頭暈、肢體無力 19 h，這例后循環(huán)梗死治療后 NIHSS 降低 11 分！
急性缺血性腦血管病的治療目標是挽救缺血半暗帶，減輕原發(fā)性及繼發(fā)性腦損傷。目前被證實急性缺血性卒中早期最有效的治療方法主要是靜脈溶栓，但靜脈溶栓有嚴格的時間窗限制，且對合并有大血管閉塞或病情嚴重的患者效果不佳。
《急性缺血性卒中早期治療指南 2018》中對動脈取栓的推薦進行了大篇幅修改。較為一致的研究結果：在經過篩選的大血管急性缺血性卒中患者中，以機械取栓為主的血管內治療可帶來明顯獲益。現(xiàn)分享一例我院救治的發(fā)病至血管開通時間長達 19 小時的急性基底動脈閉塞的病例。44 歲男性，因「頭暈 17 小時余，加重伴左側肢體無力 4 小時余」入院。既往高血壓病史，血壓控制欠佳；吸煙 20 余年。患者在入院前一日（2021.02.23 22:00）上夜班時出現(xiàn)頭暈，未予重視，（2021.02.24 11:00）頭暈加重并出現(xiàn)左側肢體無力、口齒不清。于 13:00 就診于我院急診。入院查體：血壓：240/130 mmHg；神經系統(tǒng)陽性體征：嗜睡，構音不清，雙側眼球震顫明顯，固視抑制試驗陽性，左側鼻唇溝淺，伸舌不能，軟腭上抬無力，咽反射消失，左側上肢及下肢肌力為 4 級，右側上下肢肌力為 5 - 級。指鼻試驗、根膝脛試驗均為陽性；雙側病理征陽性。NIHSS 評分為 6 分（意識 1 分，面癱 1 分，左上肢運動 1 分，左下肢運動 1 分，共濟 1 分，構音 1 分）；e-NIHSS 13 分（加眼球震顫 1 分 + 舌下神經 3 分 + 舌咽神經 3 分）；洼田飲水試驗 5 級；發(fā)病前 mRS 0 分。患者至我院急診，急查頭顱 CT 排除出血；頭頸部 CTA 提示基底動脈閉塞；頭顱 MRI 示：DWI 序列雙側小腦、腦干、枕葉多發(fā)梗死病灶，為后循環(huán)分布區(qū)，考慮急性基底動脈閉塞致后循環(huán)腦梗死。圖 1. 頭顱 MRI 示：DWI 序列雙側小腦、腦干、枕葉多發(fā)梗死病灶患者發(fā)病在 24 小時內，同時存在臨床癥狀體征與影像學不匹配，考慮存在缺血半暗帶。在排除手術禁忌癥后，依據最新指南：后循環(huán)大動脈閉塞發(fā)病時間在 24 小時內可予機械取栓。與家屬全面溝通并取得家屬簽字同意后，于（2021.02.24 16:50）全麻下行股動脈穿刺動脈取栓治療。術中見：右側頸內動脈正常，右側椎動脈細小，終于小腦后下動脈；左側頸內動脈正常，左側椎動脈可見 V3 段遠端阻塞，利用 Solitaire 支架取栓裝置導管配合 8F 中間導管于左側椎動脈 V1 段遠端通路抽吸，吸出一血栓。造影顯示血管仍閉塞，再次遠端通路導管抽吸，吸出較多血栓，造影顯示左側椎動脈通暢，基底動脈顯影，遠端血流 TICI 3 級。觀察 20 分鐘，復查造影基底動脈顯影良好，左側椎動脈 V4 段多發(fā)狹窄，約 50%。血管再通時間為 17:30。A～D（取栓前）：A. 右椎細小；B. 左椎起始弓上段；CD. 左椎 V3 遠端堵塞；
E～F（取栓后）：左椎通暢，基底顯影，V4 段多發(fā)狹窄，為基礎病變。術后：至此距患者出現(xiàn)癥狀時間已過去 19.5 小時。術后予烏拉地爾靜脈泵入控制血壓，替羅非班抗血小板聚集，防止血栓形成并減少出血事件發(fā)生。予 ICU 監(jiān)護，呼吸機支持呼吸，保護臟器功能等治療。次日：患者于 2021.02.25 凌晨神志轉清。復查動脈血氣良好，于 2021.02.25 08:15 停呼吸機，08:45 拔除氣管插管，自主呼吸，面罩吸氧。術后 24 小時復查腦 CT 無出血轉化后予啟動拜阿司匹林、氯吡格雷雙抗，改善循環(huán)等治療。術后 24 小時：攙扶下可行走。查體：口齒欠清，雙側眼球運動充分，鼻唇溝左側較淺，四肢肌力 5 級，雙側病理征陰性，指鼻試驗陰性，根膝脛試驗欠穩(wěn)準。2 周后出院，e-NIHSS 2 分；mRS 1 分。出院 90 天后：復診，除遺留輕度口齒不清、鼻唇溝較淺外，無其他神經系統(tǒng)陽性定位體征。