三、經(jīng)驗性治療指征
（一）CAP 借鑒國際經(jīng)驗并結合我國實際情況，對于因嚴重CAP住院且有感染CA-MRSA（社區(qū)相關性MRSA）危險因素的患者，當已涵蓋苛養(yǎng)菌、非典型致病原，特別是也包括腸桿菌科細菌的治療無效時，可考慮進行經(jīng)驗性抗MRSA治療。嚴重CAP的定義為肺炎伴如下情況之一：①需進入ICU治療；②胸部影像學檢查表現(xiàn)壞死或空洞浸潤；③伴有膿胸。當病原學檢查排除MRSA（金黃色葡萄球菌）時應停用經(jīng)驗性治療。
（二）HAP(醫(yī)療護理相關性肺炎) 近年來，HA-MRSA的流行病學發(fā)生了變化，一是由MRSA引起的感染比例不斷增加，二是需要通氣支持的患者增多，由MRSA引起的VAP預后更差。因此，在肺炎患者具有下列危險因素時應考慮到MRSA感染的可能，需要結合臨床表現(xiàn)、影像學改變及呼吸道分泌物鏡檢結果，必要時選擇針對性試驗治療：①長期住院特別是長期住ICU，或來自護理院或長期護理機構的患者，或近90d內(nèi)曾住院≥2次以及在門診接受化療、透析和傷口處理者；②年齡≥65歲；③晚發(fā)性VAP，特別是機械通氣治療≥7d；④近3個月內(nèi)接受抗菌藥物治療，特別是應用第三代頭孢菌素或氟喹諾酮類；⑤流行性感冒、糖尿病、腎功能衰竭、顱腦創(chuàng)傷、昏迷并發(fā)肺炎；⑥下呼吸道分泌物涂片鏡檢可見到較多革蘭陽性球菌；⑦嚴重膿毒癥或膿毒癥休克。
四、抗菌藥物治療
對于HA-MRSA、HCA-MRSA肺炎或CA-MRSA肺炎，推薦靜脈應用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺治療。
（一）萬古霉素 目前依然是治療MRSA感染的一線藥物。成人劑量：通常為1g（或15～20mg/kg），靜脈用藥，1次/12h，要求谷濃度達到15～20mg/L（AUC/MIC≥400），特別是HAP（含VAP）患者。美國IDSA制定的臨床實踐指南中推薦，對于腎功能正?；颊?，劑量為15～20mg/（kg·次）（實際體重），單次劑量不超過2g，1次/8～12h；對于嚴重感染，可給予25～30mg/kg（實際體重）負荷劑量，供同道們參考。兒童劑量：40mg/（kg·d），靜脈用藥，4個月至5歲，分次，1次/6h；2～18歲，分次，1次/8h；或15mg/（kg·次），靜脈用藥，1次/6h。
雖然2002年美國報道了萬古霉素耐藥的金葡菌臨床分離株，但發(fā)生率一直很低，更多的是萬古霉素中介（以及異質(zhì)性中介）金葡菌的出現(xiàn)，導致萬古霉素MIC升高的菌株不斷增多，而萬古霉素治療時MIC＞15mg/mL的病死率明顯高于MIC＜15mg/mL者。因此，監(jiān)測萬古霉素谷濃度是指導劑量調(diào)整最精確和最實用的方法，有條件時應在第4次或第5次給藥之前測定血藥濃度穩(wěn)定狀態(tài)下的血藥谷濃度。如果臨床分離株對萬古霉素的MIC≤2mg/mL，應根據(jù)臨床治療反應和微生物清除狀況決定是否繼續(xù)使用萬古霉素，反應好可繼續(xù)使用并嚴密隨訪，如果反應差則應更換其他藥物。萬古霉素與夫西地酸、利福平、磷霉素或氨基糖苷類抗生素聯(lián)合治療已應用于臨床，其中以萬古霉素聯(lián)合利福平的臨床療效更好，但總體來講，聯(lián)合治療的療效尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，有待進一步驗證。
（二）去甲萬古霉素 是我國研制的糖肽類抗菌藥物，其作用、不良反應與萬古霉素相當。成人劑量：0.8～1.6 g/d，靜脈用藥，分2～4次給藥。兒童16～32 mg/（kg·d），靜脈用藥，分2次給藥。
