何雯，王凱.腦卒中后上肢功能康復(fù)研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(4):334-339.
近年來(lái)，腦卒中上肢功能康復(fù)一直是研究的熱點(diǎn)，也涌現(xiàn)出了多種治療技術(shù)和方法。本文就目前國(guó)內(nèi)外對(duì)腦卒中后上肢功能康復(fù)治療方法做一綜述。
1996年，Mudie等提出雙側(cè)上肢訓(xùn)練，研究發(fā)現(xiàn)該方法在患側(cè)單側(cè)表現(xiàn)方面顯示明顯快速的進(jìn)步，并且在6個(gè)月隨訪后這種進(jìn)步依然保留[1]。在此基礎(chǔ)上，眾多研究者開(kāi)始深入研究。Whitall等于2000年提出有節(jié)律的聽(tīng)覺(jué)刺激雙側(cè)上肢訓(xùn)練(bilateral arm training with rhythmic auditory cueing,BATRAC)，即患者在光滑的水平面進(jìn)行上肢推拉運(yùn)動(dòng)，并配合節(jié)律的聽(tīng)覺(jué)刺激，研究結(jié)果顯示，患側(cè)上肢的Fugl-Meyer評(píng)定(FMA)得分、運(yùn)動(dòng)速度及患側(cè)上肢作為支持性作用和在雙側(cè)任務(wù)中的實(shí)際使用方面均得到提高，訓(xùn)練結(jié)束9周后效果仍然存在[2]。Cauraugh等研究顯示，訓(xùn)練后雙側(cè)協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)組患者在盒子和阻礙物測(cè)試(box and block test)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)時(shí)間和肌肉的持續(xù)收縮方面顯示出更大的進(jìn)步[3-4]。研究初步認(rèn)為，其可能對(duì)雙手協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)和單側(cè)運(yùn)動(dòng)中患手的表現(xiàn)有較好的療效，其機(jī)制可能與大腦皮質(zhì)間抑制的正?；?、開(kāi)發(fā)同側(cè)運(yùn)動(dòng)通路及神經(jīng)反饋有關(guān)。目前尚有待于進(jìn)一步確定雙側(cè)上肢訓(xùn)練效果的持久性和使用這種訓(xùn)練普及化的方法，從而更好地指導(dǎo)腦卒中偏癱患者的臨床康復(fù)。
鏡像療法基于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)(mirror neuron system)治療。2006年喬瓦尼等嘗試?yán)苗R像神經(jīng)元的特性來(lái)訓(xùn)練腦卒中后上肢癱瘓的患者，讓他們觀察并在腦中模仿一些動(dòng)作，使他們的神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)對(duì)動(dòng)作的控制和協(xié)調(diào)能力。目前主要應(yīng)用于截肢、腦卒中及手部術(shù)后患者；動(dòng)作方面對(duì)于關(guān)節(jié)活動(dòng)度、抓握力量、動(dòng)作時(shí)間、日常生活活動(dòng)表現(xiàn)及動(dòng)作功能皆有所進(jìn)步。鏡像治療加入運(yùn)動(dòng)想象療法可以藉由患側(cè)肢體適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的視覺(jué)刺激而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，而非僅僅依賴腦中的想象。另外雙側(cè)上肢結(jié)合機(jī)械臂與鏡像運(yùn)動(dòng)的研究也有報(bào)道，前者對(duì)于患側(cè)上肢的功能水平要求較低[5]，后者成功可能的理論是患者在治療過(guò)程中只看見(jiàn)健側(cè)上肢，而不是患側(cè)上肢，提供了一個(gè)成功運(yùn)動(dòng)的體驗(yàn)[6]。國(guó)外許多的研究已經(jīng)證明鏡像治療在改善活動(dòng)度、上下肢功能、感覺(jué)和忽略綜合征方面的積極效果[7-10]。在做鏡像治療時(shí)患者應(yīng)該具備充分的認(rèn)知能力去理解和應(yīng)用指示。哪怕是失用癥患者，只要具備應(yīng)用運(yùn)動(dòng)指示的能力，就不能被排除在外。缺少遠(yuǎn)端隨意運(yùn)動(dòng)、并發(fā)感覺(jué)和輕至中度忽略障礙的嚴(yán)重?fù)p傷患者能從鏡像治療中獲益；對(duì)于患側(cè)沒(méi)有隨意控制，如肌張力高或者是丘腦綜合征的患者，治療目標(biāo)是降低疼痛或者是降低肌張力。目前國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)比較少。
在康復(fù)實(shí)踐中觀察，體操棒對(duì)于上肢分離運(yùn)動(dòng)簡(jiǎn)單易用效果明顯，可以提高肢體協(xié)調(diào)控制能力和平衡力，進(jìn)一步訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度和身體柔韌性。溫敬波等應(yīng)用體操棒在對(duì)32例偏癱患者Bruunstrom分期評(píng)定為Ⅲ期或Ⅳ期患者進(jìn)行上肢康復(fù)療效觀察，研究顯示，治療組明顯高于對(duì)照組，通過(guò)FMA評(píng)分的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，說(shuō)明體操棒訓(xùn)練有明顯改善上肢運(yùn)動(dòng)功能的作用[11]。
