中文字幕理论片,69视频免费在线观看,亚洲成人app,国产1级毛片,刘涛最大尺度戏视频,欧美亚洲美女视频,2021韩国美女仙女屋vip视频

“惡性”心律失常主要指室性心律失常，如持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速（室速）、心室顫動(dòng)（室顫）和某些非持續(xù)室速，也包括一些影響血流動(dòng)力學(xué)的室上性心律失常。近年來(lái)，很多有關(guān)心律失常處理的指南相繼問(wèn)世或更新。 處理惡性心律失常是急診醫(yī)生的重要任務(wù)，作為急診醫(yī)生，要了解惡性心律失常急診判定的特殊性。就診于急診的患者往往病情危急，醫(yī)生并無(wú)充足的時(shí)間詳細(xì)了解病史并完成相關(guān)檢查；即便情況允許，能夠獲得的病史資料也十分有限，并且急診醫(yī)生沒(méi)有充裕的時(shí)間去請(qǐng)示或等待會(huì)診。那么，當(dāng)一個(gè)心律失常的患者來(lái)到急診室，應(yīng)遵循怎樣的原則進(jìn)行處理？ 惡性心律失常的判定 判斷血流動(dòng)力學(xué)情況為首要任務(wù) 2005年心肺復(fù)蘇指南中指出，對(duì)于急診患者的救治，不要求拘泥于清晰的診斷、完美的程序，而是強(qiáng)調(diào)要“快”。 患者進(jìn)入急診室，醫(yī)生在對(duì)其進(jìn)行初步檢查后，首要任務(wù)就是判斷其血流動(dòng)力學(xué)情況。如患者已喪失意識(shí)、出現(xiàn)心源性腦缺血，心電圖提示快速心律失常，則已無(wú)進(jìn)行任何評(píng)價(jià)的余地，須立即終止心律失常，常須使用電復(fù)律。 對(duì)于意識(shí)清醒的患者，也要評(píng)價(jià)其血流動(dòng)力學(xué)情況。所謂血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，是指患者出現(xiàn)明顯心力衰竭的表現(xiàn)、劇烈胸痛、低血壓及休克等。此時(shí)，亦須立即考慮電復(fù)律治療，在此之前甚至不推薦使用12導(dǎo)聯(lián)心動(dòng)圖檢查來(lái)明確心律失常的性質(zhì)。 只有對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，才推薦行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查進(jìn)一步明確診斷。 病史和心電圖采集 追問(wèn)病史 如患者病情允許，醫(yī)生在采集病史時(shí)除了對(duì)其疾病情況進(jìn)行詢問(wèn)外，要特別注意收集有關(guān)心律失常的資料，如既往是否有過(guò)類似發(fā)作、曾考慮的診斷以及有效治療的措施等。如患者能夠提供既往診治記錄，將會(huì)給臨床工作帶來(lái)較大幫助。值得注意的是，臨床處理不可因等待以往病史資料采集而延遲。 采集心電圖 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患者，心電圖是重要的檢查方法。在急診情況下，對(duì)心電圖診斷的要求亦存在其特殊性。 單形寬QRS心動(dòng)過(guò)速 對(duì)于單形寬QRS心動(dòng)過(guò)速 ，雖然目前的診斷方法較為多樣（如Brugada四步法等），但這些方法在急診的應(yīng)用受到限制。我們不可能要求所有急診醫(yī)生都掌握這些十分難記的步驟，且醫(yī)生所作的診斷也并非百分之百正確。 在急診情況下，如遇一個(gè)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，最重要的是尋找室房分離的證據(jù)。如能找到室房分離的證據(jù)，則可肯定是室速無(wú)疑。若難以分辨（此情況多見(jiàn)），則不必浪費(fèi)時(shí)間與精力去鑒別，直接診斷為“寬QRS心動(dòng)過(guò)速”即可。當(dāng)然，還可根據(jù)QRS波是否整齊來(lái)進(jìn)一步判定其性質(zhì)。但之所以允許“寬QRS心動(dòng)過(guò)速”的診斷，是因?yàn)樵诂F(xiàn)行心肺復(fù)蘇指南中，無(wú)論是哪種機(jī)制所致，均按照同一原則進(jìn)行處理。 多形寬QRS心動(dòng)過(guò)速 對(duì)于多形性寬QRS心動(dòng)過(guò)速，一個(gè)重要步驟是判定有無(wú)QT間期延長(zhǎng)。有QT間期延長(zhǎng)，特別是具有典型間歇依賴現(xiàn)象者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速，否則為一般多形性室速。因處理方法完全不同，故二者的鑒別十分重要。 上述兩種情況在臨床上極易混淆。對(duì)于疑似尖端扭轉(zhuǎn)性室速者，還要進(jìn)一步對(duì)其原因進(jìn)行判定。除部分患者為先天性長(zhǎng)QT綜合征外，多數(shù)患者為獲得性長(zhǎng)QT綜合征。 對(duì)于上述患者，須了解可能導(dǎo)致QT延長(zhǎng)的各種原因，特別是有無(wú)藥物性長(zhǎng)QT存在，而相關(guān)藥物已不止是抗心律失常藥，幾乎包括了各個(gè)系統(tǒng)的治療用藥，如某些抗生素、抗組胺制劑及抗抑郁藥等。