在重癥監(jiān)護病房 (ICU) 住院的患者自然容易感到疼痛。在某些情況下，他們可能需要使用鎮(zhèn)靜劑甚至神經(jīng)肌肉阻滯劑 (NMB)。目前，多個專業(yè)協(xié)會在這方面有幾個臨床實踐指南。然而，這些患者的最佳臨床方法仍然存在一些差異，即在藥物選擇以及對其效果的監(jiān)測方面。在本文中，我們介紹了危重患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和 NMB 的實用方法，同時考慮了潛在的益處、不良反應和當前的專業(yè)國際建議。
超過 50% 的重癥患者會出現(xiàn)疼痛，這種情況與不良后果有關(guān)。其中包括 ICU 住院時間和住院時間增加、有創(chuàng)機械通氣 (IMV) 天數(shù)增加以及譫妄發(fā)生率增加。臨床醫(yī)生必須實施早期發(fā)現(xiàn)、評估和管理疼痛的策略，以最大限度地提高患者的舒適度，因為這被認為是所謂的重癥監(jiān)護病房人性化的重要組成部分。
對疼痛的生理反應通常表現(xiàn)為心動過速、高血壓、呼吸急促、呼吸性堿中毒等。除了釋放兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和加壓素外，這種反應還與血流動力學不穩(wěn)定、免疫系統(tǒng)受損和高血糖有關(guān)。持續(xù)的疼痛容易導致各種有害的心理影響，包括激動、創(chuàng)傷后應激障礙、定向障礙和抑郁。
這種方法的第一步是準確識別疼痛，這可能對無法進行口頭交流的患者構(gòu)成挑戰(zhàn)，例如，在使用 IMV 或鎮(zhèn)靜劑的患者，以及患有癱瘓、神經(jīng)或神經(jīng)肌肉疾病的患者中，其中。最廣泛使用的疼痛檢測和評估量表是重癥監(jiān)護疼痛觀察工具 (CPOT)（表 1），它考慮了一些臨床參數(shù)；值得注意的是，該量表可用于能夠進行口頭交流的患者，也可用于不能進行口頭交流的患者，例如 IMV 下的患者，因為它考慮了面部表情、上肢運動和機械通氣的依從性。
一旦發(fā)現(xiàn)疼痛，必須提示進行適當?shù)逆?zhèn)痛治療。ICU 中最常用于疼痛管理的藥物包括對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥 (NSAID) 和阿片類藥物。也可以使用其他藥物，例如氯胺酮、利多卡因、神經(jīng)調(diào)節(jié)劑和硫酸鎂。另一個需要考慮的策略是局部鎮(zhèn)痛，更廣泛地用于術(shù)后患者，本綜述將不予討論。
在 ICU 治療或預防性使用止痛藥的適應癥包括：
氣管插管和 IMV 患者
多發(fā)傷
燒傷
術(shù)后時期
在諸如氣管切開術(shù)、胸膜管放置、傷口敷料和清創(chuàng)、積液引流、導管放置等過程中。
慢性疼痛（如癌癥）
神經(jīng)性疼痛
姑息治療
阿片類藥物因其療效高而被認為是重癥患者鎮(zhèn)痛的首選藥物。這些作用于 中樞神經(jīng)系統(tǒng) (CNS)的 μ、 κ 和 δ受體。其中最強烈推薦的是瑞芬太尼、芬太尼、嗎啡和氫嗎啡酮，因為它們具有更高的鎮(zhèn)痛效果。其他較少推薦的阿片類藥物包括丁丙諾啡、羥考酮、納布啡和可待因，它們與較高的不良反應發(fā)生率和較低的鎮(zhèn)痛效力有關(guān)。
