎使用）
		瑞舒伐他汀20mg
		PCSK9抑制劑
	聯(lián)合治療	辛伐他汀20-40mg+依折麥布
		普伐他汀40mg+依折麥布
		洛伐他汀40mg+依折麥布
		氟伐他汀80mg+依折麥布
		匹伐他汀2-4mg+依折麥布
		阿托伐他汀10-20mg+依折麥布
		瑞舒伐他汀5-10mg+依折麥布
超高強度（LDL-C降低幅度>60%）	聯(lián)合治療	阿托伐他汀40-80mg+依折麥布
		瑞舒伐他汀20mg+依折麥布
		中等劑量他汀類藥物+PCSK9抑制劑
		依折麥布+PCSK9抑制劑
		高強度他汀類藥物+PCSK9 抑制劑（LDL-C水平降幅約75%）
		高強度他汀類藥物+依折麥布+PCSK9 抑制劑（LDL-C水平降幅約85%）

1.他汀與降膽固醇藥物聯(lián)用

《中國心血管病一級預(yù)防指南》（2020年）：

推薦降膽固醇藥物的順序首先是中等強度他汀類藥物治療，若LDL-C不達標(biāo)可聯(lián)合依折麥布治療；

對LDL-C>4.9mmol/L且合并其他心血管病危險因素（包括高血壓、吸煙、早發(fā)冠心病家族史及肥胖）的高危者，中等強度他汀類藥物治療聯(lián)合依折麥布不能達標(biāo)者，可考慮他汀類藥物聯(lián)合PCSK9抑制劑治療。

《超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識》（2020年）：

預(yù)計他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療可達標(biāo)（<1.4mmol/L且較基線降幅≥50%）者，建議他汀類藥物聯(lián)合依折麥布；

對預(yù)計不達標(biāo)者，建議他汀類藥物聯(lián)合PCSK9抑制劑；對他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療4-6周后LDL-C仍不達標(biāo)者，建議聯(lián)合PCSK9抑制劑。

《急性冠狀動脈綜合征患者血脂管理臨床路徑專家共識》（2020年）：

Lp（a）水平升高[≥30mg/dl] 且LDL-C水平≥1.8mmol/L者，已規(guī)律使用他汀類仍未達標(biāo)，可優(yōu)先聯(lián)用PCSK9抑制劑治療。

2.他汀與降甘油三酯藥物聯(lián)用

《血脂異?；鶎雍侠碛盟幹改稀罚?021年）：

他汀類藥物聯(lián)合非諾貝特適于混合型高脂血癥者，尤其是糖尿病和代謝綜合征伴血脂異常者。

《中國膽固醇教育計劃調(diào)脂治療降低心血管事件專家建議（2019）》（2020年）：

血清TG≥1.7mmol/L時，首選他汀類藥物使LDL-C達標(biāo)。若LDL-C已達標(biāo)，TG水平仍輕、中度升高[2.3-5.6mmol/L]，可在他汀類藥物基礎(chǔ)上加用高純度魚油或貝特類藥物等，使非-HDL-C達標(biāo)。

TG水平嚴(yán)重升高者，即空腹TG≥5.6mmol/L，為降低急性胰腺炎風(fēng)險，應(yīng)把TG作為主要干預(yù)目標(biāo)，可首選貝特類藥物。TG降低至<5.6mmol/L后，若心血管病危險分層為中危以上，可考慮加用他汀類藥物，此時他汀類藥物的初始劑量應(yīng)減半，1-3月后復(fù)查血脂水平、肝酶和肌酸激酶，并根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整治療方案。

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