偏癱側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一。腦卒中患者由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損傷，致使?fàn)繌埛瓷涫ジ呒?jí)中樞的控制，加上偏癱側(cè)上肢肌肉痙攣，關(guān)節(jié)固定、活動(dòng)減少，血液循環(huán)不良，營(yíng)養(yǎng)差等因素造成關(guān)節(jié)肌性攣縮，不能抬舉、握物【1】。
人體生長(zhǎng)發(fā)育程序呈現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)發(fā)育由頭到尾，由近端到遠(yuǎn)端、由粗大運(yùn)動(dòng)到精細(xì)運(yùn)動(dòng)、由靜態(tài)的控制到動(dòng)態(tài)的控制的規(guī)律【2】。運(yùn)動(dòng)控制發(fā)育在上肢常先開(kāi)始出現(xiàn)在近端肩胛骨、肩部，并逐步擴(kuò)展到肘和手【3】。依據(jù)人體神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律，上肢運(yùn)動(dòng)控制發(fā)育開(kāi)始于肩胛帶 【4】。因此，在對(duì)腦卒中患者偏癱側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行康復(fù)時(shí)，首先要對(duì)肩胛帶的功能進(jìn)行改善。
肩胛帶肌群（前鋸肌、菱形肌、肩胛提肌等）控制著肩胛骨進(jìn)行多軸線復(fù)合運(yùn)動(dòng)（以肩胛骨平面相垂直的軸線進(jìn)行上、下旋轉(zhuǎn)，以與肩胛骨內(nèi)側(cè)緣垂直的軸線進(jìn)行內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)，以沿肩胛岡的水平軸線進(jìn)行前傾、后傾及沿著胸壁進(jìn)行上提、下降、外展、內(nèi)收的平移運(yùn)動(dòng)）【5,6】。肩胛骨須依靠肩胛帶肌群的力偶作用維持其動(dòng)態(tài)穩(wěn)定。肩胛骨上不僅有控制肩胛骨穩(wěn)定與運(yùn)動(dòng)的肌肉，還附著著控制盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的肌肉，這些肌肉的活動(dòng)與肩胛骨的位置和運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)【7】。
腦卒中患者在遲緩期，偏癱側(cè)肩胛周圍肌群的癱瘓使得肩胛帶已不能實(shí)現(xiàn)其對(duì)肩關(guān)節(jié)的緊固作用，并使肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)固性徹底暴露。在這種情況下，單靠關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶不可能維護(hù)肱骨頭在肩關(guān)節(jié)盂內(nèi)的功能位置 【8】。而早期的疏于對(duì)偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)的保護(hù)，以及不正確的良肢位擺放等，進(jìn)一步導(dǎo)致了肩關(guān)節(jié)的損傷，引起肩關(guān)節(jié)疼痛。上肢功能的恢復(fù)過(guò)程中，往往出現(xiàn)屈肌共同運(yùn)動(dòng)模式并伴有屈曲性痙攣。表現(xiàn)為肩胛骨的后縮和下旋，肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋和內(nèi)收。大多數(shù)患者在痙攣期出現(xiàn)肩痛，肩胛骨周圍肌肉肌張力較關(guān)節(jié)周圍的肌張力高時(shí)，不正確的處理病人所致的損傷將引起疼痛，像肱骨前屈，但肩胛骨沒(méi)有旋轉(zhuǎn)時(shí)，常常伴有疼痛【9】。據(jù)報(bào)道，腦卒中偏癱患者肩痛的發(fā)生率高達(dá)84％【10】。肩痛的發(fā)生嚴(yán)重的影響了患者上肢功能的預(yù)后。
Codman和Cailliet認(rèn)為上肢能夠流暢地全關(guān)節(jié)活動(dòng)度地上舉，依賴于肩肱節(jié)律的正?；?。即當(dāng)上肢外展時(shí)，肩胛骨的旋轉(zhuǎn)和盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)之間應(yīng)當(dāng)是1:2的運(yùn)動(dòng)關(guān)系。這意味著當(dāng)上肢外展90°角時(shí)，盂肱關(guān)節(jié)發(fā)生60°角運(yùn)動(dòng)，另外30°角是肩胛骨旋轉(zhuǎn)所致；上肢完全上舉至180角時(shí)，盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)120°角，另外肩胛骨旋轉(zhuǎn)60°角【11】。如前面所述，腦卒中患者在進(jìn)入痙攣期后，偏癱側(cè)肩胛帶肌群的肌張力增高，導(dǎo)致了肩胛骨下沉和后縮以及肱骨內(nèi)收和內(nèi)旋，破壞了正常的肩肱節(jié)律，影響了上肢的正常運(yùn)動(dòng)。