腦卒中患者在臥床及坐位時(shí)，由于手臂長(zhǎng)時(shí)間放在體側(cè)，腕處于屈曲位，肩帶后縮下沉及前臂內(nèi)收內(nèi)旋，增加腕的壓力；另一方面腕關(guān)節(jié)屈曲受壓使上肢靜脈回流受阻，易導(dǎo)致手指及腕部腫脹。倪歡歡等自行設(shè)計(jì)制作手部輔助支具來(lái)固定患手，以保證早期偏癱患者能自行進(jìn)行棍棒操的鍛煉[12]。這套操的目的是鼓勵(lì)患者在不引起疼痛和加劇水腫情況下，多做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，主要是肩部全范圍的活動(dòng)，研究顯示，在無(wú)痛范圍內(nèi)盡可能讓患者主動(dòng)做肩部全范圍的活動(dòng)或者主動(dòng)結(jié)合輔助運(yùn)動(dòng)，對(duì)于保持偏癱上肢各關(guān)節(jié)的正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度、預(yù)防肩-手綜合征以及促進(jìn)上肢功能康復(fù)有著重要意義。
音樂(lè)治療學(xué)作為一門(mén)完整的現(xiàn)代學(xué)科，于20世紀(jì)中期在美國(guó)興起。目前我國(guó)的音樂(lè)治療已在精神病、兒童腦癱、精神發(fā)育遲緩的矯治、心理治療、心身疾病的輔助治療以及手術(shù)期疼痛緩解等領(lǐng)域取得一定成果[13]。它的應(yīng)用大致可分為被動(dòng)性音樂(lè)療法、主動(dòng)性音樂(lè)療法和綜合性音樂(lè)療法。目前音樂(lè)治療的研究主要集中于被動(dòng)感受式音樂(lè)治療，對(duì)主動(dòng)音樂(lè)治療的研究相對(duì)較少。在腦卒中康復(fù)方面的應(yīng)用主要集中于緩解焦慮抑郁情緒、失語(yǔ)癥、認(rèn)知障礙等[14]，在卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)方面的研究較少，針對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的研究更少，需要進(jìn)一步研究。
音樂(lè)屬于節(jié)律性聽(tīng)覺(jué)刺激，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)對(duì)于這種聽(tīng)覺(jué)刺激的反應(yīng)非常靈敏。節(jié)律性聽(tīng)覺(jué)刺激可以直接改善腦血管疾病偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能，尤其在動(dòng)作的穩(wěn)定性方面，而且這種改善不是通過(guò)學(xué)習(xí)逐步達(dá)到的[15-16]。Bradt發(fā)現(xiàn)有節(jié)律的聽(tīng)覺(jué)刺激可改善腦卒中患者步行時(shí)上下肢協(xié)調(diào)能力[17]。劉艷萍等使用被動(dòng)感受音樂(lè)干預(yù)結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中后痙攣性癱瘓的患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療1個(gè)月后被動(dòng)感受音樂(lè)干預(yù)結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法可改善腦卒中后痙攣性癱瘓患者的運(yùn)動(dòng)功能，降低肌張力[18]。Schneider等選擇64例中度運(yùn)動(dòng)功能障礙且無(wú)音樂(lè)基礎(chǔ)患者隨機(jī)分為兩組，音樂(lè)訓(xùn)練從單音開(kāi)始增加音節(jié)至20首不同的曲子，重復(fù)訓(xùn)練，每次30 min，持續(xù)3周，結(jié)果顯示患者的粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)及日常活動(dòng)能力均改善[19]。
目前仍需要更大樣本觀察音樂(lè)治療對(duì)卒中后患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度、運(yùn)動(dòng)擴(kuò)大范圍及在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中的治療效果。對(duì)于實(shí)施程序、評(píng)價(jià)方法、樂(lè)器選擇及音樂(lè)的選擇方面仍需要進(jìn)一步的研究。
