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戰(zhàn)創(chuàng)傷損傷控制復(fù)蘇指導(dǎo)原則


戰(zhàn)爭(zhēng)是創(chuàng)傷救治進(jìn)步的重大推力,并且?guī)?dòng)軍事醫(yī)學(xué)的巨大發(fā)展。戰(zhàn)創(chuàng)傷的實(shí)踐是平民創(chuàng)傷救治實(shí)踐改進(jìn)措施最主要的參考來(lái)源。本期,我們結(jié)合文獻(xiàn)整理了戰(zhàn)創(chuàng)傷損傷控制復(fù)蘇核心內(nèi)容,為國(guó)內(nèi)戰(zhàn)創(chuàng)傷實(shí)踐提供參考。

1. 出血控制依舊是關(guān)注核心

發(fā)現(xiàn)死亡病因,應(yīng)用救命手段,以及提供連續(xù)性照護(hù)而不浪費(fèi)時(shí)間地協(xié)調(diào)后送傷員進(jìn)行手術(shù)治療是現(xiàn)代戰(zhàn)創(chuàng)傷處理的基石。戰(zhàn)場(chǎng)絕大多數(shù)可預(yù)防性死亡仍然與失血有關(guān)。盡管早期使用止血帶和止血敷料,肢體損傷仍然在可預(yù)防性死亡中占不小的比例(13.5%)。因而,止血是戰(zhàn)創(chuàng)傷處理的首要目的。但是,出血并不是經(jīng)常好壓迫的,止血帶也不是常常能控制出血的,軀干及接合部位損傷卻是可預(yù)防性死亡的重要組成部分,理論上應(yīng)該在受傷后1小時(shí)內(nèi)經(jīng)由外科團(tuán)隊(duì)采用損傷控制手術(shù)(DCS)和損傷控制復(fù)蘇(DCR)處理好,或者至少應(yīng)該在第二小時(shí)前處理好。這些原則目前已經(jīng)成為戰(zhàn)創(chuàng)傷NATO標(biāo)準(zhǔn)。

2. 止血復(fù)蘇依然是指導(dǎo)方針

在戰(zhàn)場(chǎng)嚴(yán)峻的環(huán)境下,傷員后送易于耽擱(傷后至實(shí)施DCS>60分鐘),因而早期控制出血和處理創(chuàng)傷凝血病成為重要處理要點(diǎn)。這可以通過(guò)“遠(yuǎn)程DCR”或“策略性DCR”這種現(xiàn)場(chǎng)止血復(fù)蘇技術(shù)得以實(shí)現(xiàn)。P.S.后送延長(zhǎng)定義為傷后至實(shí)施DCS超過(guò)6小時(shí)。

3. 創(chuàng)傷凝血病(TIC)機(jī)制簡(jiǎn)介

機(jī)制上依然看重蛋白C途徑:整體來(lái)看,20-30%的損傷患者存在凝血病,其機(jī)制復(fù)雜,受多因素影響。戰(zhàn)創(chuàng)傷時(shí),傷員受爆炸作用導(dǎo)致的凝血病較槍傷更多見,即使損傷嚴(yán)重性評(píng)分相同時(shí)亦是如此。這種凝血病涉及內(nèi)源性和外源性機(jī)制作用。前者涉及組織低灌注和組織因子的釋放,通過(guò)激活蛋白C途徑造成早期抗凝和纖溶亢進(jìn)。此外,低體溫使得血小板功能不全,降低凝血酶活性,尤其在酸中毒的情況下發(fā)生。所有內(nèi)外源性機(jī)制造成了血凝塊的不牢固,從而增加出血風(fēng)險(xiǎn)。從預(yù)后上來(lái)說(shuō),TIC是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

纖維蛋白原缺乏成為治療突破點(diǎn):研究發(fā)現(xiàn)TIC時(shí)所有凝血因子水平均有降低,但尤其是纖維蛋白原降低更為顯著。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者有14-26%的比例出現(xiàn)纖維蛋白原缺乏。這種情況在嚴(yán)重創(chuàng)傷后早期就出現(xiàn),甚至在液體復(fù)蘇之前,主要還是與其消耗(纖溶)和失血有關(guān)。酸中毒,低體溫,血液稀釋中的任意一個(gè)組成部分都可促進(jìn)形成纖維蛋白原缺乏。

