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介紹

創(chuàng)傷后死亡是一種世界性的流行病。出血作為死亡原因是潛在的主要可預防疾病。基于最近戰(zhàn)爭來之不易的經(jīng)驗，以及二十年的軍事和民用研究，損害控制復蘇（DCR）現(xiàn)已被廣泛使用。本文將簡要描述輸血的歷史，概述“我們?yōu)槭裁匆鯠CR”，然后討論“我們?nèi)绾巫鯠CR”?，F(xiàn)代DCR發(fā)生在院前和醫(yī)院，有幾個主要租戶。目前，DCR側(cè)重于自由使用臨時出血控制輔助手段，早期使用全血或平衡血制品輸血，減少晶體液的使用，低血壓復蘇以促進止血和減少凝血功能障礙，以及糾正持續(xù)的代謝紊亂，然后快速確定性出血控制。這些概念是從長期從平民和軍事創(chuàng)傷傷亡中吸取的一系列經(jīng)驗教訓演變而來的，DCR現(xiàn)在是創(chuàng)傷復蘇的標準治療。

我們?yōu)槭裁匆狣CR

基于血液制品的復蘇史

最早的輸血記錄可以追溯到1666年，當時理查德·洛爾（Richard Low）證明輸血可以挽救生命（圖1），這個概念被外推到人類身上，1667年，Jean Baptiste Denis和Low輸了羊血，試圖治愈患有精神疾病的患者。這被證明是不成功的，輸血的做法隨后直到1800年代才在整個歐洲再次研究。

圖 1：從 1666 年到 2023 年的復蘇演變。

在確定血液具有物種特異性后，布倫德爾1在818年進行了第一次人與人之間的輸血。在戰(zhàn)斗場景中首次記錄全血輸血發(fā)生在1864年。隨后，羅伯遜描述了第一次世界大戰(zhàn)（WWI）中現(xiàn)代采血技術(shù)和儲存的早期方法，他將血液收集到玻璃瓶中，在冰上冷卻以儲存，并為前線的受傷士兵輸血。同時，羅伯遜敦促更頻繁地使用全血輸血，因為他認為輸血有可能在疾病的關(guān)鍵時期攜帶患者。在第一次人際輸血一百年后，美國陸軍醫(yī)學部于 1918 年將檸檬酸全血輸血付諸實踐，以幫助美國遠征軍對抗休克。在第二次世界大戰(zhàn)（WWII）期間，中央民用血液采集點出現(xiàn)，干燥血漿和全血輸血被認為是盡可能治療休克的理想治療方法，以及患者升溫以防止體溫過低和保證足夠的鎮(zhèn)痛。二戰(zhàn)后，全血輸血在朝鮮戰(zhàn)爭期間繼續(xù)進行，但是人們認為，由于傾向于輸注替代溶液，例如血漿擴容器，因此人們認為從第一次世界大戰(zhàn)和第二次世界大戰(zhàn)中學到的關(guān)于全血輸血益處的許多經(jīng)驗教訓都被遺忘了。全血，以及血液成分和晶體溶液，都在越南戰(zhàn)爭期間使用，1971年，米勒等人是第一個描述創(chuàng)傷急性凝血病的人。根據(jù)他們的說法，他們認為這種病理學用血漿治療不成功，只有在使用全血時才能減輕持續(xù)的出血。

隨著時間的推移，這些從戰(zhàn)斗創(chuàng)傷中吸取的教訓被遺忘了，全血和血液制品的使用被替代復蘇解決方案所取代。在Shires等人之后，平民采用大容量晶體液輸血變得司空見慣。1973年的研究表明，通過施用三倍于疑似失血量的晶體液，能夠恢復細胞外液體積。晶體液的普遍利用是由ATLS指南推動的，該指南傳播了早期給予兩升晶體液，然后對那些在初次晶體液給藥后仍然活躍出血的人進行血液成分治療。此外，隨之而來的對通過輸注血液制品感染丙型肝炎和人體免疫機能喪失病毒等可傳播疾病的恐懼導致大量基于晶體的復蘇做法成為整個1990年代的標準民用做法。