運(yùn)動(dòng)想象療法在腦卒中的康復(fù)訓(xùn)練中得到越來(lái)越多的重視。腦損傷后會(huì)影響正常的運(yùn)動(dòng)想象能力，在精確性和及時(shí)性方面都受到影響，即混亂運(yùn)動(dòng)想象(chaotic motor imagery)。運(yùn)動(dòng)想象療法也稱作心智影像，是指通過(guò)大腦有意識(shí)地模擬、訓(xùn)練某一動(dòng)作而不伴有明顯的身體或肢體活動(dòng)，最早是應(yīng)用于教練員、運(yùn)動(dòng)員和體育運(yùn)動(dòng)心理學(xué)工作中，作為一種心理技能訓(xùn)練方法。運(yùn)動(dòng)想象療法主要是通過(guò)視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)回路的主動(dòng)式想象，以接受認(rèn)識(shí)再接受到認(rèn)識(shí)的循環(huán)往復(fù)過(guò)程，進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，以增強(qiáng)患者的感覺(jué)信息回路傳輸?shù)酱竽X信號(hào)，調(diào)節(jié)病變受損的神經(jīng)突觸功能，使其活化，并促使再生，在訓(xùn)練過(guò)程中始終貫穿模擬想象運(yùn)動(dòng)；并通過(guò)長(zhǎng)期的模擬想象運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，使非條件反射變?yōu)闂l件反射，改善神經(jīng)功能和神經(jīng)支配肌肉的功能，從而改善受損的“運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)”，達(dá)到運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練的目的[20-22]。
閆彥寧等通過(guò)單獨(dú)使用運(yùn)動(dòng)想象療法，評(píng)價(jià)治療前后患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的變化情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)于腦卒中后偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)功能有明顯的效果[23]，同時(shí)槐雅萍等認(rèn)為患者可在家自行實(shí)施運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練，不受環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員有無(wú)以及治療場(chǎng)地和經(jīng)費(fèi)的約束，是一種經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便易行且值得推廣的治療方法[24]。Page等分別對(duì)病程＞1年的腦卒中患者和腦卒中后4周～1年且患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙已穩(wěn)定的患者在接受傳統(tǒng)上肢康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象，雖然FMA評(píng)分均有所改善，但治療組更明顯[25]。國(guó)內(nèi)對(duì)于運(yùn)動(dòng)想象在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用研究大多以在訓(xùn)練中進(jìn)行想象知識(shí)的傳授，而沒(méi)有進(jìn)行想象能力測(cè)試。在國(guó)外的報(bào)道中已有人使用運(yùn)動(dòng)想象問(wèn)卷評(píng)估偏癱患者的想象能力，認(rèn)為＜25分者不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練需要患者能理解指導(dǎo)語(yǔ)，對(duì)于智力或認(rèn)知障礙、失語(yǔ)患者不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象。目前的研究?jī)?nèi)容欠深入，面臨著適應(yīng)癥的選擇、認(rèn)知及依從性的篩選、指導(dǎo)語(yǔ)的規(guī)范及有效的檢測(cè)手段，對(duì)于腦卒中后伴有半脫位和肩痛的患者無(wú)疑是一種可行有效的康復(fù)訓(xùn)練手段，具有積極意義。
上肢康復(fù)機(jī)器人近年來(lái)成為新興的熱門(mén)康復(fù)醫(yī)療技術(shù)為大家所熟知。近年研究證實(shí)，腦梗死后急性至慢性的不同時(shí)期均可觀察到患肢運(yùn)動(dòng)所引起的廣泛腦區(qū)激活[26]，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重組和功能代償，有利于患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，這為機(jī)器人輔助康復(fù)訓(xùn)練提供了重要的科學(xué)根據(jù)。但是機(jī)器人輔助康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中很可能出現(xiàn)代償運(yùn)動(dòng)使上肢的肩肘關(guān)節(jié)訓(xùn)練的效果不確定，進(jìn)而影響患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，可以在訓(xùn)練中引入肩關(guān)節(jié)外展矯形器、肘夾板等輔助器具[27]，強(qiáng)制患者增加肩關(guān)節(jié)外展及防止出現(xiàn)過(guò)度共同運(yùn)動(dòng)代償，使患者可以用與正常人相似的運(yùn)動(dòng)規(guī)律進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，從而最終恢復(fù)或建立正確的運(yùn)動(dòng)模式。