腦卒中是我國的常見病、多發(fā)病，其死亡率和致殘率都很高。我國現(xiàn)有腦卒中患者600余萬，生存者中病殘率高達(dá)70%~80%，嚴(yán)重影響患者的日常生活，并給家庭和社會造成沉重負(fù)擔(dān)。因此，廣泛開展腦卒中的康復(fù)，改善患者的功能障礙，提高患者的生活自理能力，使其最大限度地回歸社會具有重要意義。
康復(fù)治療前先做評估
由于病變的性質(zhì)、部位、大小等的不同，患者可能單獨(dú)發(fā)生一種或同時(shí)發(fā)生幾種障礙，包括運(yùn)動功能障礙、感覺障礙、共濟(jì)障礙、言語障礙、認(rèn)知障礙、日常生活活動能力障礙、情緒障礙、吞咽功能障礙、大小便功能障礙和自主神經(jīng)功能障礙，其中以偏癱、失語最為常見。
在對腦卒中進(jìn)行康復(fù)治療之前，以及治療期間和治療結(jié)束都應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的康復(fù)評定，即對腦卒中的各項(xiàng)功能障礙及其程度進(jìn)行評估。
一、運(yùn)動功能評定。
運(yùn)動功能的評定目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的方法，常用的評估方法為Brunnstrom運(yùn)動功能評估法。本方法簡單、易行，應(yīng)用較廣泛。但分級較粗，欠敏感。瑞典學(xué)者Fugl-Meyer等依據(jù)Brunnstrom的觀點(diǎn)，將運(yùn)動功能、平衡能力、關(guān)節(jié)活動度、痛覺和感覺功能等與偏癱后身體運(yùn)動功能關(guān)系密切的內(nèi)容綜合為一種定量評定方法，即Fugl-Meyer評定法。該評定法的特點(diǎn)是內(nèi)容全面、詳細(xì)、科學(xué)性強(qiáng)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床和科研工作。
二、肌痙攣的評定。
三、其他功能障礙的評定。
包括日常生活能力的評定、語言功能障礙、認(rèn)知功能障礙的評定、吞咽功能評定等。
任何藥物無法替代康復(fù)治療
早期進(jìn)行康復(fù)治療最重要的是防止廢用性萎縮的產(chǎn)生，同時(shí)在一定程度上解除患者的不安，減少體位性低血壓的產(chǎn)生，有效地預(yù)防和減少肺部及泌尿系統(tǒng)感染、骨質(zhì)疏松、壓瘡等并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提高日常生活自理能力，這些對前期的恢復(fù)起決定作用。發(fā)病后一個(gè)月內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療均為早期康復(fù)治療，以盡早進(jìn)行為好。腦梗死可在病后2~3天開始，腦出血可在4~5天后開始，還要根據(jù)病情程度、有無意識障礙及心血管情況判定開始時(shí)間。
早期康復(fù)治療在改善神經(jīng)功能、提高日常生活活動功能方面優(yōu)于一般藥物治療，而且早期康復(fù)在減少肌肉萎縮、肩關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)攣縮畸形、足下垂內(nèi)翻等后遺癥方面的作用是任何藥物無法替代的。
卒中后病情穩(wěn)定，24~48小時(shí)神經(jīng)學(xué)癥狀不再進(jìn)展就可開始。一般持續(xù)2~4周。主要目的是預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)損害，同時(shí)為下一步功能訓(xùn)練做準(zhǔn)備，如預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓、呼吸道及泌尿系感染、關(guān)節(jié)攣縮變形等，可采用氣墊床、按摩、被動運(yùn)動、體位治療（良肢位擺放）等。良肢位是指為預(yù)防或?qū)汞d攣?zhàn)藙莸某霈F(xiàn)、保護(hù)關(guān)節(jié)及早期誘發(fā)分離運(yùn)動而設(shè)計(jì)的一種治療體位。早期注意并保持床上的正確體位，有助于預(yù)防或減輕痙攣?zhàn)藙莸某霈F(xiàn)和加重。
恢復(fù)期可分為軟癱期、痙攣期和改善期。軟癱期的治療主要是利用各種方法恢復(fù)和提高肌張力，誘發(fā)肢體的主動運(yùn)動。痙攣期主要是控制肌痙攣和異常的運(yùn)動模式，促進(jìn)分離運(yùn)動的出現(xiàn)。痙攣并不都是有害的。處于軟癱期的肢體可以影響患者的日常生活活動，如轉(zhuǎn)移、穿衣、修飾、個(gè)人衛(wèi)生等。
痙攣的肢體可以輔助患者負(fù)重，維持靜態(tài)姿勢，預(yù)防肌肉萎縮，減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率。只有當(dāng)痙攣導(dǎo)致功能障礙、疼痛時(shí)才需要進(jìn)行治療。
改善期的主要目標(biāo)是促進(jìn)選擇性主動運(yùn)動和速度運(yùn)動更好的恢復(fù)，同時(shí)繼續(xù)控制肌肉痙攣，此期應(yīng)更多地給患者體驗(yàn)正常的肌張力、姿勢和運(yùn)動的機(jī)會，增大其正常的運(yùn)動感覺輸入，并在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)日常實(shí)用性動作的訓(xùn)練。本病運(yùn)動功能恢復(fù)可在發(fā)病后數(shù)日開始，1~3個(gè)月可達(dá)到最大程度恢復(fù)，發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練效果最好。
病后的第4~6個(gè)月左右。此階段訓(xùn)練目的是促進(jìn)選擇性主動運(yùn)動和改善運(yùn)動速度，增加運(yùn)動的協(xié)調(diào)性。腦卒中經(jīng)過康復(fù)治療后，約1/3患者恢復(fù)實(shí)用手，70％~90％的患者能行走，約1/2的患者日常生活能自理，30％恢復(fù)一些工作，24％肢體活動基本恢復(fù)。
床上體位擺放很重要
卒中偏癱患者的典型痙攣?zhàn)藙荼憩F(xiàn)為患側(cè)上肢肩下沉后縮、肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前、腕關(guān)節(jié)掌曲、手指屈曲；下肢的外旋、髖膝關(guān)節(jié)伸直、足下垂內(nèi)翻。早期注意床上體位的正確擺放，可以減輕或預(yù)防上述痙攣?zhàn)藙莸陌l(fā)生。
患側(cè)臥位：患側(cè)在下，健側(cè)在上。
頭枕枕頭，后背用枕頭支撐；患側(cè)上肢前伸，手心向上；患側(cè)下肢伸展，膝關(guān)節(jié)微屈；健側(cè)上肢自由位，下肢呈邁步位并放置在枕頭上。
健側(cè)臥位：健側(cè)在下，患側(cè)在上。
頭枕枕頭；患側(cè)上肢用枕頭墊起，上舉；患側(cè)下肢屈髖、屈膝，并用枕頭墊起；健側(cè)肢體自由位。
仰臥位：頭枕枕頭，患側(cè)肩部和臀部用枕頭支撐；肩關(guān)節(jié)前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，下肢稍屈曲。仰臥位還可將上肢抬高，但任何時(shí)間均應(yīng)避免半臥位，這會加重上肢屈曲和下肢伸展。
文/齊魯醫(yī)院康復(fù)中心副主任醫(yī)師 王永慧
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