4. TIC藥物治療一覽

控制出血需要一個(gè)涉及院前止血、早期手術(shù)和充足復(fù)蘇的綜合策略。這種措施的目的是有效應(yīng)對(duì)致死性三聯(lián)征,尤其是凝血病。戰(zhàn)場(chǎng)情況下非常有必要考慮在受傷當(dāng)時(shí)及后送途中采取止血治療。以下是主要治療藥物:

4.1 氨甲環(huán)酸(TXA)

總的來(lái)說(shuō),3-8%的創(chuàng)傷患者處于嚴(yán)重纖溶亢進(jìn)狀態(tài),約60%的患者則存在中度纖溶亢進(jìn)狀態(tài)。CRASH-2研究已經(jīng)表明在受傷3小時(shí)內(nèi)給予TXA可降低創(chuàng)傷患者死亡率。此外,TXA便宜,不受極端環(huán)境的影響,而且即便是在酸中毒時(shí)仍然有效。軍事上,MATTERs研究也表明TXA對(duì)戰(zhàn)創(chuàng)傷患者有效,目前已作為策略性戰(zhàn)創(chuàng)傷處理的組成部分。

4.2 凍干血漿

研究表明,早期使用1:1的新鮮冰凍血漿(FFP)/紅細(xì)胞可增加大量輸血患者的存活率,這種結(jié)果在軍事醫(yī)學(xué)研究中也得到確認(rèn)。目前也已成為美國(guó)穿透性創(chuàng)傷處理的一般實(shí)踐。雖然輸血漿有報(bào)道會(huì)發(fā)生多臟衰、急性呼吸窘迫或VTE,但這些主要出現(xiàn)在沒(méi)有接受過(guò)大量輸血的患者中。而戰(zhàn)創(chuàng)傷需要大量輸血的傷員中,尚未有報(bào)道輸血漿后發(fā)生急性呼吸窘迫。此外,大量輸血的患者輸血漿毫無(wú)疑問(wèn)是有利的。

院內(nèi)情況下,大多數(shù)使用的血漿是FFP,這需要時(shí)間融化和送至急診/創(chuàng)傷復(fù)蘇單元。但戰(zhàn)場(chǎng)情況下使用FFP就顯得低效了。目前,法國(guó)軍方已經(jīng)開始使用凍干血漿(French lyophilised plasma,F(xiàn)LYP),它對(duì)于促進(jìn)凝血酶的產(chǎn)生和凝血塊的形成方面與FFP的效果相當(dāng),并且已經(jīng)投入使用于平民創(chuàng)傷患者。

戰(zhàn)場(chǎng)上FLYP使用方便,溶解不到6分鐘。室溫存儲(chǔ)下有效期2年。實(shí)際應(yīng)用表明,3個(gè)月儲(chǔ)存溫度在28-53攝氏度后纖維蛋白原活性仍然維持在55%。此外,像挪威和以色列國(guó)家,院前急救已經(jīng)開始使用凍干血漿。比如以色列,當(dāng)受傷機(jī)制提示大量出血,收縮壓<80mmHg或脈搏消失時(shí),凍干血漿在受傷時(shí)就開始使用,并已經(jīng)成為這部分患者主要的復(fù)蘇液體。這一實(shí)踐已經(jīng)延續(xù)了很長(zhǎng)時(shí)間,沒(méi)有不良作用的報(bào)道。2014年TCCC指南也引入了早期使用凍干血漿的推薦意見。所以說(shuō),目前有足夠證據(jù)支持受傷后有指征時(shí)盡可能早的使用凍干血漿作為復(fù)蘇液體。

4.3 纖維蛋白原

基礎(chǔ)研究數(shù)據(jù)表明纖維蛋白原可降低稀釋性凝血病血液丟失。臨床上使用纖維蛋白原安全,無(wú)明顯副作用。如果要實(shí)現(xiàn)更好的效果,纖維蛋白原應(yīng)更早的使用。指南也是推薦在當(dāng)血栓彈力圖提示功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5g/L時(shí)使用纖維蛋白原。軍隊(duì)方面的回顧性研究也是表明增加纖維蛋白原與紅細(xì)胞比例的輸血方式與促進(jìn)存活獨(dú)立相關(guān)。雖然纖維蛋白原使用迅速方便,但由于沒(méi)有院外的化驗(yàn)數(shù)據(jù),院前療效尚未被證實(shí)。未來(lái)譬如FIinTIC研究等多中心前瞻性研究將有助于提供更多證據(jù)。不過(guò),傷員存在失血性休克而不能及時(shí)后送的情況下在現(xiàn)場(chǎng)使用纖維蛋白原仍然是合理的。