復查 DSA 全腦血管造影，可見：左側椎動脈 V4 段遠端狹窄約 50%，右側椎動脈細小，終于小腦后下動脈，雙側頸內動脈未見狹窄，基底動脈顯影良好。基底動脈或雙側椎動脈閉塞是危及生命的嚴重腦血管事件，可引起腦干梗死，出現(xiàn)眩暈、嘔吐、四肢癱瘓、共濟失調、肺水腫、消化道出血、昏迷等，為惡性眩暈及致命性卒中。患者為中年發(fā)病，存在高血壓病、吸煙、高脂血癥等腦血管病危險因素；入院后排除結締組織病，細菌、病毒等感染導致的動脈炎及藥源性，高凝狀態(tài)、抗磷脂抗體等少見原因。DSA 造影可見患者存在左側椎動脈 V4 段狹窄，原位血栓形成，血栓閉塞發(fā)生于基底動脈起始部和中部。病因符合大動脈粥樣硬化型，責任血管為后循環(huán)椎動脈、基底動脈。依據逐漸進展的臨床癥狀、影像學資料分析，病因機制首先出現(xiàn)動脈-動脈栓塞，出現(xiàn)小腦上動脈、大腦后動脈多發(fā)載體動脈閉塞梗死病灶，及相應的臨床表現(xiàn)。并逐漸過渡到原位血栓形成，同時不排除斑塊內破裂出血致椎-基底動脈完全不能顯影。出現(xiàn) e- NIHSS 評分明顯高于 NIHSS 評分。發(fā)病至就診時間為 17 小時，無靜脈溶栓適應癥。基底動脈閉塞（BAO）所致卒中具有高致死率以及高致殘率，在臨床中不容忽視。然而是否應把 EVT 作為 BAO 的最佳治療方式而推行，目前高質量臨床研究證據匱乏，且各個研究間存在一些爭議。
既往中國開展的 BEST 研究因入組緩慢、跨組率高而終止，EVT 治療按意向性分析并沒有顯示出明顯優(yōu)勢。2021 年 5 月，《新英格蘭醫(yī)學雜志》（NEJM）發(fā)表了由 7 個國家 23 家中心進行的一項名為 BASICS 的國際、多中心、隨機對照試驗結果。隨著 BASICS 研究結果的發(fā)表，椎基底動脈閉塞的血管內治療已經有兩項陰性的隨機對照試驗發(fā)布結果。對于后循環(huán)是否適合取栓治療，仍需等待答案。值得注意的是，BASICS 研究在后期放寬了入組標準，例如高齡人群和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分較低患者也被納入。而亞組分析中，不同 NIHSS 評分也體現(xiàn)出了 EVT 治療的效果差異。基底動脈取栓的循證證據仍然不足，值得進一步的隨機對照試驗驗證，研究哪些患者會從取栓中獲益。從此患者早期臨床表現(xiàn)分析，逐漸出現(xiàn)了累及椎體束、共濟、腦干網狀結構等癥狀體征，并有逐漸進展惡化趨勢，直接取栓后血管再通，有效挽救了半暗帶腦組織，減少了腦梗死體積，避免了病情進一步惡化。1）術前卒中量表的有效評估和預判，對于后循環(huán)梗死，e-NIHSS 量表較 NIHSS 評分量表更具全面、敏感性。2）CTA 造影、MR 檢查精準客觀，起到關鍵指導性作用。3）新一代的 Solitaire 支架取栓裝置使得取栓支架具有導航性和快速血管再通的優(yōu)勢，縮短手術時間，提高取栓精準度，遠期并發(fā)癥風險更低。4）患者術后使用替羅非班，選擇性地與 GPIIb/IIIa 受體可逆性結合，起到快速抗血小板聚集作用，而在停用后血小板功能也能快速恢復，使得在防止血栓形成的同時也能減少出血事件的發(fā)生。為避免出血轉化和血管再閉塞起到重要作用。5）動脈取栓圍手術期面臨出血轉化、血管穿孔、血管破裂、支架撕裂、新發(fā)部位栓塞、血管再閉塞、高灌注綜合征、血管痙攣等諸多并發(fā)癥風險。盡管 DAWN、DEFUSE 3 研究為取栓有效時間窗延長開辟了先路，但不管前后循環(huán)，時間是王道，即便后循環(huán)閉塞，如能在 6 小時內開通，無論是早期和 90 天后的 mRS 均具有深遠意義。相信隨著該領域研究的快速發(fā)展，在取栓裝置的進一步優(yōu)化、影像檢查更為精準指導，相關研究病例數(shù)量的實踐累積，對于后循環(huán)發(fā)病 6～24 小時時間窗依據將更趨完善。
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