這件事發(fā)生在很多年前，那時(shí)我還在醫(yī)科大上研究生。那時(shí)候的專業(yè)是心血管內(nèi)科，所以整天待在心內(nèi)科，也見(jiàn)過(guò)很多有趣的病例。
有一日，心內(nèi)科收了位女病人，是個(gè)外國(guó)游客，據(jù)說(shuō)是俄羅斯人，長(zhǎng)得金發(fā)碧眼，高鼻深目，四十多歲，中等個(gè)兒，臉上點(diǎn)綴了些雀斑。 這個(gè)病人主訴「頻繁暈厥、抽搐」入院，剛?cè)朐簳r(shí)，病情還挺穩(wěn)定，護(hù)士給吸上氧、扎上液體、接上心電監(jiān)護(hù)，病人還和家屬說(shuō)說(shuō)笑笑。
突然間，她大叫一聲，意識(shí)喪失，全身抽搐。心電監(jiān)護(hù)顯示：不規(guī)則、雜亂無(wú)章的寬大的 QRS 波，頻率達(dá)到 200 多次/分鐘。值班大夫就在床邊，也來(lái)不及多想，趕緊接上除顫儀，150 焦耳，打了過(guò)來(lái)。打過(guò)來(lái)沒(méi)幾分鐘，再次意識(shí)喪失、抽搐，再次電除顫，這樣反復(fù)就電擊了好幾次，值班大夫有點(diǎn)嗆不住了，趕緊把上級(jí)醫(yī)師都叫了過(guò)了，其余實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師也聞?dòng)嵍鴣?lái)，床邊圍了一大堆人。
繼續(xù)除顫！ 又是好幾回！ 有人建議靜脈注射胺碘酮，有人說(shuō)用利多卡因，正當(dāng)大家莫衷一是、拿不定主意時(shí)，主任來(lái)了。 大體問(wèn)了問(wèn)情況后，主任說(shuō)道:「把她來(lái)時(shí)的心電圖拿過(guò)來(lái)！」值班大夫遞了過(guò)來(lái)，主任仔細(xì)看了一遍。
「把心電監(jiān)護(hù)的心電圖調(diào)出來(lái)，長(zhǎng)長(zhǎng)地拉一份！」主任指揮著搶救，又把發(fā)作時(shí)的心電圖仔細(xì)看了幾遍。 這個(gè)過(guò)程中又電擊了一次！
「不發(fā)作時(shí)心電圖的 QT 間期明顯延長(zhǎng)，發(fā)作時(shí)是多形性室速，而且 QRS 波的主波圍繞基線上下擺動(dòng)，是尖端扭轉(zhuǎn)型室速！」
「去拿幾只硫酸鎂注射液！」主任高聲叮囑護(hù)士。
很快，硫酸鎂取來(lái)了?！噶蛩徭V 2.5 克緩慢靜脈注射！」主任下達(dá)了口頭醫(yī)囑。 值班護(hù)士重復(fù)了一遍，隨即執(zhí)行醫(yī)囑。
澄明的液體從患者上肢的血管緩緩注入。說(shuō)來(lái)也奇怪，病人居然不再發(fā)作抽搐了，也不知道是不是硫酸鎂的作用，反正當(dāng)時(shí)我就是這么想的！
「0.9% 氯化鈉 500 ml＋25% 硫酸鎂 5.0 g＋10% 氯化鉀 10 ml 靜脈滴注！」主任繼續(xù)下達(dá)醫(yī)囑。
五分鐘，病人平穩(wěn)！ 十分鐘，沒(méi)有抽搐。 半個(gè)小時(shí)，沒(méi)有暈厥，心電圖也沒(méi)有發(fā)作室速。自打用了硫酸鎂后，那個(gè)病人的病情居然得到了有效的控制。
那是我第一次見(jiàn)到「尖端扭轉(zhuǎn)型室速」的病人。 很多年過(guò)去了，再一次與「尖端扭轉(zhuǎn)型室速」邂逅居然是在兩個(gè)月前的一天。
那天我上白班，下午三點(diǎn)，從附近縣里來(lái)了一個(gè)病人，是個(gè)三十多歲的女同志，主訴「反復(fù)發(fā)作暈厥兩天」。再一問(wèn)病史，發(fā)作暈厥前先是心慌、眼黑，隨后出現(xiàn)意識(shí)喪失，持續(xù)約三、五分鐘。我看情形，心想像是心源性暈厥。立即做心電圖，感覺(jué) QT 間期有點(diǎn)長(zhǎng)，也沒(méi)多想，測(cè)量生命體征很是正常，似乎是一個(gè)「正常人」，我心里還在嘀咕: 到底是什么心臟原因引起的暈厥？