4.4 凝血酶原復(fù)合物(PCC)

PCC即包含維生素K依賴的凝血因子,如II,VII,IX,X。它可快速增加凝血酶的產(chǎn)生,在出血或緊急手術(shù)時(shí)可快速逆轉(zhuǎn)維生素K拮抗劑的作用。目前很多單位在研究PCC在TIC治療中的作用,但目前結(jié)果證據(jù)仍然不足以證明其有效性。當(dāng)然PCC的使用仍限于先前接受抗凝治療或嚴(yán)重出血但無(wú)條件立即上FFP。此外,PCC需要儲(chǔ)存于4攝氏度環(huán)境,這在戰(zhàn)場(chǎng)情況下是不太理想的。

4.5 其他

目前文獻(xiàn)有報(bào)道一種7.5%氯化鈉聯(lián)合腺苷、利多卡因、鎂的組合方案,基礎(chǔ)研究研究表明它可增加實(shí)驗(yàn)動(dòng)物存活并糾正TIC。但其機(jī)制尚未明確,不過(guò)有認(rèn)為這種液體可能通過(guò)血栓調(diào)節(jié)蛋白-凝血酶復(fù)合體降低蛋白C的活化。

5. 輸血

院前輸紅細(xì)胞已經(jīng)成為可能。英國(guó)強(qiáng)化醫(yī)療緊急響應(yīng)隊(duì)伍已積累了途中院前輸紅細(xì)胞和凍融FFP的經(jīng)驗(yàn)。在早期處理氧債和創(chuàng)傷凝血病中也開始接受輸全血。等溫容器內(nèi)冷藏的全血可維持凝血因子活性至少2周。特種作戰(zhàn)環(huán)境下,“同伴輸血”的概念再次興起,即從未受傷的隊(duì)員采集全血并在現(xiàn)場(chǎng)輸給受傷的士兵。這種策略的優(yōu)勢(shì)是全血經(jīng)常性可以獲得,不受存儲(chǔ)限制。目前美國(guó)特種作戰(zhàn)指揮部及挪威、加拿大、英國(guó)陸軍會(huì)考慮采取這種策略。當(dāng)然,采血及血液相容性檢驗(yàn)等需要花費(fèi)時(shí)間。此外要意識(shí)到,移動(dòng)血庫(kù)是有限的,僅少數(shù)士兵可以用來(lái)輸血?;钌囊苿?dòng)血庫(kù)看來(lái)很吸引人,但讓作戰(zhàn)士兵參與獻(xiàn)血會(huì)不會(huì)影響他們的作戰(zhàn)能力?有研究對(duì)此進(jìn)行了解答,25位訓(xùn)練有素的士兵獻(xiàn)450ml血后均能勝任安排的訓(xùn)練科目。不過(guò)這畢竟不是戰(zhàn)場(chǎng),在戰(zhàn)場(chǎng)應(yīng)激狀況下,士兵究竟能獻(xiàn)多少血而不影響其戰(zhàn)斗力仍然需要進(jìn)一步研究。

然而,遠(yuǎn)程輸血無(wú)疑存在風(fēng)險(xiǎn)。例如配型錯(cuò)誤在嚴(yán)峻的戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下出現(xiàn)的比例還是會(huì)比較高的。事先做好準(zhǔn)備工作可以降低輸血相關(guān)并發(fā)癥。比如投送作戰(zhàn)前知曉哪些士兵是O型血。而輸血傳播性疾病則可以通過(guò)供血者教育、獻(xiàn)血前檢查、現(xiàn)場(chǎng)能快速進(jìn)行血液病毒檢驗(yàn)等方式降低其風(fēng)險(xiǎn)。

6. 失血性休克的評(píng)估

早期實(shí)施遠(yuǎn)程DCR為提高戰(zhàn)創(chuàng)傷存活帶來(lái)最佳機(jī)會(huì),而這其中,失血性休克的診斷成為關(guān)鍵一步。失血性休克的診斷需基于血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn),如果可能的話還要基于生物學(xué)測(cè)量指標(biāo),如血色素,HCT,pH,INR。但戰(zhàn)場(chǎng)情況下,對(duì)于穿透?jìng)嬖诿黠@出血時(shí),使用更為簡(jiǎn)單的臨床體征也是可以接受的,比如根據(jù)脈搏消失或微弱、意識(shí)改變、液體反應(yīng)性評(píng)估失血性休克的嚴(yán)重性。院前使用上述簡(jiǎn)單指標(biāo)對(duì)失血性休克進(jìn)行判斷能達(dá)到91%的診斷特異性。