晶體液給藥只能通過容量擴張來增加心輸出量來改善血流動力學，無法改善血液的攜氧能力。雖然增加心輸出量有助于最初增加氧輸送，但用不能攜帶氧的溶液代替活動性出血最終會加重存在氧債的細胞水平的缺血性損傷。這是由于血液中的稀釋作用會降低整體攜氧含量，并使患者易發(fā)生缺血再灌注損傷、水腫、多器官衰竭和死亡。除此之外，已發(fā)現(xiàn)大量晶體液會加重全身性酸中毒，并導致持續(xù)的稀釋性凝血病，進一步增加關(guān)鍵器官損傷。院前和住院使用晶體液而非血液制品都與多種炎癥并發(fā)癥有關(guān)，包括急性呼吸窘迫綜合征。這些發(fā)現(xiàn)，以及繼發(fā)于快速給予非溫熱液體的誘發(fā)體溫過低的傾向，表明醫(yī)源性復蘇損傷，并加速“致命死亡三聯(lián)征”（即凝血功能障礙、酸中毒和體溫過低）。

DCR的誕生

認識到對失血性休克危重創(chuàng)傷患者進行大容量晶體液復蘇的適得其反性，為開發(fā)新的復蘇策略鋪平了道路，該策略側(cè)重于通過預防凝血功能障礙、酸中毒、體溫過低和缺血來促進止血。損害控制復蘇是Holcomb等人在2007年創(chuàng)造的一個術(shù)語，代表了在伊拉克自由行動和持久自由行動的初始階段引入的一種策略，旨在與損害控制手術(shù)（DCS）協(xié)同工作。雖然DCS旨在快速控制持續(xù)出血和污染，但DCR的目標是通過早期暫時出血控制，最大限度地減少晶體液和基于血液制品的平衡復蘇策略來解決和減輕整個致命三聯(lián)征的影響。在伊拉克自由行動和持久自由行動早期的高戰(zhàn)斗傷亡率，在這種行動中，大量血液制品很容易獲得，這提供了相當多的患者群體，他們在短時間內(nèi)從這些做法中受益。以平衡的方式使用血液成分與大量輸血后軍事傷亡結(jié)果的改善有關(guān)。損害控制復蘇迅速成為軍事作戰(zhàn)行動的標準復蘇實踐。

針對極端情況下的戰(zhàn)斗傷亡人員快速啟動 DCR 最初側(cè)重于以下主要原則：快速控制出血、限制持續(xù)復蘇以維持約 90 mm Hg 的收縮壓（這一概念稱為低血壓復蘇），以及使用解凍的血漿和濃縮紅細胞作為主要復蘇液以 1：1 或 1：2 的比例恢復血管內(nèi)容量，早期使用血小板和冷沉淀物和全血，同時限制晶體液。隨后的一系列民用研究表明，輸注更高比例的血漿/紅細胞和血漿/血小板，靶向由等量血漿、濃縮紅細胞和血小板組成的平衡復蘇劑，代表了理想的基于血液成分的策略。這些原則被證明可以減少術(shù)中凝血療法出血量，并使外科醫(yī)生在控制手術(shù)出血方面有更大的手術(shù)成功機會。此外，由于關(guān)注早期和積極開始使用DCR血液制品，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)患者在術(shù)后期間到達重癥監(jiān)護病房時體溫正常，血容量正常，非酸中毒，并且沒有持續(xù)凝血病的證據(jù)。