（三）替考拉寧 其特點與萬古霉素類似，但由于該藥的血清蛋白結合率高，需要給予負荷劑量。成人劑量：負荷劑量400mg（或6mg/kg），靜脈用藥，1次/12h，連用3個劑量；維持劑量400mg（或6mg/kg），靜脈用藥，1次/d。兒童劑量：2個月以上的兒童，負荷劑量為10mg/kg，靜脈用藥，1次/12h，連用3個劑量。維持劑量：嚴重感染和中性粒細胞減少者10mg/kg，中度感染者6mg/kg，靜脈或肌肉注射，1次/d。＜2個月的嬰兒：第1d負荷劑量為16mg/kg，只用1次；維持劑量：8mg/kg，1次/d，靜脈滴注時間≥30min。值得注意的是，我國醫(yī)生在臨床應用過程中通常忽視給予負荷劑量的替考拉寧，這是影響其臨床療效的重要原因之一。
（四）利奈唑胺 具有更好的藥代動力學特征，尤其對危重患者，口服生物利用度高（90%）。成人劑量：600mg，靜脈或口服，1次/12h。12歲以下兒童劑量為10mg/kg，靜脈或口服，1次/8h，總劑量不超過600mg/次。利奈唑胺的優(yōu)點是肺組織濃度高，雖然國外已經(jīng)有對其耐藥MRSA菌株出現(xiàn)，但敏感度仍高達99%以上，我國尚未發(fā)現(xiàn)耐利奈唑胺的MRSA菌株。
值得注意的是，我國MRSA分離株主要是HA-MRSA分離株，對紅霉素和克林霉素耐藥率高，我國HAP臨床調(diào)查結果顯示，MRSA對克林霉素的耐藥率高達100%，故不建議用于HA-MRSA肺炎的治療。目前臨床上常見的抗MRSA感染治療的藥物見表2。
MRSA肺炎的抗感染療程需根據(jù)感染的嚴重程度決定，通常為7～21d，但一般不推薦短療程，尤其是中重度肺炎療程通常需要2～3周，最長可至28d。如果同時有心內(nèi)膜炎和（或）骨髓炎，療程需要4～6周。
近年來的薈萃分析結果顯示，利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧治療MRSA肺炎，包括臨床治愈率、微生物清除率、總病死率和腎損傷等方面均無明顯差異。但近期一項比較萬古霉素和利奈唑胺治療HAP和HCAP的隨機對照臨床研究結果顯示，在萬古霉素按照血清濃度調(diào)整劑量的情況下，治療隨訪結束時完成方案（PP）人群中利奈唑胺（95/165例）的臨床療效要優(yōu)于萬古霉素（95/165例）（57.6%，46.6%，P=0.042），但60d時的全因死亡率兩組類似（利奈唑胺15.7%，萬古霉素17.0%）。治療結果亞組分析如按不同年齡、是否有機械通氣、是否合并菌血癥、急性生理學與慢性健康狀態(tài)評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分的高低、肺炎的類型、是否合并其他病原體感染等的最終評價也顯示，利奈唑胺平均高于萬古霉素約6%～15%，但差異沒有統(tǒng)計學意義，但萬古霉素腎功能損害的發(fā)生率更高（7.3%，3.7%）。對于并發(fā)膿胸的MRSA肺炎患者，抗MRSA治療的同時應進行胸腔引流。對于確診或可疑金葡菌嚴重膿毒癥和壞死性肺炎者，應考慮同時靜脈應用免疫球蛋白治療，給藥劑量為2g/kg，若未達到滿意療效可重復給藥。除抗感染治療外，營養(yǎng)支持、對癥處理等對于MRSA肺炎的治療也非常重要。
五、MRSA感染的預防
對于MRSA肺炎患者，必要時應進行床邊隔離或收入單間病房。對MRSA患者進行診療時，醫(yī)護人員應盡量戴一次性口罩和手套并穿隔離衣。
萬古霉素胃腸道給藥可減少ICU患者MRSA下呼吸道感染率和口咽部攜帶率，但考慮到對陽性球菌的抗生素選擇性壓力，不贊成常規(guī)使用。
皮膚軟組織損傷攜帶或可能感染MRSA的患者進行治療或清除細菌時，如果是莫匹羅星敏感的MRSA，推薦在全身應用敏感抗菌藥物的前提下，局部使用莫匹羅星，較單獨鼻部或皮膚使用莫匹羅星的清除率更高。
有MRSA定植或感染史或有MRSA定植高風險需要手術（如心臟瓣膜置換，髖關節(jié)置換）的患者，可應用糖肽類單獨或聯(lián)合其他藥物預防。糖肽類也可用于MRSA攜帶者或家庭成員中有MRSA流行患者的預防。
試題：
1.當肺炎患者具有哪些危險因素時應考慮MRSA的可能？
2.簡述MRSA肺炎患者的預防措施。
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