使用即時(shí)檢驗(yàn)技術(shù)可快速檢測(cè)血色素、血乳酸及INR,在結(jié)合臨床表現(xiàn)時(shí)能更好的評(píng)估休克和/或凝血功能障礙的嚴(yán)重性。戰(zhàn)場(chǎng)情況下可用資源有限,即時(shí)檢驗(yàn)設(shè)備可幫助決定哪些患者最能從止血復(fù)蘇中獲益。目前,現(xiàn)場(chǎng)血乳酸檢測(cè)簡(jiǎn)單可靠。不過(guò)也由對(duì)此提出質(zhì)疑,因?yàn)閼?zhàn)場(chǎng)情況下運(yùn)動(dòng)后也會(huì)出現(xiàn)血乳酸升高,甚至能超過(guò)12mmol/L。為解決這一局限,如果懷疑的話,可以在15-20分鐘后再次測(cè)量毛細(xì)血管乳酸水平,以建立趨勢(shì)線。血乳酸<5mmol/L或乳酸值穩(wěn)定或下降則提示組織氧合水平可以接受。堿缺失也是創(chuàng)傷失血性休克預(yù)測(cè)大量輸血和死亡的指標(biāo)。最新版歐洲指南推薦聯(lián)合堿缺失和乳酸評(píng)估和監(jiān)測(cè)出血與休克的程度。堿缺失>6mmol/L作為需要緊急輸血的閾值。即時(shí)堿缺失檢驗(yàn)?zāi)壳耙部梢酝瓿?,與實(shí)驗(yàn)結(jié)果相關(guān)性較好。不過(guò)在極端環(huán)境下,即時(shí)檢驗(yàn)機(jī)器可能不能工作,溫度在16-30攝氏度范圍之外時(shí)機(jī)器會(huì)停止工作并在顯示屏上有提示。INR即時(shí)測(cè)量對(duì)于發(fā)現(xiàn)出血患者(既往無(wú)抗凝治療)TIC時(shí)有用。但其不足之處是失血性休克后INR升高會(huì)滯后,并且存在一定的偏差。戰(zhàn)場(chǎng)極端情況下機(jī)器可能不能正常工作。因此,總的來(lái)說(shuō),在戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下即時(shí)檢驗(yàn)技術(shù)只能作為一項(xiàng)輔助措施。

7. 止血三部曲

第一步:初步的救命措施,包括外部止血方法,預(yù)防低體溫,首劑TXA,允許性低血壓液體復(fù)蘇,使用血管加壓藥。如果無(wú)嚴(yán)重出血的跡象,準(zhǔn)備后送。

第二步:發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重出血和/或持續(xù)出血。檢查外部出血控制情況,給予第二劑TXA,考慮給予人血纖維蛋白原(基于臨床判斷給予,如果有即時(shí)檢驗(yàn)設(shè)備則有助于決策,比如血乳酸>5mmol/L,和/或INR>1.2,和/或堿缺失>6mmol/L)。在此階段可以考慮將凍干血漿作為復(fù)蘇液體。

第三步:如果前兩步后仍不能控制出血兵出現(xiàn)嚴(yán)重休克跡象和/或乳酸>5mmol/L和/或INR>1.2和/或堿缺失>6mmol/L,考慮給予新鮮全血,但不要耽誤后送。

詳情見以下流程圖

8. 流程

整理自:Daniel Y et al. J R Army Med Corps. (2016)


—The End

本文參考:

  • Tactical damage control resuscitation in austere military environments.Daniel Y et al. J R Army Med Corps. (2016)

  • THOR Position Paper on Remote Damage Control Resuscitation: Definitions, Current Practice and Knowledge Gaps. Shock. 2014 May;41 Suppl 1:3-12.

  • Tactical Damage Control Resuscitation. Fisher AD, Miles EA, Cap AP, Strandenes G, Kane SF. Mil Med. 2015 Aug;180(8):869-75.

    建議戰(zhàn)創(chuàng)傷方面實(shí)踐人員閱讀上述三篇文獻(xiàn)

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