創(chuàng)傷液體復(fù)蘇一直備受爭(zhēng)議。血液、晶體液、膠體液，究竟應(yīng)該選擇什么液體？回答是應(yīng)該選擇理想的液體?？墒裁词抢硐氲囊后w呢？2013年澳大利亞人Myburg發(fā)表在NEJM的綜述文章《復(fù)蘇液體》中對(duì)理想的液體進(jìn)行了闡述。他說(shuō)，理想的液體應(yīng)該是：
① 能增加血管容量，這種增加是可預(yù)測(cè)的，并且是持續(xù)有效的。
② 其化學(xué)成分應(yīng)該盡可能地接近細(xì)胞外液。
③ 可以代謝掉的，能完全分泌而不在組織中殘留。
④ 不產(chǎn)生代謝方面或者全身方面的副作用。
⑤ 在改善患者預(yù)后上又是劃算的。
這里，我們?cè)偌由弦粭l，就是能夠具有攜氧能力。
然而臨床上，除了血液外，并沒(méi)有符合這樣的液體存在。補(bǔ)充晶體液、膠體液只是補(bǔ)充失去血液中一部分物質(zhì)，并沒(méi)有補(bǔ)充全部。血液中含有多少種物質(zhì)我們數(shù)的清嗎？創(chuàng)傷和/或休克后血液中變化的物質(zhì)我們又知道的多少呢？是不是還有我們并沒(méi)有認(rèn)識(shí)的但是又非常重要的物質(zhì)呢？一個(gè)非常重要的一點(diǎn)是，失血丟失是的全血，單純的補(bǔ)充任意一種物質(zhì)都會(huì)造成另一種物質(zhì)濃度的下降，尤其重要的是凝血方面。如果補(bǔ)的不恰當(dāng)，還可能的結(jié)果是補(bǔ)多了。
歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷出血與凝血病處理指南與美國(guó)高級(jí)創(chuàng)傷生命支持都是推薦創(chuàng)傷失血性休克后以等滲晶體液作為初始復(fù)蘇的液體。然而，這在美國(guó)軍醫(yī)眼里，晶體液并不是理想的液體，甚至，被排在了最后一位。美國(guó)特種作戰(zhàn)司令部戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)爭(zhēng)傷亡護(hù)理協(xié)會(huì)（TCCC）2014年指南指出，對(duì)于戰(zhàn)傷失血性休克，復(fù)蘇液體的優(yōu)先順序分別是：
全血
1:1:1的血漿/紅細(xì)胞/血小板（全血弄不到時(shí)）
1:1的血漿/紅細(xì)胞（以上1:1:1不能實(shí)現(xiàn)時(shí)）
血漿（干燥血漿、液態(tài)血漿或解凍血漿）或紅細(xì)胞（以上1:1不能實(shí)現(xiàn)時(shí)）
羥乙基淀粉（以上血制品弄不到時(shí)）
晶體液（乳酸林格氏液或血漿-Lyte A）（沒(méi)有羥乙基淀粉時(shí)）
嗯對(duì)，美國(guó)佬就是這么任性，先上全血！
讀到這里，有人擔(dān)心羥乙基淀粉對(duì)凝血功能和腎功能會(huì)造成影響，遠(yuǎn)期增加RRT的使用。可是，這幾個(gè)證據(jù)大多數(shù)是針對(duì)危重患者所做的臨床研究而得到的臨床發(fā)現(xiàn)，而在創(chuàng)傷領(lǐng)域，并沒(méi)有這樣的證據(jù)存在。TCCC認(rèn)為早期維持患者的血容量更加重要，因?yàn)榈矸鄣臄U(kuò)容時(shí)間有好幾個(gè)小時(shí)，這可為徹底止血贏得時(shí)機(jī)。而晶體液輸進(jìn)去后大多數(shù)要跑到組織間隙中，擴(kuò)容的效力遠(yuǎn)遠(yuǎn)若于晶體液。再說(shuō)了，對(duì)于創(chuàng)傷患者，先保命才是最關(guān)鍵。以下是TCCC指南PDF版的截圖，紅色文字為2014年相對(duì)于上一版本所做的修訂。
液體復(fù)蘇是一門藝術(shù)，正確的復(fù)蘇才是患者在恢復(fù)的道路上真正所需要的。這里列舉幾點(diǎn)：量。擴(kuò)容并不是失多少補(bǔ)多少，而是需多少補(bǔ)多少，因此，光靠補(bǔ)回丟失的血液量也是不夠的，還需要輸入適當(dāng)?shù)钠渌后w，比如美國(guó)人的歷史經(jīng)驗(yàn)是，光輸血不夠用，于是后來(lái)就加上了晶體液。質(zhì)。對(duì)于休克的救治，一定要掌握休克在自然病程中的變化和干預(yù)所需要理解的過(guò)程。如經(jīng)典的失血性休克未經(jīng)干預(yù)，會(huì)經(jīng)歷缺血性缺氧期（休克代償期）、瘀血性缺氧期（可逆性失代償期）、難治性休克期。