劉旸等人對(duì)腦卒中患者上肢功能康復(fù)是否增加肩胛帶運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，增加肩胛帶運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練組無(wú)論在上肢運(yùn)動(dòng)功能上還是肩痛上，其改善程度明顯高于未進(jìn)行肩胛帶運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練組。肩胛控制訓(xùn)練可以使肩胛周圍肌群得到有效刺激，改善肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量對(duì)比，使關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性增加；且肌肉收縮使局部血液循環(huán)加快，促進(jìn)血液回流和疼痛產(chǎn)物的清除，從而使肩痛恢復(fù)步入良性循環(huán)，減輕或消除疼痛，為上肢整體功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件【12】。
良好的肩功能是偏癱患者成功的轉(zhuǎn)移、保持平衡、恢復(fù)日常生活活動(dòng)及有效的上肢功能 的先決條件【13】。臨床上，在各個(gè)時(shí)期，對(duì)腦卒中患者的肩胛帶肌群進(jìn)行被動(dòng)、主動(dòng)以及抗組練習(xí)，可緩解肩胛帶肌群的痙攣，從而糾正肩胛骨位置，使肩肱節(jié)律維持相對(duì)的穩(wěn)定，改善肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。研究指出，早期強(qiáng)化肩胛帶訓(xùn)練,盡快改善肩胛骨運(yùn)動(dòng)和控制能力,抑制或消除肩胛骨異常模式,促進(jìn)偏癱上肢正常運(yùn)動(dòng)恢復(fù),這符合人體神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育順序規(guī)律【14】。同時(shí)，PNF技術(shù)治療原則強(qiáng)調(diào)：在偏癱上肢功能的康復(fù)治療中應(yīng)首先建立肩胛帶的正常功能和穩(wěn)定性，它是手出現(xiàn)精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的前提【15】。由此可見(jiàn)，肩胛帶運(yùn)動(dòng)控制是腦卒中患者恢復(fù)上肢功能的重要環(huán)節(jié)。肩胛帶的功能正常與否直接影響上肢功能的預(yù)后。
【參考文獻(xiàn)】
[1] 黃東挺．電針結(jié)合推拿治療中風(fēng)病殘上肢62例[J]．針灸臨床雜志，2003，19(6)：29．
[2] 楊毅.康復(fù)醫(yī)學(xué)概論［Ｍ].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2009.106.
[3] 卓大宏.中國(guó)康復(fù)醫(yī)院［Ｍ].北京：華夏出版社，2003.310
[4] 李德權(quán). 強(qiáng)化肩胛帶運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦梗死偏癱手功能的影響[J]．中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2005，23
[5] McClure PW, Michener LA，Sennea BJ，et a1．Direct 3-dimensional measurement of scapular kinematics during dynamic movements in vivo[J]. Shoulder Elbow Surg . 2001 .10(3):269-277[6]Ludewig PM，Phadke、‘Braman JR et a1．Motion of the shoulder complex during multiplanar humeral elevation[J]．Bone Joint Surg Am，2009，91(2)：378--389．[7] 何嵐娟,馬燕紅 . 肩胛骨動(dòng)力障礙與肩關(guān)節(jié)疾病. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 31(02)：244-246
[8] 王茂斌．腦卒中的康復(fù)醫(yī)療[M]．中科科學(xué)技術(shù)出版社,2006,360-361．
[9] 周士枋主編．實(shí)用康復(fù)醫(yī)學(xué)．南京：東南大學(xué)出版杜，1990．134一135． [10]黃驥，歐陽(yáng)娟，陽(yáng)軍，等．腦卒中后肩痛的綜合治療效果評(píng)價(jià)[J]． 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23(7)：654—655；
[11]CAILLIET R. The shoulder in hemiplegia[M].Philadelphia: FA Davis,1980:80.
[12]劉旸. 肩胛控制訓(xùn)練對(duì)偏癱患者上肢功能及肩痛的影響. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2009,15（7）：666-667
[13] Risk TE,et al.Arch Phys Med Rehabil，1984．65：254．
[14] 紀(jì)樹(shù)榮. 運(yùn)動(dòng)療法技術(shù)學(xué)[M]. 北京:華夏出版社,2011:302
[15]于兌生，惲?xí)云?運(yùn)動(dòng)療法與作業(yè)療法［Ｍ].北京：華夏出版社， 2002.354
聯(lián)系客服