阿片類藥物蓄積與以下副作用有關(guān)：惡心、嘔吐、腸梗阻、血流動力學不穩(wěn)定和呼吸抑制。因此，它們的使用應限制在短期內(nèi)。強烈建議使用最低有效劑量來達到預期效果，因為更高的劑量可能會導致受體的耐受性和脫敏，從而降低其效果，進而需要更高的劑量。為了盡量減少不良反應，可以使用輔助藥物的多模式鎮(zhèn)痛，目的是阻斷外周水平和脊髓-下丘腦-大腦皮層軸水平的其他機制的疼痛傳遞。
阿片類藥物引起的痛覺過敏是由于長時間使用以及過量使用造成的（Lee 2011）。它起源于 N-甲基-D-天冬氨酸 (NMDA) 谷氨酸能受體的作用受損和脊髓強啡肽水平的增加，導致興奮性神經(jīng)肽的過度合成和釋放，從而改變了鎮(zhèn)痛和傷害感受系統(tǒng)之間的平衡。由于上述原因，應盡早停用阿片類藥物 - 一旦解決了疼痛的原因。
由于其超短的作用和血漿酯酶的消除，瑞芬太尼是首選的阿片類藥物。這種藥物與 IMV 下的天數(shù)、拔管時間和 ICU 停留時間較短有關(guān)。其藥代動力學不受腎或肝損害的影響；因此，對于患有肝臟或腎臟疾病的患者是安全的。與其他阿片類藥物相比，其主要缺點包括成本高且可用性較低（Yang 2021）。與瑞芬太尼相比，芬太尼與更多天數(shù)的 IMV 相關(guān)。嗎啡與組胺釋放引起的低血壓、瘙癢以及更高的惡心和嘔吐發(fā)生率有關(guān)。與氫嗎啡酮一起，這些藥物是鎮(zhèn)痛的合理選擇（Devlin 2018）。
對乙酰氨基酚被推薦作為重癥患者阿片類藥物治療的輔助鎮(zhèn)痛劑。慢性肝功能衰竭應考慮調(diào)整劑量，急性肝功能衰竭和過敏情況下必須避免使用該藥。奈福泮 是一種組胺 H1 受體拮抗劑，專注于抑制突觸中的單胺攝取，這將導致去甲腎上腺素、多巴胺和血清素的增加。建議將其作為阿片類藥物的輔助治療和替代治療。但是，它很少在全球范圍內(nèi)可用。
非甾體抗炎藥仍然是鎮(zhèn)痛的適當替代品。它們的效果與低效阿片類藥物相當，從而減少了阿片類藥物的消耗及其副作用。該組包括多種藥物，例如 COX-1、COX-2 和前列腺素 E2 抑制劑。在危重患者中，其不良反應包括急性腎損傷和胃腸道（GI）出血，對于已經(jīng)存在腎血流受損的患者、老年人、心臟病患者、休克患者或暴露于其他腎毒性藥物（Thadhani 1996）。其他發(fā)生率較低的有害影響包括心血管和腦血管并發(fā)癥、體液潴留、高血壓和血栓栓塞事件。尤其是，酮咯酸與術(shù)后患者吻合口漏的發(fā)生率顯著增加有關(guān)（Wick 2017）。但是，不建議將非甾體抗炎藥用于危重患者的常規(guī)使用。
在亞麻醉劑量下，氯胺酮發(fā)揮與嗎啡相當?shù)逆?zhèn)痛作用，對救援劑量的需求相似。這種藥物可減少由 NMDA 受體介導的慢性痛覺過敏，以及由阿片類藥物引起的慢性痛覺過敏（Hirota 2011）。它的優(yōu)點包括它不會引起呼吸或血流動力學抑制，因此它對休克患者很有用（Eikermann 2012）。其不良反應是劑量依賴性的，包括流涎、惡心和嘔吐、生動的夢境、視力模糊、幻覺、噩夢和譫妄。由于其解離作用，氯胺酮被證明可用于嚴重燒傷患者或具有大量侵入性設備和程序的患者的疼痛管理。它也可以安全地用于顱內(nèi)高壓患者。
雖然維持鎮(zhèn)靜是危重患者常用的方法，但它本質(zhì)上是有害的。這種干預與患者虛弱、譫妄、機械通氣天數(shù)增加以及住院天數(shù)和 ICU 住院天數(shù)增加有關(guān)（Nedergaard 2022）。但是，在某些特定情況下可能需要。維持鎮(zhèn)靜的適應癥包括以下（Reade 2014）：