國(guó)外學(xué)者研究顯示，上肢機(jī)器人訓(xùn)練不但于腦卒中恢復(fù)早期的患者有效[28-30]，對(duì)于腦卒中恢復(fù)晚期乃至后遺癥期的患者亦有效[31-33]，提示上肢康復(fù)機(jī)器人可用于腦卒中康復(fù)的各個(gè)時(shí)期。梁天佳等的研究顯示，上肢康復(fù)機(jī)器人尚有不足之處，如無(wú)法進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練，系統(tǒng)自帶的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)估系統(tǒng)與量角器實(shí)際測(cè)得值誤差較大等[34]。
雖然上肢康復(fù)機(jī)器人技術(shù)在國(guó)內(nèi)外研究取得了較大進(jìn)展，但是目前的研究還是處于初級(jí)階段，一則機(jī)器人造價(jià)昂貴，沒(méi)有普及性；二則缺少大樣本量的臨床應(yīng)用和研究。
虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)是一種能給用戶提供虛擬場(chǎng)景和虛擬對(duì)象并允許用戶和虛擬對(duì)象間進(jìn)行交互操作的技術(shù)。它是計(jì)算機(jī)圖形技術(shù)和傳感控制技術(shù)有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物，其主要特征是為操作用戶提供的操作環(huán)境，是實(shí)時(shí)逼真的視覺(jué)、觸覺(jué)等反饋信息。將虛擬現(xiàn)實(shí)游戲引入腦卒中患者的功能訓(xùn)練[35-36]重要的一點(diǎn)是要為患者提供生動(dòng)有趣的虛擬現(xiàn)實(shí)游戲項(xiàng)目。好的虛擬現(xiàn)實(shí)游戲具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：一是內(nèi)容的豐富性，虛擬現(xiàn)實(shí)游戲需要一個(gè)完整的游戲場(chǎng)景，它所包含的信息量是普通反饋形式無(wú)法比擬的；二是有明確的目的，如釣魚(yú)游戲要求規(guī)定時(shí)間內(nèi)釣起盡可能多的魚(yú)，這樣就提供了一個(gè)明確的任務(wù)，再加上相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施，使患者覺(jué)得生動(dòng)有趣，在滿足患者感官的同時(shí)激勵(lì)患者持續(xù)地訓(xùn)練。
Holden等最先成功運(yùn)用虛擬現(xiàn)實(shí)對(duì)卒中后的患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，研究表明，由虛擬老師指導(dǎo)訓(xùn)練的患者康復(fù)速度有極大提高[37]。康復(fù)訓(xùn)練的根本目的在于最大限度恢復(fù)患者的受損功能，提高患者獨(dú)立生活的質(zhì)量。日常生活行為是運(yùn)動(dòng)康復(fù)必不可少的訓(xùn)練項(xiàng)目，這就要求康復(fù)訓(xùn)練的環(huán)境和內(nèi)容與真實(shí)生活密切相關(guān)，患者才能將訓(xùn)練習(xí)得的技能遷移運(yùn)用到實(shí)際生活中去。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在模擬真實(shí)生活場(chǎng)景、提供日常生活技能練習(xí)方面具有不可比擬的優(yōu)越性。Jack等的研究首次將虛擬現(xiàn)實(shí)操作系統(tǒng)應(yīng)用于腦卒中后手功能的康復(fù)治療中，探討為期2周的虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)訓(xùn)練在改善腦卒中偏癱患者手運(yùn)動(dòng)功能方面的作用，訓(xùn)練結(jié)束后，每位患者拇指的運(yùn)動(dòng)范圍和肌力、手指的分離運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)速度都有了顯著的改善[38]。Boian等對(duì)4例腦卒中患者進(jìn)行了為期3周的虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)訓(xùn)練，訓(xùn)練結(jié)束后，4例患者患側(cè)手指的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍增加20%，運(yùn)動(dòng)速度提高10%～18%，最為明顯的改善是手指分離運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生，改善程度為40%～118%[39]。這次試驗(yàn)證明，對(duì)慢性期腦卒中患者單獨(dú)進(jìn)行以虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)為基礎(chǔ)的訓(xùn)練可以促進(jìn)偏癱手功能的恢復(fù)。
隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，我們可以逐步嘗試將各關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練進(jìn)行整合，簡(jiǎn)化操作系統(tǒng)，以較低的成本為用戶制定安全、個(gè)性化的訓(xùn)練環(huán)境，為腦卒中患者ADL能力提供較為寬廣的訓(xùn)練機(jī)會(huì)，并將功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化。
CIMT是近20年來(lái)最有影響的康復(fù)技術(shù)之一，在國(guó)內(nèi)外得到了較大發(fā)展并受到廣泛關(guān)注。很多患者回到真實(shí)的家庭環(huán)境中卻不能運(yùn)用已獲得的運(yùn)動(dòng)功能去完成日常生活活動(dòng)，患者在家庭環(huán)境中完成日常生活活動(dòng)能力較差。重復(fù)和強(qiáng)化訓(xùn)練是CIMT的主要治療因素，它通過(guò)限制健肢活動(dòng)，強(qiáng)迫患肢進(jìn)行大量密集性訓(xùn)練的方式來(lái)改善患肢的動(dòng)作功能，從而提高腦梗死偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力。該方法可將患者在臨床治療室中獲得的運(yùn)動(dòng)功能轉(zhuǎn)移到日常生活環(huán)境中。有研究表明腦缺血后給予強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的干預(yù)會(huì)促進(jìn)內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞的激活，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的自身修復(fù)能力增強(qiáng)，從而促進(jìn)肢體的康復(fù)。
美國(guó)Taub教授提出CIMT，經(jīng)美國(guó)多中心臨床研究證實(shí)CIMT是提高上肢運(yùn)動(dòng)功能最有效的康復(fù)治療技術(shù)，尤其適用于恢復(fù)期腦卒中偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者[40-41]，其行為學(xué)因素在運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)中起著重要的作用。目前有關(guān)CIMT的研究多集中在臨床康復(fù)療效方面，而對(duì)其行為學(xué)因素作用機(jī)制方面研究報(bào)道不多見(jiàn)。國(guó)內(nèi)研究亦認(rèn)為，CIMT對(duì)上肢和手的運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)[42]。與傳統(tǒng)的治療技術(shù)不同的是，CIMT不是單純的康復(fù)治療技術(shù)，而是將行為學(xué)因素應(yīng)用于康復(fù)治療技術(shù)中，通過(guò)塑形技術(shù)、行為技術(shù)和限制技術(shù)等行為學(xué)因素改變患者以往形成的習(xí)得性廢用，即使用健側(cè)上肢完成日常生活活動(dòng)的習(xí)慣，強(qiáng)制使用患側(cè)上肢，使患側(cè)上肢的使用能力得到提高，進(jìn)而使患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能得到恢復(fù)?？祻?fù)治療中結(jié)合應(yīng)用行為技術(shù)，可確?？祻?fù)療效進(jìn)一步提高。不能只片面注重某一康復(fù)技術(shù)的應(yīng)用，而在重視功能康復(fù)同時(shí)應(yīng)重視已獲得的康復(fù)療效的進(jìn)一步鞏固，從而確保運(yùn)動(dòng)功能的持續(xù)提高。
FES是一種治療腦卒中患者偏癱的有效手段，它從20世紀(jì)60年代開(kāi)始用于腦卒中偏癱患者的治療。FES是一種比較新興的電刺激，屬于神經(jīng)肌肉電刺激的范疇。大量臨床研究證明，電刺激治療能顯著改善腦卒中患者的肢體功能，提高患者的生活自理能力，明顯降低致殘率；而且在預(yù)防與改善偏癱患側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位及肩關(guān)節(jié)疼痛、擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、提高運(yùn)動(dòng)功能、減輕上肢肌痙攣等方面有較好的療效[43-44]。
