廣州醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)病學(xué)專業(yè)碩士研究生
廣州取栓醫(yī)生俱樂部成員
2019年中國卒中學(xué)會ANGEL急診取栓病例大賽茂名站冠軍
2019年天壇會ANGEL急診取栓病例大賽決賽季軍主攻方向：腦血管病、神經(jīng)介入、眩暈、神經(jīng)免疫
以第一作者發(fā)表文章3篇
作者：張文勝 朱敏真 溫樣春 鐘小勁
單位：河源市人民醫(yī)院
患者，男性，51歲，因“頭暈、左側(cè)肢體無力半天”于2020年02月05日入院。患者于半天前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，為天旋地轉(zhuǎn)樣，持續(xù)時間數(shù)分鐘，與體位改變無關(guān)，逐漸出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，當(dāng)時表現(xiàn)為左上肢抬起費力，左手持物欠穩(wěn)，左下肢站立欠穩(wěn)、行走欠穩(wěn)，伴有視物模糊，伴有頭痛，伴有反應(yīng)變慢，無言語不清，無飲水嗆咳等。由家屬送至我院急診就診，急診查顱腦CT未見腦出血、腦梗死，急診擬“急性腦梗死”收入院?；颊叽舜纹鸩∫詠恚?、胃納、睡眠尚可，大小便正常。近期體重?zé)o明顯改變。有高血壓病病史，最高收縮壓大于160 mmHg，平素不規(guī)律服用降血壓藥物控制血壓，血壓控制情況不詳。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史。否認(rèn)重大外傷史及其他手術(shù)史，否認(rèn)食物藥物過敏史。有吸煙史，平均每天吸煙5-10支，吸煙20余年，未戒煙；有禮節(jié)性飲酒。體溫：36.2℃，脈搏：66次/分，呼吸：20次/分，血壓：147/95 mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清，言語尚清晰，記憶力、計算力、定向力正常，雙側(cè)視力粗測正常，雙側(cè)視野手試法未見缺損；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏，雙側(cè)面部感覺正常，雙側(cè)鼻唇溝無變淺，口角無歪斜，咽反射存在，雙側(cè)軟腭提升好；伸舌偏左，未見舌肌萎縮及震顫。左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)肢體肌力5級，四肢肌張力正常；左側(cè)指鼻試驗、跟-膝-脛試驗不合作，右側(cè)指鼻試驗、跟-膝-脛試驗尚穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)肢體偏身觸痛感覺正常，雙側(cè)腱反射正常，左側(cè)Babinsk's sign(+)、左側(cè)chaddok's sign（+）；右側(cè)Babinski's sign（+）、右側(cè)chaddok's sign（-）。頸軟，無抵抗，雙側(cè)Kernig's sign（-）。NIHSS評分：3分。急診顱腦CT（2020-02-05）：未見明顯異常。圖1
診斷：
1.急性腦梗死（右側(cè)大腦半球，發(fā)病機制：大動脈粥樣硬化型？）2.高血壓病2級 很高危組
診療經(jīng)過：
入院后完善顱腦MR（2020-02-05）：右側(cè)額顳頂葉及右側(cè)基底節(jié)-放射冠區(qū)多發(fā)急性腦梗死。
圖2
入院當(dāng)天予100 mg阿司匹林+300 mg氯吡格雷抗血小板，予強化他汀調(diào)脂穩(wěn)斑、改善側(cè)支循環(huán)、清除氧自由基等治療?；颊唢B腦MR腦梗死病灶符合分水嶺腦梗死，有低灌注表現(xiàn)，予擴容治療。完善頭頸部CTA（2020-02-06）：1、右側(cè)頸內(nèi)動脈中段多發(fā)混雜密度斑塊并管腔中-重度狹窄。 2、左側(cè)鎖骨下動脈、雙側(cè)頸內(nèi)動脈C4-7段多發(fā)混雜密度斑塊并管腔輕度狹窄。3、右側(cè)大腦前動脈A1、A2段輕度狹窄。圖3
病情變化：
患者于2020-02-06出現(xiàn)病情加重，神志呈嗜睡狀，言語欠清，左側(cè)肢體肌力較前下降，左上肢肌力1級，左下肢肌力2級，NIHSS評分：9分。予緊急復(fù)查顱腦MR檢查（2020-02-06）：右側(cè)額顳頂葉、基底節(jié)-放射冠區(qū)多發(fā)急性腦梗死面積較前稍有增大。
圖4
患者左側(cè)肢體肌力較前明顯下降、神志較前變差，考慮右側(cè)大腦半球處于低灌注狀態(tài)，同時不排除右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段狹窄繼發(fā)血栓形成（動脈到動脈栓塞）所致?；颊呒词拱l(fā)病已超過24小時（約42小時），但癥狀仍在逐漸加重，有行腦血管造影+必要時右側(cè)頸內(nèi)動脈血管成形治療的指征。向患者家屬交代有進(jìn)一步血管內(nèi)治療的必要性及存在風(fēng)險，患者家屬簽字同意行血管內(nèi)治療。
手術(shù)風(fēng)險：
4.腦出血等。
腦血管造影：
主動脈弓和靶血管造影：I型主動脈弓；右側(cè)頸內(nèi)動脈C1段夾層形成伴局部管腔重度狹窄。側(cè)支循環(huán)評估：后交通動脈開放，后循環(huán)可見向右側(cè)頸內(nèi)動脈供血系統(tǒng)有代償，前交通動脈未開放。
圖5
圖6
圖7
治療過程：
8F導(dǎo)引導(dǎo)管到達(dá)右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段。
圖8
BMW微導(dǎo)絲經(jīng)過多次反復(fù)嘗試，順利通過右側(cè)頸內(nèi)動脈C1段，微導(dǎo)管造影證實位于血管真腔。
圖9
此時導(dǎo)引導(dǎo)管造影時意外發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動脈C1段管腔較前明顯變好，前向血流2b級，考慮右側(cè)頸內(nèi)動脈C1段順行夾層可能性大，于8F導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)勻速注入替羅非班1 ml/min共10 ml，等待10 min后再次造影，提示前向血流大于2b級，遂未行進(jìn)一步支架植入，結(jié)束手術(shù)。
圖10
術(shù)后即刻顱腦CT：
大腦縱裂池、雙側(cè)小腦幕緣、大腦半球部分腦溝內(nèi)見鑄型高密度影。未見腦出血。
圖11
術(shù)后第1天顱腦CT（2020-02-07）：右側(cè)額葉、右側(cè)基底節(jié)－放射冠區(qū)多發(fā)急性梗死灶。未見腦出血。
圖12
術(shù)后第1天病情：
患者神志轉(zhuǎn)清，言語較前清晰，左側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)病理征陽性，NIHSS評分：2分。
術(shù)后第7天CTA（2020-02-13）：
右側(cè)頸內(nèi)動脈C1段輕至中度狹窄。
圖13
術(shù)后第7天病情：
患者神志清，言語清晰，四肢肌力5級，左側(cè)病理征陽性，NIHSS評分：0分。
術(shù)后第30天隨訪：
NIHSS評分：0分。
mRS評分：0分。
本站僅提供存儲服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請
點擊舉報。