加入全血

隨著軍事沖突的進行，平衡復蘇成為常態(tài)，使用溫熱新鮮全血（WFWB）作為初始復蘇液變得更加普遍，因為它能夠從“活動血庫”中快速獲得?；顒友獛焓褂脩?zhàn)區(qū)內(nèi)預先篩選的軍事人員在需要時充當按需獻血者。因此，這些捐款沒有被處理或分成幾個部分。在多項研究中，與基于組件的復蘇策略相比，戰(zhàn)斗環(huán)境中的WFWB與改善結(jié)局和降低死亡率獨立相關(guān)。隨著這些數(shù)據(jù)的了解，戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)斗傷亡護理委員會于2014年正式推薦WFWB作為出血性休克戰(zhàn)斗傷亡的最佳院前復蘇產(chǎn)品。隨后，國防部（DoD）建議全血是整個戰(zhàn)場上的最佳復蘇液。

雖然WFWB是一種極好的復蘇液，但它尚未獲得美國食品和藥物管理局（FDA）的批準。相反，代表FDA批準的全血制品的低滴度O型全血（LTOWB）具有比血液成分治療更濃縮的優(yōu)點，與濃縮紅細胞相比具有更好的攜氧能力，并且與新鮮冷凍血漿相比，具有改善的凝血特性。低滴度O型全血是一種固有的平衡產(chǎn)品，使其比基于成分的策略更加用戶友好。此外，全血代表了一種邏輯上更容易的結(jié)構(gòu)，因為它只需要冷藏，而不是需要冷藏、冷凍和血小板攪拌的成分療法。在軍事環(huán)境中，服務人員在部署前階段接受血型以及抗A和抗B抗體滴度水平的篩查。抗體滴度低于 1：256 的 O 型患者被視為通用全血獻血者，是急需時活動血庫的理想供體。WFWB的使用目前尚未得到FDA的批準，因此在美國，當替代品不容易獲得時，WFWB僅用于危及生命的傷害的部署環(huán)境中。

與WFWB相反，LTOWB輸血最近已被納入民用環(huán)境，高達50%的平民創(chuàng)傷中心使用該產(chǎn)品。與必須在收集后21小時內(nèi)使用的WFWB相比，LTOWB的冷藏過程有效地將全血的保質(zhì)期延長至35天或24天，具體取決于保存溶液。然而，許多人認為，美國FDA要求民用的冷藏LTOWB的儲存和保存過程可以減少WFWB在戰(zhàn)斗環(huán)境中證明的止血益處。盡管如此，黑澤爾頓等人的一項大型多中心觀察性研究證明，與僅接受血液成分治療的患者相比利用冷藏 LTOWB 治療平民創(chuàng)傷可降低死亡風險（比值比，0.52;p < 0.01）和出血并發(fā)癥（比值比，0.91;p < 0.01）。無論是在民用環(huán)境中冷藏的LTWOB，還是在部署的戰(zhàn)斗環(huán)境中的LTOWB或WFWB，將全血摻入DCR中都變得越來越流行，并且與血液成分療法加晶體液相比，與流血產(chǎn)品更相似。盡管WFWB和LTOWB在軍事和民用環(huán)境中得到采用，并且其強大的生理學使用理由，但在民用環(huán)境中評估冷藏LTOWB效用的明確前瞻性隨機對照試驗應盡快開始招募患者。

院前血液制品

如前所述，DCR的一個主要特征是早期使用血液制品作為主要的復蘇液。膠體和晶體輸注傳統(tǒng)上在院前環(huán)境中進行，因為它們的后勤易于使用和低成本。鑒于最近關(guān)于晶體液并發(fā)癥增加的數(shù)據(jù)，院前期間的血液制品管理是創(chuàng)傷界非常感興趣的話題。

軍事和民用部門的集中努力導致血液制品，包括單獨的血液制品成分和全血，被納入院前救治。同樣，盡管前沿部署的軍事環(huán)境資源有限，但軍事提供者的院前輸血也很常見。戰(zhàn)斗環(huán)境中的多個賬戶已經(jīng)證明了院前輸血成分的安全性，以及使用血液成分的獨立相關(guān)死亡率益處，特別是在受傷后早期使用時。另一方面，平民研究的結(jié)果并不那么一致。許多研究表明，死亡率可能會降低，但迄今為止的證據(jù)各不相同。

