關(guān)于“尖扭”你知道的不多
為了病人曾經(jīng)也去記憶！
一、夜班
夜，似乎有點微涼，病房也似乎格外的安靜。
偶爾傳來幾聲“滴滴”心電監(jiān)護雜亂的聲音。
忽然正在值班的小慧醫(yī)生隱約聽到急促的“滴滴滴滴”心電監(jiān)護報警聲，隨后就傳來護士急促的呼喊聲：“快，15床，阿斯了”
小慧醫(yī)生跑過去的途中回憶著“這是一個因暈厥、心悸不適剛?cè)朐?0歲的老年女性，消瘦，常年喝粥，入院血鉀3.4mmol/L，既往心梗過”
只見當(dāng)時心電監(jiān)護上顯示波形雜亂無章，卻又有著某種莫名的規(guī)律。
看了一下圖形，呈現(xiàn)室速狀，不規(guī)律，qrs波主波忽然向上，忽然向下，并且患者入院時心電圖提示“Q-T間期延長“”。病情患者消瘦，長期喝粥，又有低鉀血癥。
“尖端扭轉(zhuǎn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速”一個念頭從小慧醫(yī)生腦海中想過。小慧即行“持續(xù)心肺復(fù)蘇”并開口頭醫(yī)囑“硫酸鎂2g GS20ml，5分鐘內(nèi)推完……并另開靜脈補鉀……”
“30.29.……5.4.3.2.1” 小慧醫(yī)生在心中默默記數(shù)，這是她第按壓的第三組了，她默默看了一下心電監(jiān)護，松了一口氣。
患者恢復(fù)竇性心律，但神智欠清，隨后小慧又考慮到“尖端扭轉(zhuǎn)型室速需要補鉀至4.5-5moml/L”于是又開醫(yī)囑“硫酸鎂2g GS250ml靜脈滴注走速1g/H，以及10%kCL15ml 0.9%NS35ml微泵注射走速8ml/H補鉀……”
夜?jié)u漸深了，而小慧還在辦公室寫著病例，桌上放在書，是關(guān)于尖端扭轉(zhuǎn)型室速的，因為她知道明天查房后主任會在課內(nèi)例行討論病例……
二、病例討論
每天早上的工作總是有些忙碌，雖說不上千篇一律，但總感覺日子過得有點重復(fù)，但不同的是今天大家都知道查完房后會進行病例討論。
參加討論的人不多：科里的主任柴鵠，講話時愛碰唾沫星子，故背地里人送外號“茶壺” ； 林易揚，小慧一組的帶組組長，平時愛專研話不多，不過每次發(fā)言略帶上?？谝簦瑓s也總能點到關(guān)鍵點； 小慧，參加工作年數(shù)不久，比較文靜嗎，不過喜歡討論并總結(jié)病例，進步很快； 還有住院醫(yī) 胡溪 人送外號呼吸雞 等等。
小慧醫(yī)生介紹完病例后，茶壺主任發(fā)言：“誰來介紹一下尖端扭轉(zhuǎn)型室速。”
呼吸雞站起來發(fā)言道：“尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速 英文叫 torsades de pointes 簡稱TdP，是一種特殊類型的室性心律失常，通常是因為QT間期延長導(dǎo)致，尤其在QTc>500ms時TdP的發(fā)生率增加2-3倍。臨床上多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的阿斯綜合征。”
頓了頓呼吸雞又說：“TdP心電圖表現(xiàn)主要有 ①室速發(fā)作時QRS波極行極振幅呈時相性變化，每5-20哥心動周期轉(zhuǎn)向相反的方向，即QRS波圍繞等電位線上下翻滾 ②室率快速（常在160—280次/分），QRS波為多形，RR間期不等 ③常由一偶聯(lián)間期較長的舒張晚期室早誘發(fā) ④有自行終止，反復(fù)發(fā)作傾向。并且QT間期延長是TdP的根本特點。”
說完他又拿出了一張圖，并說：'這是一張典型的TdP心電圖。”
茶壺主任點了點頭，又道：“不錯，誰來講一下病因。”話語間又帶出幾點唾沫星子。
小慧醫(yī)生看了看沒人主動起來就說：“我來簡單說一下吧。QT間期延長伴TdP被稱為長QT綜合征又稱LQTS，根據(jù)病因、起病方式分為間歇依賴性（獲得性）和腎上腺素能依賴性（先天性）。其中間歇依賴性主要是由于藥物（抗心律失常藥、紅霉素、有機磷中毒等）、低血鉀、低血鎂、營養(yǎng)不良、嚴重心動過緩等，昨天這個病例就是長期營養(yǎng)不良、低鉀血癥等引起。而先天性長QT綜合征由離子通道基因異常引起，又可分為有耳聾的JLNS和不伴有耳聾的RWS為代表。”
老林知道下面肯定是輪到他了，于是接話：”我來講一下治療吧，”喝了口茶又說道：“TdP病因不同治療也是不一樣的，但急性發(fā)作時無論有無低鎂，輸硫酸鎂是很關(guān)鍵的，同時血鉀也應(yīng)達到4.5-5moml/L，其中非遺傳性的首先要去除誘因，比如停止引起QT間期延長的藥物，其次可以使用異丙腎上腺素、阿托品必要時可用起臨時搏器提高基礎(chǔ)心率。”
喝了口茶后老林又說：“而遺傳性導(dǎo)致的TdP的多為自限性，一般可自行終止，急性發(fā)作時處理同前一樣，不能自行終止應(yīng)給予電復(fù)律，但可以用β受體阻滯劑來防治TdP的發(fā)生，β受體阻滯劑應(yīng)用到患者可耐受的最大劑量。”
隨后老林又說道：“雖然β受體阻滯劑會引起心率減慢，使QT間期延長，但是QTc可能縮短，并且能使先天性LQTS有癥狀而未治療者死亡率從78%降至6%左右。”
“另外如果藥物治療無效，還能行左側(cè)頸胸交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)，必要時可以植入ICD。”林醫(yī)生補充道
最后又被護士的一陣呼喊，“急診科急會診”，結(jié)束了這次病例討論……
部分內(nèi)容選自：《黃宛心電圖》、《急診內(nèi)科學(xué)》
心電圖素材來源：隔壁閑聊群——小小柴胡
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