中度至重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。
顱內(nèi)高壓（例如，嚴重的創(chuàng)傷性腦損傷并發(fā)占位效應）。
癲癇持續(xù)狀態(tài)（當對一線或二線治療無反應時）。
考慮腹部隔室綜合征、連枷胸和需要大手術(shù)或無法進行局部麻醉的患者。
如果選擇鎮(zhèn)靜劑，強烈建議根據(jù)患者情況根據(jù)預定目標滴定藥物劑量，并持續(xù)監(jiān)測。有幾種方法可以監(jiān)測危重病人的鎮(zhèn)靜狀態(tài)；RASS 量表是用于此目的的最廣泛的工具。如果特定患者有深度鎮(zhèn)靜指征（例如，ARDS 或難治性顱內(nèi)高壓），建議將其保持在 <-3 水平。但是，如果只計劃了最低限度的鎮(zhèn)靜（例如在撤機方案下的患者），則將水平保持在 0 到 -1 是合理的。很難找到維持適度鎮(zhèn)靜的理由（RASS 2 至 3）。有不同的技術(shù)鎮(zhèn)靜監(jiān)測器，例如單側(cè)或雙側(cè)雙譜指數(shù) (BIS)，（表2 ），他們確實可以提示額外的費用。
ICU 成人患者的疼痛、激動/鎮(zhèn)靜、譫妄、不動和睡眠障礙 (PADIS) 指南支持丙泊酚和右美托咪定作為首選鎮(zhèn)靜劑。不推薦苯二氮卓類藥物作為維持鎮(zhèn)靜劑，因為它們與譫妄有關(guān)（Devlin 2018）。氯胺酮也可能被視為危重患者的鎮(zhèn)靜劑，甚至對休克患者顯示出益處，包括降低低血壓和心動過緩的發(fā)生率（Umunna 2015）。
與丙泊酚相關(guān)的血流動力學變化可能包括心肌抑制、心動過緩和低血壓。必須考慮到丙泊酚提供高達每毫升 1.1 大卡的熱量；因此，它可能會導致高甘油三酯血癥、胰腺炎或過度喂養(yǎng)。關(guān)于右美托咪定，該藥常引起心動過緩，也可能導致休克患者的低血壓；盡管如此，它的安全性似乎優(yōu)于其他鎮(zhèn)靜劑，甚至與感染性休克患者的血流動力學穩(wěn)定性更高有關(guān)。不幸的是，盡管許多建議不鼓勵使用苯二氮卓類藥物，但咪達唑侖仍然是許多醫(yī)院持續(xù)鎮(zhèn)靜中最常用的鎮(zhèn)靜劑（Luz 2022）。建議考慮使用抗精神病藥物，
需要強調(diào)的是，必須盡快解決導致患者需要鎮(zhèn)靜的情況，并在病程早期進行喚醒試驗，以提示及時出院，每天重復一次，直到患者可以安全地退出機械通氣。這個過程與更少的 IMV 天數(shù)和更少的 ICU 停留天數(shù)相關(guān)。
神經(jīng)肌肉阻滯劑 (NMB) 在重癥患者中很常見，尤其是在 ARDS 治療過程中。它的適應癥是有限的，并且這種方式與幾種不良反應有關(guān)，例如靜脈血栓栓塞、危重病肌病、癱瘓期間的患者意識、自主神經(jīng)相互作用、壓瘡、角膜潰瘍和殘余效應。
ICU 中 NMB 的適應癥包括：
快速程序性插管 (RSI)
中度至重度 ARDS
考慮顱內(nèi)高壓、難治性哮喘持續(xù)狀態(tài)、鎮(zhèn)靜失敗，以及暫時降低腹內(nèi)高壓 (IAH) 患者的腹內(nèi)壓等 (De Laet 2007)。