Vuagnat等采用FES治療腦卒中后偏癱肩關(guān)節(jié)半脫位伴疼痛患者，發(fā)現(xiàn)FES治療不僅能明顯緩解患者肩關(guān)節(jié)疼痛并促使其關(guān)節(jié)復(fù)位，還可顯著提高患者肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能[45]。Popovic等使用FES治療急性期腦卒中偏癱患者，經(jīng)3周治療后，患側(cè)手功能得到有效改善，與對(duì)照組相比，有顯著性差異，并且這種效果持續(xù)到治療結(jié)束后6個(gè)月[46]。陳子玲等通過(guò)用FES刺激前臂腕背伸肌群產(chǎn)生腕背伸，在治療后第1、3、6個(gè)月，兩組在FMA評(píng)分有較明顯提高，患者的手腕屈伸功能及手的協(xié)調(diào)性活動(dòng)均有明顯改善，F(xiàn)ES組改善更明顯(P＜0.05)，說(shuō)明不論是早期康復(fù)訓(xùn)練還是早期康復(fù)加FES治療均可改善手的運(yùn)動(dòng)功能，但FES對(duì)于手功能的改善有更積極的意義，且療效可以持續(xù)比較長(zhǎng)的時(shí)間(＞6個(gè)月)[47]。近年來(lái)FES在國(guó)內(nèi)外臨床上應(yīng)用日益普遍，對(duì)其遠(yuǎn)期效果觀察也在進(jìn)一步研究，對(duì)患者進(jìn)一步提高日常生活活動(dòng)能力提供了又一有力保障。
肌電生物反饋療法國(guó)外始于20世紀(jì)60年代，國(guó)內(nèi)于80年代初見(jiàn)于報(bào)道，它是一種應(yīng)用肌電生物反饋儀將人們正常意識(shí)不到的肌肉組織生物電活動(dòng)放大，轉(zhuǎn)換為可以被人們感覺(jué)到的視、聽(tīng)等訊號(hào)，并把這些訊號(hào)通過(guò)眼、耳等器官回輸給大腦，以便人體能依據(jù)這些訊號(hào)自主地訓(xùn)練，控制肌肉組織生物電活動(dòng)，達(dá)到訓(xùn)練的目的。目前是臨床上重要的治療手段之一，已成功地應(yīng)用于腦卒中后偏癱肢體的康復(fù)，多數(shù)研究表明是一種有效地輔助療法，也是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)之一[48]。
腦卒中患者神經(jīng)功能損傷后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能上具有代償、功能重組能力，當(dāng)高級(jí)中樞或通路受損時(shí)，神經(jīng)軸突可通過(guò)側(cè)支發(fā)芽、樹(shù)突增多、與鄰近完好神經(jīng)元功能重組或通過(guò)低級(jí)中樞部分代償作用，形成新的神經(jīng)通路[49-50]。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)必須有效獲得必要連續(xù)感覺(jué)信息流，如果沒(méi)有感覺(jué)信息不可能產(chǎn)生合適運(yùn)動(dòng)。腦卒中患者偏癱側(cè)肢體多數(shù)有感覺(jué)功能受損，因此要通過(guò)加強(qiáng)感覺(jué)刺激建立正常感覺(jué)反饋，為完成肢體正常運(yùn)動(dòng)功能提供有力保證。
有大量的研究表明[51-52]，肌電生物反饋技術(shù)有助于偏癱患者肢體功能的康復(fù)，尤其是在肌力恢復(fù)方面。肌力訓(xùn)練通常被認(rèn)為會(huì)增加痙攣、協(xié)同收縮及異常運(yùn)動(dòng)模式而被慎用。肌電生物反饋在腦卒中偏癱患者肌力的應(yīng)用在上肢主要集中在腕伸肌肌力的恢復(fù)，上肢和手功能障礙的恢復(fù)是患者康復(fù)訓(xùn)練的難點(diǎn)。有研究顯示，對(duì)腕背伸功能障礙患者在常規(guī)康復(fù)治療的同時(shí)加以肌電生物反饋技術(shù)，腕關(guān)節(jié)背伸主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍增大，腕背伸時(shí)肌肉最大收縮時(shí)肌電閾值明顯增高。肌電生物反饋技術(shù)在實(shí)施的過(guò)程中大大地提高了患者的主動(dòng)參與性，還可以滿足患者的成就感，激勵(lì)患者持續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練[52]。而單純的理療和運(yùn)動(dòng)療法等治療手段比較單調(diào)和枯燥，而且若沒(méi)有監(jiān)督，患者很難訓(xùn)練到位或長(zhǎng)期堅(jiān)持。但是，不同的研究采用不同的治療處方，又用不同的方法評(píng)價(jià)療效，而每一個(gè)治療處方又缺少基礎(chǔ)研究的論證，所以，如何在偏癱患者康復(fù)中恰當(dāng)應(yīng)用肌電生物反饋技術(shù)，仍需進(jìn)一步研究并需按照循證康復(fù)醫(yī)學(xué)的要求加以科學(xué)的探討。
TMS是Sheffield大學(xué)Barker教授于1985年首次提出的一種通過(guò)磁場(chǎng)刺激大腦皮質(zhì)誘導(dǎo)皮層下產(chǎn)生電流的一種神經(jīng)電生理技術(shù)，其原理是置于頭部的線圈產(chǎn)生脈沖磁場(chǎng)，在頭部產(chǎn)生感應(yīng)電流，從而刺激相應(yīng)的腦神經(jīng)元。磁刺激皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)可以直接興奮大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞，也可以興奮皮質(zhì)脊髓束到骨骼肌的整個(gè)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，從而能引起大腦功能的興奮或抑制；還可以降低突觸傳導(dǎo)的閾值，使突觸興奮性增加，從而形成新的傳導(dǎo)通路，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)。