目前，已有對(duì)上述患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層的方法，并提倡進(jìn)行QT監(jiān)測(cè)，預(yù)防扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生。不伴QT延長(zhǎng)的多形室速多有誘因，如缺血，心衰，缺氧等。 診治策略 去除誘因，治療原發(fā)病 惡性心律失常的急診救治策略現(xiàn)已十分明確，因其具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，雖可采取措施終止其發(fā)作，但為了預(yù)防復(fù)發(fā)，須盡快去除誘因和處理原發(fā)病。 如對(duì)于急性冠脈綜合征合并嚴(yán)重心力衰竭、伴發(fā)室顫或室速的患者，隨著心肌再灌注的建立和心功能的好轉(zhuǎn)，心律失常亦能得以控制。 去除誘因 某些誘因可直接導(dǎo)致心律失常，如電解質(zhì)紊亂（特別是低血鉀）或抗心律失常藥物引發(fā)扭轉(zhuǎn)性室速等，應(yīng)予糾正。 治療原發(fā)病 強(qiáng)調(diào)遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)引發(fā)惡性心律失常的原發(fā)病進(jìn)行治療。在心肌梗死急性期，除了對(duì)可影響血流動(dòng)力學(xué)的心律失常進(jìn)行處理外，須盡可能地進(jìn)行血運(yùn)重建，并使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、抗血小板制劑、他汀類藥物和β受體阻滯劑，方可從根本上減少惡性心律失常的發(fā)生。 對(duì)于惡性心律失常本身，終止其發(fā)作往往是必需、也是最為緊急的步驟。有時(shí)可因原發(fā)病未得到很快診斷或處理，心律失常即已造成患者嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，如室顫或無(wú)脈搏室速。 臨床處理思路改變 為體現(xiàn)急診處理的效率，目前對(duì)惡性心律失常的處理思路出現(xiàn)明顯變化。 主要改變包括：①將心肺復(fù)蘇（CPR）和除顫推薦為首選治療方式；②室顫和無(wú)脈搏室速的電復(fù)律由過(guò)去逐漸增加電量連續(xù)3次改為最高電量1次；③把藥物治療的重要性（包括腎上腺素和抗心律失常藥）放在了第二位的位置上，且不再具體規(guī)定給藥時(shí)機(jī)。 上述思路的改變，雖無(wú)更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但獲得了專家們的共識(shí)。 藥物治療 對(duì)于除顫不成功的室顫或無(wú)脈搏室速，在使用腎上腺素后，應(yīng)首選胺碘酮；同時(shí)，臨床醫(yī)生所熟知的利多卡因（雖未得到較多研究證實(shí)其療效）副作用相對(duì)較小，仍作為一個(gè)可選藥物放在胺碘酮之后，在無(wú)胺碘酮或使用胺碘酮存在禁忌時(shí)使用。 鎂劑只作為治療扭轉(zhuǎn)性室速的藥物使用。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速也可能是惡性心律失常，藥物可選擇胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾，也可直接電復(fù)律。 胺碘酮可在多種心律失常情況下使用，但使用方法有所不同。在心肺復(fù)蘇情況下，推薦300 mg快速靜脈輸注，在循環(huán)尚未恢復(fù)時(shí)不需要靜脈滴注維持。而對(duì)寬QRS心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)給予150 mg稀釋后緩慢注射，其后多需靜脈維持。 在處理長(zhǎng)QT所致扭轉(zhuǎn)性室速時(shí)，首要處理就是停用可致QT延長(zhǎng)的藥物。在患者用藥復(fù)雜的情況下，要發(fā)揚(yáng)“窮追不舍”的精神，直到找出可能的藥物，如不詳，一切可能引發(fā)心律失常、并非必須使用的藥物都要停用。補(bǔ)鎂、補(bǔ)鉀是基本治療，起搏器可用于伴隨心動(dòng)過(guò)緩的患者，不主張使用抗心律失常藥。對(duì)于一般多形性室速，重要的是去除可能的原因，如缺血、低氧、急性心力衰竭等，在此基礎(chǔ)上可以適當(dāng)使用抗心律失常藥物。 指南建議 今年公布的歐洲心房顫動(dòng)指南中明確指出，急診心房顫動(dòng)的處理有兩個(gè)重要目標(biāo)，一是預(yù)防血栓栓塞，二是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。對(duì)于有血流動(dòng)力學(xué)改變的心房顫動(dòng)患者，首先考慮室率控制，若效果欠佳、患者仍有癥狀，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)復(fù)心律治療。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心房顫動(dòng)患者，推薦電復(fù)律治療，只有穩(wěn)定且控制室率后仍有癥狀的患者才可考慮藥物轉(zhuǎn)復(fù)治療。