具有里程碑意義的多中心隨機院前空中醫(yī)療血漿試驗（PAMPer）顯示，在院前途中護理期間，除標準治療外，接受兩個單位血漿的患者 30 天死亡率明顯提高。二次分析表明，與晶體液療法相比，任何院前血液制品都能提高存活率，而接受院前包裝紅細胞加血漿治療的患者存活率最高。相反，單中心創(chuàng)傷后大出血控制試驗（COMBAT）未能證明輸注院前血漿與未輸注院前血漿的患者在 28 天的死亡率上存在差異。隨后，英國的多中心院前血液制品復蘇研究（RePHILL）也未能證明輸注院前紅細胞和凍干血漿與輸注生理鹽水的患者在主要結(jié)果上存在顯著差異。基于試驗設(shè)計、患者人群、所輸血液制品和評估結(jié)果的不同，PAMPer、COMBAT 和 RePHILL 強調(diào)不同的醫(yī)療系統(tǒng)和研究設(shè)計會影響結(jié)果。目前，院前系統(tǒng)進行院前輸血的相對較少，其中一個主要障礙是缺乏補償。盡管各項研究的結(jié)果并不一致，但院前血液制品輸注目前已被創(chuàng)傷、止血和氧合研究及美國血庫協(xié)會工作小組視為最佳實踐建議。

與血液成分相比，在院前環(huán)境中使用全血是一種更可行的選擇，因為其固有地提供自動平衡輸血，能夠提供全血中固有的院前血小板，以及減輕血漿解凍需求的能力。盡管軍方在2014年JTS CPG中建議將全血作為止血復蘇的最佳院前液體，但支持其在軍事環(huán)境中使用的數(shù)據(jù)目前僅限于病例系列和回顧性發(fā)現(xiàn)。在院前環(huán)境中使用早期輸注冷藏LTOWB的民用數(shù)據(jù)表明，院前LTOWB是安全的，可能與止血益處有關(guān)，與休克生理學的更大改善有關(guān)，并且可能與降低早期死亡率有關(guān)。綜上所述，雖然院前環(huán)境中的全血很有吸引力并且看起來很安全，但最終試驗最近才開始招募患者。

DCR 的輔助治療

除血液制品外，早期使用止血帶和止血敷料也已得到廣泛應用，并可改善結(jié)局。此外，各種藥物已被納入復蘇實踐。雖然對抗凝血功能障礙、酸中毒和體溫過低的致命三聯(lián)征是 DCR 背后的最初目標，但最近的證據(jù)表明，低鈣血癥仍然是早期創(chuàng)傷復蘇不可或缺的組成部分。因此，低鈣血癥最近已被納入致命的死亡三聯(lián)癥，讓位于現(xiàn)在被稱為“死亡鉆石”的概念。雖然傳統(tǒng)教學指出創(chuàng)傷中的低鈣血癥是枸櫞酸鹽溶液與血液制品的結(jié)果，但最近的證據(jù)表明，許多創(chuàng)傷患者在開始使用任何血液制品之前實際上缺乏鈣。發(fā)現(xiàn)這種低鈣血癥狀態(tài)與持續(xù)輸血的需要、大量輸血的風險增加和更高的死亡率有關(guān)。雖然目前沒有關(guān)于補鈣時間和程度的民間實踐的具體指南，但目前的軍事指南建議對失血性休克患者給予鈣。

