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來源：浙大杭州市一重癥

翻譯：朱英編輯：顧喬

前言

神經(jīng)肌肉阻滯劑（ NMB）可用于消除呼吸機 - 患者自主呼吸的不同步，通過降低腹內(nèi)壓力和改善胸壁順應(yīng)性來促進氣體交換，降低肺氣壓傷風險，防止肌顫導(dǎo)致的氧消耗增加，限制機械通氣的氣道刺激引起的顱內(nèi)高壓。ARDS、哮喘狀態(tài)、顱內(nèi)壓升高和心室顫動相關(guān)心臟驟停后的治療性低溫等臨床情況時可以使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。但考慮到ICU獲得性肌無力、對癲癇發(fā)作的掩蓋以及延長住院時間和ICU住院時間等副作用，神經(jīng)肌肉阻滯劑的適應(yīng)癥和臨床應(yīng)用越來越受到重視。本文系統(tǒng)綜述了關(guān)于應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯的臨床病癥的最新文獻，并總結(jié)其在成人ICU中的臨床實踐。

一、NMB藥物在重癥應(yīng)用的適應(yīng)癥

1. ARDS

ARDS中可以描述為伴隨嚴重低氧血癥的非心源性肺水腫，機械通氣是器官替代治療的方法之一。需要機械通氣治療的ARDS，其主要目標是在治療呼吸衰竭的主要原因時盡量減少呼吸機相關(guān)肺損傷。主張的“保護性肺通氣”策略包括使用低潮氣量（VT）（預(yù)計體重6mL /kg-1）和低平臺壓力（28-30cm H2O）。在2005年發(fā)表的一項研究中，分析了之前的9項隨機研究，包括3562例ARDS患者的數(shù)據(jù)，提示存活率和“驅(qū)動壓力”（ΔP）之間具有非常強的統(tǒng)計關(guān)系，ΔP可由平臺壓減去呼氣末正壓（PEEP）得出。只有當VT和PEEP的變化可能導(dǎo)致ΔP降低時，才與存活率獨立相關(guān)。

最新的柏林標準根據(jù)PaO2 / FiO2比值將ARDS分為輕度、中度和重度三組，以確定預(yù)后和最合適的治療策略。特別是在中重度ARDS病例中，NMB可能是應(yīng)用特殊治療方案所必需的，例如俯臥位，并將保護性通氣策略準確地付諸實踐，因為這些藥物可以改善胸壁順應(yīng)性并減少ΔP，消除患者 - 呼吸機不同步和減少過度充氣，簡化了肺復(fù)張。一些研究表明NMB減少炎癥介質(zhì)釋放，并通過這些效應(yīng)改善ARDS患者的氧合作用。

有三項多中心研究是關(guān)于NMB對ARDS氧合作用影響的。對于接受低VT機械通氣支持的ARDS患者，早期開始和48小時應(yīng)用順式阿曲庫銨可以提供比所有三項研究中對照組更好的氧合作用。在后來對這三項研究中431名患者進行的薈萃分析中，48小時應(yīng)用順式阿曲庫銨可降低28天死亡率，氣壓傷風險和ICU-AW。

ARDS中的鎮(zhèn)靜和神經(jīng)肌肉阻滯算法見圖1。

2.哮喘

在四項回顧性研究中，分析了863例機械通氣支持的哮喘患者，使用NMB與ICU-AW和更長的機械通氣使用相關(guān)。這種積極的關(guān)系可能是由于患有哮喘狀態(tài)的患者經(jīng)常使用皮質(zhì)類固醇。盡管文獻中沒有關(guān)于對照的研究，但從病例研究中獲得的臨床經(jīng)驗和信息表明，即使提供100％氧氣，神經(jīng)肌肉阻滯也可以治療患有低氧血癥的哮喘患者的氧合作用和嚴重動態(tài)過度充氣相關(guān)的血液動力學(xué)問題。因此，在深度鎮(zhèn)靜無法實施、危及生命的低氧血癥和動態(tài)過度充氣的情況下，使用NMB的益處可能超過它們的危害。

3.ICP增高

神經(jīng)肌肉阻滯劑可用于鎮(zhèn)靜無法逆轉(zhuǎn)的ICP升高病例。在一項觀察性研究中，18例神經(jīng)外科手術(shù)患者格拉斯哥昏迷量表<7分，應(yīng)用NMBs后氣管抽吸相關(guān)咳嗽引起的ICP升高和腦周圍壓力變化減少。另一項研究將71名機械通氣支持的嚴重頭部創(chuàng)傷患者被分為三組：只服用阿片類藥物、NMB+阿片類藥物、兩者都沒有，顯示NMB+阿片類藥物患者，氣管內(nèi)抽吸引起的顱內(nèi)高壓明顯低于其他兩組患者。

4. 治療性低溫

在2002年發(fā)表的兩項研究中，首次將12-24小時的亞低溫（32-34°C）應(yīng)用于因心室顫動引起的心臟驟停的無意識患者，顯示了改善神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)果。隨后幾年進行的隨機研究和薈萃分析也支持了這一證據(jù)。在這些研究中使用的NMB可以具有神經(jīng)保護作用，因為它們抑制顫抖和相關(guān)的氧消耗增加并縮短達到目標溫度的時間。另一方面，掩蓋這些患者癲癇發(fā)作的可能性會顯著影響結(jié)果。關(guān)于該主題的有限信息來自于包括111名患者的前瞻性觀察研究。在這些患者中，18名接受NMB至少24小時的患者存活率高于其余93名患者。從同一研究的再分析中獲得了類似的結(jié)果，但有限的患者隊列和未完全隨機化降低了本研究的可靠性。