國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究均顯示，TMS可明顯提高腦卒中患者的FMA評(píng)分和Barthel指數(shù)，表明TMS可明顯改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力[53-54]。龍安國(guó)等研究結(jié)果顯示，3組患者在治療前FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)無(wú)顯著性差異，治療2周后，健側(cè)刺激組和患側(cè)刺激組的運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力大幅度提高，明顯優(yōu)于對(duì)照組，有利于偏癱患者的康復(fù)[55]。楊雅琴等也有相似報(bào)道，在肌力方面，治療前3組之間差異無(wú)顯著性；治療后3組都有肌力的恢復(fù)，但TMS治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明TMS治療可以提高皮質(zhì)脊髓束的興奮強(qiáng)度，明顯改善患者的肌力，促進(jìn)偏癱患者肌力的恢復(fù)[53]。TMS刺激健側(cè)和患側(cè)均能提高患者的肌力、運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力，可作為腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的治療手段，再者它無(wú)痛無(wú)創(chuàng)，操作簡(jiǎn)便，很少引起不適感，不會(huì)造成交叉感染，沒(méi)有明顯的副作用，使用安全，療效明顯，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。
神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)是20世紀(jì)40年代開(kāi)始出現(xiàn)的治療腦損傷后肢體運(yùn)動(dòng)障礙的方法。其典型代表有Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)、Rood技術(shù)，也是我們最為常用核心手法技術(shù)。它是以神經(jīng)解剖學(xué)、生理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)為理論基礎(chǔ)，采取各種方法刺激感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，調(diào)整神經(jīng)通路的興奮性，即促進(jìn)軟弱的肌肉和抑制過(guò)度興奮的肌肉，獲得可以控制的、協(xié)調(diào)的隨意肌肉活動(dòng)，達(dá)到神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能重組，包括促進(jìn)易化技術(shù)、促進(jìn)抑制技術(shù)。通過(guò)多途徑感覺(jué)輸入，提高中樞醒覺(jué)水平，興奮性增加有利于喚醒休眠神經(jīng)元和功能代償；反復(fù)、多次正確活動(dòng)模式訓(xùn)練，獲得新的功能代償；進(jìn)而在幫助個(gè)體適應(yīng)環(huán)境和生存中起積極作用。
戴玲等研究結(jié)果顯示，神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)在改善偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能及患者日常生活活動(dòng)能力方面(尤其是偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能方面)有一定的療效；同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了在施行技術(shù)操作過(guò)程中，要時(shí)刻注意患者體位、姿勢(shì)，尤其是頭頸、軀干、下肢的位置，偏癱側(cè)身體的負(fù)重等因素對(duì)上肢肌肉痙攣的影響；所有的活動(dòng)都是在有引導(dǎo)、有控制的情形下進(jìn)行，有利于患者打破聯(lián)合反應(yīng)與共同運(yùn)動(dòng)等異常模式，促進(jìn)高級(jí)運(yùn)動(dòng)控制形式的出現(xiàn)，針對(duì)性強(qiáng)[56]。楊丹丹等在選擇性使用肩胛和上肢的PNF對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練后，發(fā)現(xiàn)PNF能明顯改善偏癱側(cè)肩痛、上肢功能和日常生活活動(dòng)能力[57]。王玉龍遵循運(yùn)動(dòng)學(xué)原理，依據(jù)偏癱肩半脫位發(fā)生的機(jī)制，有針對(duì)性地選擇某些PNF運(yùn)動(dòng)模式和治療技術(shù)治療偏癱患者的肩半脫位，發(fā)現(xiàn)有選擇性地使用PNF運(yùn)動(dòng)模式和技術(shù)對(duì)偏癱肩半脫位有明顯的治療效果，且不同病程的患者有不同的療效，病程短者療效好[58]。