為了慎重起見(jiàn)，還是讓護(hù)士接上了監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心電情況。 我為病人開(kāi)了血常規(guī)、腎功六項(xiàng)、血糖、血清肌鈣蛋白等檢查，因?yàn)檫€有其他病人，我就去處理其他病人了。 大約二十分鐘以后，突然，聽(tīng)到那個(gè)暈厥的女患者大聲喊到:「我難受呢！……眼黑……頭暈！」
我趕緊跑過(guò)去，一看心電監(jiān)護(hù)儀：一串短陣室速剛剛過(guò)去，走了幾個(gè)正常心律，隨后又是連續(xù)幾個(gè)不規(guī)則的室速?；颊咴俅魏半y受，倒是沒(méi)有出現(xiàn)暈厥。看了幾分鐘，居然看到了十幾個(gè)連續(xù)的類似尖端扭轉(zhuǎn)型室速的心電波，我趕緊長(zhǎng)長(zhǎng)地回拉了一份圖，仔細(xì)看了起來(lái)。 看了正常的心律，再看多形性室速的圖形。
此刻，我堅(jiān)定了自己的想法：就是 QT 間期延長(zhǎng)導(dǎo)致的尖端扭轉(zhuǎn)型室速，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的就出現(xiàn)了暈厥。因?yàn)槎嗄昵耙?jiàn)識(shí)過(guò)，平時(shí)也做了相關(guān)學(xué)習(xí)，所以我也會(huì)照貓畫虎地用藥。 很快，靜脈推注了硫酸鎂，隨后靜脈滴注硫酸鎂、氯化鉀，患者心律失常得到了有效地控制，隨后，收住心內(nèi)科繼續(xù)治療。
總結(jié)
尖端扭轉(zhuǎn)型室速（torsades de pointes，Tdp）是多形性室性心動(dòng)過(guò)速的一個(gè)特殊類型，因發(fā)作時(shí) QRS 波群的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)得名。其頻率約 200～250 次/分，其他特征包括 QT 間期通常超過(guò) 0.5 秒、U 波顯著等。
當(dāng)室性期前收縮發(fā)生在舒張晚期、落在前面 T 波的終末部可誘發(fā)室速。 尖端扭轉(zhuǎn)型室速亦可進(jìn)展為心室顫動(dòng)和猝死。臨床上，無(wú) QT 間期延長(zhǎng)的多形性室速亦有類似尖端扭轉(zhuǎn)的形態(tài)變化，但并非真的尖端扭轉(zhuǎn)，兩者的治療原則完全不同。
本型室速的病因可為先天性、電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥、低鎂血癥）、抗心律失常藥（如ⅠA 類或Ⅲ類）、吩噻嗪和三環(huán)類抗抑郁藥、顱內(nèi)病變、心動(dòng)過(guò)緩（特別是三度房室傳導(dǎo)阻滯）等。
在治療方面應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
1. 應(yīng)努力尋找和去除導(dǎo)致 QT 間期延長(zhǎng)的病因和停用有關(guān)藥物。
2. 首先給予靜脈注射鎂鹽：硫酸鎂 2.0 克，稀釋至 40 ml 緩慢靜脈注射，然后 8 mg/分鐘靜脈滴注。
3. 利多卡因、美西律或苯妥英鈉等常無(wú)效。
4.ⅠA 類或Ⅲ類抗心律失常藥物可使 QT 間期更加延長(zhǎng)，故不宜使用。ⅠA 類如奎尼丁，Ⅲ類藥物如胺碘酮。
5. 對(duì)于 QRS 波群酷似尖端扭轉(zhuǎn)，但 QT 間期正常的多形性室速，可按單行性室速處理。
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