由于在治療性低溫期間可能發(fā)生低溫相關(guān)變異，因此外周神經(jīng)刺激器（PNS）監(jiān)測可能無法提供可靠的信息。因此，應(yīng)根據(jù)臨床參數(shù)評估NMB劑量，例如顫抖的喪失、繼續(xù)通氣時自發(fā)呼吸觸發(fā)消失和PNS監(jiān)測。關(guān)于在治療性低溫期間使用的NMB、鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥的選擇，沒有明確的方案。在一項包含44項研究的綜述中，調(diào)查了68個不同的重癥監(jiān)護病房（大部分來自歐洲）中治療性低溫期間使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑和NMB方案，檢測到了主要差異。在這些重癥監(jiān)護中心中，54個中心常規(guī)使用NMB來預(yù)防顫抖，而8個在顫抖后使用NMB進行治療。

二、治療建議

1. 鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜

疼痛是一種令人不安的情況，導(dǎo)致傷口愈合延遲，具有免疫抑制和分解代謝作用，并降低生活質(zhì)量。意識存在可以引起創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、驚恐發(fā)作、焦慮以及注意力不集中和睡眠問題。使用NMB的患者必須同時使用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥。苯二氮卓類和異丙酚是最常用的鎮(zhèn)靜劑。由于累積效應(yīng)，可能需要減少劑量。巴比妥酸鹽和氯胺酮也是可用于重癥監(jiān)護病房的鎮(zhèn)靜劑的藥劑。右美托咪定可能達不到NMB使用期間必需的深度鎮(zhèn)靜。

在NMB應(yīng)用期間很難評估疼痛和意識。雖然有交感神經(jīng)激活征象，如心動過速、高血壓和流淚，可作為評估指標，但這些癥狀可靠性差，因為它們也可在血液動力學(xué)功能障礙期間觀察到。通過從腦電圖（EEG）獲得的多個參數(shù)開發(fā)的監(jiān)測技術(shù)，例如雙頻指數(shù)（BIS），E-熵和腦狀態(tài)指數(shù)，用于評估麻醉深度和鎮(zhèn)靜。BIS參數(shù)是從全身麻醉下廣泛患者隊列中100個EEG數(shù)據(jù)的評估中獲得的，40到60之間的值被認為是足夠的麻醉深度。

有研究表明，在使用連續(xù)鎮(zhèn)靜劑的重癥監(jiān)護病房中，白天停止使用鎮(zhèn)靜會導(dǎo)致機械通氣減少、重癥監(jiān)護和住院時間縮短。應(yīng)該考慮應(yīng)用NMB患者對鎮(zhèn)靜和神經(jīng)肌肉阻滯的必要性，這些暫停可用于評估阻斷對治療的貢獻以及患者的意識和鎮(zhèn)痛充分性，還能減少ICU-AW的影響。

2. 神經(jīng)肌肉虛弱和神經(jīng)病變（ICU-AW）

ICU-AW是一種臨床情況，因發(fā)生原因不同而存在不同的分類，例如危重癥多發(fā)性神經(jīng)病、危重癥肌病或危重癥神經(jīng)病變，這些分類也受到不同電生理檢測結(jié)果的影響。發(fā)生原因包括微循環(huán)異常、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、全身炎癥、NMB使用和長期制動等。神經(jīng)肌肉阻滯劑已在很多病例中被認為是ICU-AW的病因。應(yīng)用物理治療對于應(yīng)用NMB的患者可能是非常有益的，因為長期制動有幾種副作用，例如胃腸活動受限、靜脈血栓栓塞和肌肉無力。

3. NMB在重癥監(jiān)護緊急應(yīng)用方案

一項調(diào)查了566名需在急診和手術(shù)室緊急插管的患者，結(jié)果顯示應(yīng)用NMB可以減少低氧血癥、誤吸、創(chuàng)傷性插管、食管插管和支氣管內(nèi)插管率。短啟動時間（30-60秒）和琥珀膽堿（1-1.5 mg kg-1）可實現(xiàn)氣道控制，降低誤吸風險。研究表明羅庫溴銨在使用1.2 mg kg-1時會形成類似琥珀膽堿的插管條件。在重癥監(jiān)護患者的研究中，0.6 mg kg-1羅庫溴銨在插管條件、氧飽和度下降和嚴重程度以及插管失敗率方面與琥珀膽堿無差異。在肌肉無力、長期不動、大面積創(chuàng)傷導(dǎo)致肌肉損傷、嚴重腹腔內(nèi)感染、腎功能衰竭、酸中毒、嚴重低血容量和燒傷等情況下，應(yīng)避免使用琥珀膽堿。

結(jié)論

神經(jīng)肌肉阻斷劑可以在考慮利弊后，在機械通氣保障下用于重癥監(jiān)護患者的治療，但需使用適當?shù)臅r間。可以考慮使用NMB的情況有：早期ARDS合并PaO2/FiO2 <150，不能用深度鎮(zhèn)靜的哮喘狀態(tài)伴頑固性低氧血癥，不能用鎮(zhèn)靜和低溫治療抑制的ICP升高。使用時需考慮副作用，如ICU-AW、癲癇發(fā)作的掩蓋、重癥監(jiān)護病房入住和住院時間的延長。使用同時需熟練地進行鎮(zhèn)靜，必要時必須加強鎮(zhèn)痛。由于眼睛表面損傷的風險增加，適當?shù)难劬ΡＷo不應(yīng)被忽視。

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