纖維蛋白溶解過度是一種獨特的凝血功能障礙表型，由一部分患者表現(xiàn)出來，與不良結(jié)局有關(guān)。氨甲環(huán)酸（TXA）是一種抗纖維蛋白溶解劑，可作為纖溶酶原上的賴氨酸受體拮抗劑以阻斷纖維蛋白溶解，在受傷后 3 小時內(nèi)給藥可顯著降低平民創(chuàng)傷的死亡率。來自軍事創(chuàng)傷患者的數(shù)據(jù)與民用數(shù)據(jù)一致，表明早期給予TXA可提高有出血性休克風險的患者的生存率。因此，許多民用指南建議在受傷后 3 小時內(nèi)注射 1 克 TXA，然后在再輸注 1 克 TXA超過8小時。不過，根據(jù) Rowell 等人的研究結(jié)果，一些民用系統(tǒng)和國防部采用了更簡單的給藥方案（腦外傷和/或失血性休克患者為 2 克）。

纖維蛋白原缺乏癥可發(fā)生在復蘇期的早期，并與患者經(jīng)歷的休克和組織損傷程度密切相關(guān)。先前已證明纖維蛋白原水平低與持續(xù)大量輸血的需求和死亡風險增加有關(guān)。正因為如此，冷沉淀物（一種含有纖維蛋白原、因子 VIII、因子 XIII、血管性血友病因子和纖連蛋白的混合血液制品）已被納入許多中心，作為其大規(guī)模輸血方案的一部分或作為低纖維蛋白原血癥的補充劑。先前的研究表明，圍繞冷沉淀輸血存在廣泛程度的實踐模式，并且替代的最佳時機，輸血策略和輸血閾值仍然是一個活躍的研究領(lǐng)域。事實證明，冷沉淀物與新鮮冰凍血漿聯(lián)合使用優(yōu)于單獨使用新鮮冰凍血漿，可快速糾正低纖維蛋白原血癥，與新鮮冰凍血漿相比，低纖維蛋白原血癥與冷沉淀物中的纖維蛋白原濃度一致（8-16 g/L vs. 2 g/L）。雖然冷沉淀物是美國纖維蛋白原替代的標準方法，但在歐洲，使用纖維蛋白原濃縮物（纖維蛋白原濃度高于冷沉淀物（20 g/L vs. 8-16 g/L））代表了這種方法。Innnerhofer等人證明，與血漿相比，纖維蛋白原濃縮物可更好地逆轉(zhuǎn)創(chuàng)傷引起的凝血功能障礙，并表明早期補充纖維蛋白原可能會轉(zhuǎn)化為改善的結(jié)果。一項旨在評估冷沉淀纖維蛋白原替代對創(chuàng)傷特異性結(jié)局的大型隨機研究的結(jié)果將很快公布。

纖維蛋白原缺乏可在復蘇早期發(fā)生，并與患者休克和組織損傷的程度密切相關(guān)。以前的研究表明，纖維蛋白原水平低與需要持續(xù)大量輸血和增加死亡風險有關(guān)。因此，許多醫(yī)療中心將低溫沉淀（一種含有纖維蛋白原、因子 VIII、因子 XIII、馮-威廉因子和纖維連接蛋白的集合血液制品）作為大量輸血方案的一部分，或作為低纖維蛋白原血癥的補充。以往的研究結(jié)果表明，圍繞低溫沉淀輸血有多種實踐模式，而最佳的置換時機、輸血策略和輸血閾值仍是一個活躍的研究領(lǐng)域。事實證明，低溫沉淀與新鮮冰凍血漿聯(lián)合使用，在快速糾正低纖維蛋白原血癥方面優(yōu)于單獨使用新鮮冰凍血漿，這與低溫沉淀中的纖維蛋白原濃度高于新鮮冰凍血漿（8-16 克/升比 2 克/升）是一致的。在美國，低溫沉淀是替代纖維蛋白原的標準方法，而在歐洲，則是使用纖維蛋白原濃縮物，其纖維蛋白原濃度高于低溫沉淀（20 克/升比 8-16 克/升）。Innnerhofer等人的研究表明，與血漿相比，使用濃縮纖維蛋白原能更好地逆轉(zhuǎn)創(chuàng)傷引起的凝血病，這表明早期補充纖維蛋白原可能會改善治療效果。