美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 (ASA) 建議使用 NMB 來減少插管嘗試次數(shù)，從而降低直接喉鏡檢查期間氣道損傷的風險 (Apfelbaum 2013)。羅庫溴銨是唯一適用于 RSI 期間誘導和插管的非去極化藥物。
注冊關(guān)于 IMV 治療中度至重度 ARDS 患者的管理，薈萃分析顯示，使用順式阿曲庫銨輸注可降低 ICU 的死亡率（Ho 2020）。最近，因 COVID-19 導致呼吸衰竭接受IMV的患者超過 48 小時（Li 2021），如果在持續(xù)輸注的情況下，則顯示出更大的效用。順式阿曲庫銨的主要優(yōu)勢在于其通過霍夫曼消除進行代謝，這可以在撤藥時迅速消除其影響。此外，它不依賴于肝或腎凈化。將 順式阿曲庫銨和低潮氣量結(jié)合使用的策略可以降低死亡率，這很可能是由于減少了不同步事件并提高了肺順應性和功能殘氣量，
在急性腦損傷的神經(jīng)危重癥患者中，建議使用 NMB 以減少顱內(nèi)高壓的發(fā)作次數(shù)；但是，該建議的證據(jù)水平較低（Renew 2020）。其主要作用依賴于減少與呼吸機的不同步事件、咳嗽和任何其他可能導致 Valsalva 動作的情況（Steingrub 2014）。在患有腹內(nèi)高壓和腹腔室綜合征的患者中，NMB 也被建議通過放松腹部肌肉來增加腹部順應性 (Malbrain 2005)。盡管如此，在這方面缺乏確鑿的證據(jù)。
還有其他神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBA），目前不推薦作為首選藥物；但是，它們在特定場景中的使用可能是合理的。在需要 NMB 的 ARDS 患者中，也可以使用維庫溴銨、阿曲庫銨或泮庫溴銨，盡管有延長神經(jīng)肌肉松弛的風險，從而增加副作用。此外，當羅庫溴銨不能用于 RSI 時，也可以考慮使用琥珀膽堿，這是一種超短效的去極化 NMB，盡管存在高鉀血癥甚至惡性高熱的風險（Zamarrón-López 2019）。
四組神經(jīng)刺激 (TOF) 是一種用于監(jiān)測 NMB 的工具。<0.7 的值被認為是足夠的肌松效應（Murphy 2010）。最近的一項研究比較了使用 NMB 的三種策略（固定劑量的順式阿曲庫銨；僅基于 TOF 的滴定和呼吸機同步方案），結(jié)果表明，與 TOF 相比，使用呼吸機同步進行順式滴定的方案所需的藥物顯著減少-基于滴定和固定給藥方案（DiBridge 2021）。
有幾個因素會影響 NMBA 活性的持續(xù)時間：例如，同時使用利尿劑、抗心律失常藥、氨基糖苷類、鎂、鋰，以及低鉀血癥、體溫過低和酸中毒等某些情況，都會增加非去極化 NMBA 的效力。NMBA 效力與其起效速度成反比（即藥物效力越低，給藥后神經(jīng)肌肉阻滯作用越快）。重癥肌無力和青光眼患者對 NMB 的作用特別敏感。另一方面，由于肌膜中煙堿受體的增殖（上調(diào)），燒傷患者對 NMBA 的影響具有抗性（Murray 2016）。
鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)肌肉阻滯劑是 ICU 中常用的藥物。適當?shù)淖o理方案包括了解其適應癥、不良反應、正確使用和選擇最合適的藥物，以減少危重病人的死亡率。
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