而對(duì)于液體治療，早期復(fù)蘇又需要根據(jù)休克的特點(diǎn)進(jìn)行有區(qū)別的復(fù)蘇。如活動(dòng)性出血期、強(qiáng)制性血管外液體扣押期、血管再充盈期，這三期的治療原則是顯著不同的。速。復(fù)蘇的速度我想應(yīng)該也是需要注意的，一個(gè)缺血缺氧的患者，過(guò)快的給予氧合的血液，那么再灌注損傷是會(huì)比較嚴(yán)重的。所以，液體復(fù)蘇，并不是哪種液體最好的問(wèn)題，而是量、質(zhì)、速的微妙掌控。不過(guò)，在進(jìn)入患者第一滴液體，個(gè)人還是認(rèn)為全血最好。沒(méi)有全血就暫時(shí)按照1:1:1的要求，沒(méi)有1:1:1那就1:1?；旧线€是TCCC的思路。
然而，現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題是，血液很緊張，血液有風(fēng)險(xiǎn)。但是，根據(jù)美國(guó)軍醫(yī)的數(shù)據(jù)，如果說(shuō)失血性休克死亡的風(fēng)險(xiǎn)為30%，那么輸全血引起的輸血相關(guān)性疾病風(fēng)險(xiǎn)僅為0.03%。對(duì)于院前的一些緊急情況，輸全血仍然是最佳選擇。當(dāng)然，任何外來(lái)物質(zhì)對(duì)于受體來(lái)說(shuō)都是有潛在的風(fēng)險(xiǎn)。但這又回到一個(gè)問(wèn)題：對(duì)于休克的患者，究竟是關(guān)心救命重要還是關(guān)心風(fēng)險(xiǎn)更重要？反過(guò)來(lái)，還有問(wèn)題是，國(guó)內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境，能允許患者再長(zhǎng)出一個(gè)毛病出來(lái)嗎？我們需要按照戰(zhàn)時(shí)的救治策略治療平時(shí)的創(chuàng)傷患者嗎？
筆者近日檢索了創(chuàng)傷失血性休克液體復(fù)蘇的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)近一年來(lái)，對(duì)推薦使用全血及早期使用血漿的文獻(xiàn)真的是多了很多（見(jiàn)后文），這或許暗示在創(chuàng)傷領(lǐng)域，血液制品正在被還原其價(jià)值。損傷控制復(fù)蘇也早已強(qiáng)調(diào)減少晶體液輸入。以下是筆者在XX網(wǎng)站copy的有關(guān)血液制品儲(chǔ)存溫度及對(duì)應(yīng)的時(shí)間，了解血液/血細(xì)胞的有效期當(dāng)然很重要了。然后，再附上有關(guān)創(chuàng)傷使用全血、血漿、比例輸血的文章。由于筆者才疏學(xué)淺，不可避免的在一些問(wèn)題的認(rèn)識(shí)上存在不足。如果您看到這篇文章后發(fā)現(xiàn)其中的一些觀點(diǎn)與自己的截然不同，并且有充分的依據(jù)，不妨直接在微信中進(jìn)行指導(dǎo)。也歡迎郵件進(jìn)行更深一步地探討（jansoean@gmail.com）。
貯存溫度及時(shí)間
血液制品 | 貯存溫度 | 貯存時(shí)間 |
全血和紅細(xì)制劑 | 2～6℃ | 21天（ACD） |
全血和紅細(xì)制劑 | 2～6℃ | 35天（CDPA-1） |
洗滌紅細(xì)胞 | 2～6℃ | 24天 |
濃縮血小板 | 20～24℃ | 7天 |
濃縮粒細(xì)胞 | 20～24℃ | 24h |
新鮮冰凍血漿、冰凍血漿、冷沉淀物 | <-30℃ | 1年 |
低溫冷凍紅細(xì)胞 | <-65℃ | 10年 |
文獻(xiàn)：
2015Blood far forward：Time to get moving
2015The Lost Art of Whole Blood Transfusion in Austere Environments
2015Prehospital use of plasma in traumatic hemorrhage (The PUPTH Trial）
2015Fresh frozen plasma and spray-dried plasma mitigate pulmonary vascularpermeability and inflammation in hemorrhagic shock
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