最后，盡管傳統(tǒng)教學表明血管活性藥物在出血性休克中沒有作用，但最近對此提出了質(zhì)疑，因為難治性血管舒張是所有形式的失代償性休克的最后階段。了解到出血性休克可以改變神經(jīng)激素功能，導致盡管正在進行血液制品替代，但仍出現(xiàn)加壓素耗盡狀態(tài)，Sims等人評估了在復蘇策略中加入低劑量加壓素的情況。他們發(fā)現(xiàn)，盡管使用加壓素與血小板功能增強有關(guān)，但在急性復蘇期間加入加壓素會降低血液制品的總體需求，并且實際上降低了深靜脈血栓形成的發(fā)生率。盡管加用血管加壓藥可能有助于增強生理耗竭狀態(tài)并克服難治性血管麻痹，但圍繞這些概念的數(shù)據(jù)有限，目前僅歐洲指南推薦在失血性休克期間給予血管加壓藥。

控制出血的時間

軍事和民用創(chuàng)傷救治的經(jīng)驗表明，更快的運輸與有效的院前出血控制干預和輸血相結(jié)合，可以改善失血性休克患者的預后。隨著止血帶和早期平衡輸血治療的廣泛使用，出血性休克的軍人傷亡結(jié)局有所改善。相反，直到最近，一些民用創(chuàng)傷系統(tǒng)才部署了所有這些干預措施，盡管人們認識到止血時間（通常在受傷后數(shù)小時內(nèi)記錄）是生存的關(guān)鍵決定因素。雖然本文的重點是“我們?yōu)槭裁匆约叭绾芜@樣做”，但快速運輸與院前出血控制和平衡輸血相結(jié)合的重要性正在變得清晰。無論采用何種方式，術(shù)前暫時性軀干和肢體出血控制聯(lián)合輸血應能為改善重傷后的患者預后提供最佳可能性。

我們?nèi)绾巫龅紻CR

出血性休克的機構(gòu)指南因可用資源和專業(yè)知識而異。因此，下面和圖 2 中描述的實踐模式旨在作為我們小組如何在高容量的美國外科醫(yī)師學會 I 級創(chuàng)傷中心進行 DCR 的參考點。我們小組與軍方有著長期的合作關(guān)系，這些原則代表了我們在過去20年中吸取的軍事和民事經(jīng)驗教訓的實施。

圖 2：'典型 '患者的 DCR 流程。對失血性休克重傷患者采用 DCR 方法時，診斷方式和干預措施的流程。根據(jù)當?shù)貏?chuàng)傷團隊的情況，其中許多過程會同時進行。同樣，這些干預措施的位置也會根據(jù)現(xiàn)場的具體能力、后勤和新技術(shù)而有所不同。IV，靜脈內(nèi)；IO，骨內(nèi)；C-Collar，頸椎項圈；FAST，創(chuàng)傷超聲重點評估；CXR，胸部 X 光；OR，手術(shù)室；IR，介入放射學；TV，潮氣量；CFA，股總動脈；REBOA，主動脈血管內(nèi)阻斷復蘇術(shù)。

在患者到達之前，最好有一個定義明確的通信系統(tǒng)，以促進院前提供者和創(chuàng)傷團隊之間的溝通。這有助于識別有出血性休克風險的患者，已經(jīng)處于出血性休克（并接受血液）的患者，并在到達之前提醒團隊患者狀態(tài)的任何變化。許多將患者運送到我們設(shè)施的緊急醫(yī)療服務人員輸注院前血液制品。因此，我們鼓勵對目前處于或顯示出血性休克危險因素的患者自由使用院前成分治療或LTO + WB。