對(duì)早期偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位患者效果顯著，但長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀察[59]。本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法是利用牽張、關(guān)節(jié)壓縮和牽引、施加阻力等本體刺激和應(yīng)用螺旋形對(duì)角線式運(yùn)動(dòng)模式來(lái)促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的一種治療方法，它符合正常生理上有功能的運(yùn)動(dòng)形式，大多數(shù)肌肉的附著點(diǎn)和纖維排列也符合這種形式，所有對(duì)角線型運(yùn)動(dòng)都越過(guò)中線，促進(jìn)身體兩側(cè)的相互作用。
盡管神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)已成為偏癱康復(fù)訓(xùn)練中被廣泛采用的核心技術(shù)，但因其流派繁多，方法靈活多樣而難以被初學(xué)者掌握。治療師的工作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平?jīng)Q定其訓(xùn)練效果，并且大多數(shù)患者只是被動(dòng)接受康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練過(guò)程枯燥，較易使患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練缺乏興趣和信心，而且治療師的工作量較大，容易疲勞，康復(fù)訓(xùn)練效率較低。
上肢要承擔(dān)復(fù)雜、精細(xì)、靈巧的動(dòng)作，尤其是手的功能相當(dāng)精細(xì)和復(fù)雜，在日常生活活動(dòng)中起著重要作用。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，許多新的康復(fù)治療技術(shù)和輔助康復(fù)設(shè)備不斷被引入到腦卒中上肢康復(fù)中來(lái)，效果也不錯(cuò)。我們要遵循因人而異、早期介入、循序漸進(jìn)、持之以恒的原則，采取多種綜合康復(fù)治療措施，制定科學(xué)合理的康復(fù)治療方案，盡量達(dá)到最佳的康復(fù)效果。
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Advance in Rehabilitation of Upper Limb Function in Hemiplegic Patients after Stroke(review)
HE Wen,WANG Kai.Department of Rehabilitation,Shanghai Jingan Geriatric Hospital,Shanghai 200040,China
Abstract：The incidence of upper limb dysfunction of stroke patients was high,and the recovery was difficult,which seriously impacted their activities of daily living and quality of life.This article reviewed the new techniques and methods for hemiplegic patients after stroke.The main techniques and methods includeed bilateral isokine-matic training,mirror neuron system,gymnastics rods training,music therapy,motor imagery,upper limb rehabilitation robot,virtual reality,constraint induced movement therapy,functional electrostimulation, electromyographic biofeedback therapy,transcranial magnetic stimulation,neurophyisological therapy and so on.
Key words：stroke;hemiplegia;upper limb;rehabilitation;review
DOI：10.3969/j.issn.1006-9771.2014.04.008
[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.3 [
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：] A [
文章編號(hào)：] 1006-9771(2014)04-0334-06
(收稿日期：2013-03-25
修回日期：2013-12-12)
作者單位：上海靜安老年醫(yī)院康復(fù)科，上海市200040。作者簡(jiǎn)介：何雯(1983-)，女，漢族，江蘇江陰市人，碩士，主管技師，主要研究方向：腦卒中康復(fù)。
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