到達創(chuàng)傷灣后，根據(jù)美國創(chuàng)傷生命支持原則迅速完成患者的主要和次要檢查。因為早期識別失血性休克患者或有發(fā)生出血性休克風險的患者對于成功復蘇仍然至關(guān)重要，因此快速控制外部出血、獲取患者的心率和血壓、評估精神改變、在創(chuàng)傷檢查中使用超聲檢查進行快速重點評估以及評估胸部和盆腔 X 線片仍然至關(guān)重要。在我們的實踐中，輸血是自由開始的，有持續(xù)出血、血流動力學不穩(wěn)定或臨床格式塔的跡象。在評估期間獲得多個靜脈通路部位。如果不能快速獲得外周靜脈插管，早期使用骨內(nèi)通路有助于輸血。通過引入大口徑護套，可以快速輸注溫熱的產(chǎn)品，從而獲得中央通道。對于疑似腹盆腔創(chuàng)傷的患者，我們會在需要時盡一切努力通過鎖骨下靜脈獲得中央通路，以免干擾頸托放置，并降低將血液制品直接輸注到腹部和骨盆內(nèi)可能受損的脈管系統(tǒng)的風險。

我們在復蘇期間的初始實驗室檢查包括動脈血氣和血栓彈力圖（TEG），以及其他標準實驗室檢查。我們使用動脈血氣來幫助我們評估到達時的休克程度以及患者的整體代謝狀態(tài)，基于他們的pH值，碳酸氫鹽，堿缺乏和乳酸。雖然初始復蘇期間不使用TEG值，但在假定持續(xù)出血得到控制后，我們會糾正TEG上任何明顯的凝血功能障礙。

一旦獲得適當?shù)撵o脈通道，對于有證據(jù)表明血流動力學不穩(wěn)定或擔心持續(xù)出血的患者，我們會啟動大量輸血方案，使用血液制品進行搶救。目前，我院使用 LTO + WB 全血（適用于所有患者，不分年齡和性別）和標準血液成分療法。在病人到達之前，如果根據(jù)院前提供的信息認為病人可能需要血液制品，則需要全血冷卻器或 '急診室快速包裝 '冷卻器。我們的急診室快速包裝冷藏箱是存放在創(chuàng)傷室的獨立冷藏箱，內(nèi)有兩個單位的急性紅細胞生成素和兩個單位的新鮮冰凍血漿。這些冷藏箱可以快速調(diào)用，并隨時準備緊急發(fā)放。我們的中心還備有 LTO + WB，對于有可能需要大量輸血的病人，可由主治醫(yī)師決定是否發(fā)放。急診室快速包位于創(chuàng)傷室，而我們的緊急釋放 LTO + WB 冷藏箱（內(nèi)含四個單位的 LTO + WB）則存放在附近的衛(wèi)星血庫，可以快速取用。全血冰箱被戰(zhàn)略性地放置在創(chuàng)傷室中，以縮短全血存取的時間。

通過ED快速包輸注血液制品成分或LTO + WB。我們對所有創(chuàng)傷性損傷患者的目標和復蘇重點是盡快開始基于血液的復蘇，目標是完全消除疑似失血性休克患者使用任何晶體液。我們更愿意對假定病情最嚴重的患者使用LTO + WB，以努力將該資源限制在我們認為可能從中受益最大的患者。此外，我們贊同低血壓復蘇的原則，目標是收縮壓不大于90mmHg，并在臨床可行的情況下進行適當?shù)男睦碇委?。然而，無論收縮壓如何，內(nèi)部或外部持續(xù)出血的情況通常都會提示早期輸血，以主動復蘇這些患者并防止血流動力學衰竭。

所有啟動了大量輸血方案的患者，如果在受傷后 3 小時內(nèi)就診，都會通過靜脈或骨內(nèi)途徑（如果未在院前接受輸血）接受 2 克 TXA。在患者接受前兩個單位的血液制品后，會先行給予 2 克鈣劑，以應對出現(xiàn)的低鈣血癥，并降低單個血液制品中枸櫞酸鹽溶液帶來的風險。迄今為止，我們并不鼓勵常規(guī)使用 PCC 等血管內(nèi)止血輔助藥物；不過，我們機構(gòu)參與了多項隨機研究，包括評估失血性休克患者早期復蘇期間使用 PCC 的隨機項目。此外，我們目前不贊成在復蘇早期使用血管加壓藥。雖然正在進行的研究最終可能會支持使用這種方法來克服創(chuàng)傷引起的血管收縮狀態(tài)，但我們傾向于遵守用血液制品替代失血的原則，以確保充分的復蘇狀態(tài)。不過，我們也認識到，各種損傷模式，尤其是那些有神經(jīng)源成分的損傷模式，可能最終需要使用血管加壓劑，而且一旦我們認為出血得到控制，就會支持在這些情況下使用血管加壓劑。

雖然我們認為早期使用血液制品、減少晶體液的使用、低血壓復蘇的實踐、低體溫預防和早期鈣補充仍然至關(guān)重要，但快速和明確的出血控制是所有這些原則中最重要的方面。顯然，如果不能快速、明確地控制出血，復蘇時間就會被過度延長，成功的結(jié)果也幾乎不可能實現(xiàn)。因此，我們早期的一個重要重點是立即確定出血源，縮短在創(chuàng)傷室的時間，并盡快將患者送往手術(shù)室或介入放射室。在這里，我們采用了損傷控制手術(shù)的原則，同時在整個醫(yī)院持續(xù)開展院前開始的 DCR 復蘇工作。正如其他人所發(fā)現(xiàn)的那樣，隨著 DCR 原則的實施，DCS 和開腹手術(shù)的發(fā)生率大大降低。我們的創(chuàng)傷麻醉小組在手術(shù)室內(nèi)繼續(xù)開展復蘇工作，盡一切努力使用 LTOWB 或由等量的包裝紅細胞、新鮮冰凍血漿、血小板和低溫沉淀物組成的平衡血制品輸血。

在確定性出血控制后，復蘇通常相當簡單，并在術(shù)后完成。我們根據(jù)一系列實驗室和低血容量生理標志物指導我們的集束化復蘇策略，再次避免晶體液。繼續(xù)輸血以維持適當?shù)难萘俊⒐嘧⒑凸┭?。由于出血性休克后輕度術(shù)后凝血病并不少見，我們會對患者的TEG值進行趨勢分析，并將通過成分治療糾正任何持續(xù)的缺陷，以減輕創(chuàng)傷引起的凝血功能障礙的風險。鑒于創(chuàng)傷誘發(fā)的內(nèi)皮病的新數(shù)據(jù)，血漿而不是晶體液經(jīng)常用于恢復血管內(nèi)容量和修復糖萼。我們的目標是將這些重傷和大量輸血的患者的總晶體液體積限制在 2 L，持續(xù) 24 小時。一旦血流動力學穩(wěn)定得到保證，持續(xù)的凝血病得到糾正，患者的休克生理學得到逆轉(zhuǎn)，應開始復蘇措施，以減輕重癥監(jiān)護病房內(nèi)的過度復蘇。

最后，有時很難跟蹤復雜復蘇中發(fā)生的所有情況。因此，根據(jù)我們的指南，所有這些干預措施都在一個強大的性能改進系統(tǒng)中進行跟蹤，允許快速閉環(huán)。

結(jié)論

損傷控制復蘇是針對失血性休克創(chuàng)傷患者的一種改變模式的做法。早期使用血液制品、減少晶體液的使用、早期出血控制、低血壓復蘇等原則與損傷控制手術(shù)相結(jié)合，已成功應用于軍事和民用環(huán)境。雖然創(chuàng)傷界近來在復蘇方面取得了許多進步，并在某些方面與我們的復蘇實踐（即使用全血）實現(xiàn)了完美的結(jié)合，但仍需對最佳復蘇策略進行研究，以幫助闡明失血性休克患者的最佳實踐模式。

來源：Russell. Damage-control resuscitation in pediatric trauma: What you need to know. J Trauma Acute Care Surg 2023;95(4):472-480

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