發(fā)熱待查，籠統(tǒng)指代「開(kāi)始癥狀或物證不典型以致診斷不明確」的發(fā)熱，一直是臨床疾病診療的重點(diǎn)和難點(diǎn)?！吨腥A傳染病雜志》編委會(huì)于 2017 年底發(fā)布了《發(fā)熱待查診治專(zhuān)家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)共識(shí)），以期幫助臨床醫(yī)師在發(fā)熱待查的診斷和治療中做出合理決策。
發(fā)熱待查的定義
建議規(guī)范用語(yǔ)，統(tǒng)一將「fever of unknown origin」命名為發(fā)熱待查。
結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐，可將發(fā)熱待查分為 4 類(lèi)：經(jīng)典型發(fā)熱待查、住院患者的發(fā)熱待查、粒細(xì)胞缺乏患者的發(fā)熱待查和 HIV 感染者的發(fā)熱待查，后三者統(tǒng)稱(chēng)為特殊人群的發(fā)熱待查。
經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因
引起經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因可歸納為 4 類(lèi)：感染性疾病、腫瘤性疾病、非感染性炎癥性疾病和其他疾病。不同時(shí)期、地區(qū)、年齡的患者以及不同醫(yī)療資源造成發(fā)熱待查的病因譜構(gòu)成比例不同。
表 1 經(jīng)典型發(fā)熱待查與特殊人群發(fā)熱待查的比較
經(jīng)典型發(fā)熱待查如何查？
遇到發(fā)熱待查，不要頭疼，做到「一掌握四步驟」，見(jiàn)招拆招，才不會(huì)束手無(wú)策。
1. 掌握病因
引起經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因超過(guò) 200 種，但是可以歸納為以下 4 類(lèi)：
（1）感染性疾?。洪L(zhǎng)期以來(lái)一直是引起發(fā)熱待查的最主要的病因，以細(xì)菌感染占多數(shù)，病毒次之。
（2）非感染性炎癥性疾?。核嫉谋壤陙?lái)有所上升。成人 still 病、SLE 是年輕患者常見(jiàn)病因，老年患者中風(fēng)濕性多肌炎/顳動(dòng)脈炎等發(fā)病率上升。
（3）腫瘤性疾病：隨影像學(xué)技術(shù)普及，易被早期發(fā)現(xiàn)，在發(fā)熱待查中所占比例有所下降。
（4）其他疾?。杭s占 10%，包括藥物熱、肉芽腫性疾病、栓塞性靜脈炎、溶血發(fā)作、隱匿性血腫、周期熱、偽裝熱等。
2. 診療流程四步驟
（1）判斷是否屬于經(jīng)典型發(fā)熱待查
發(fā)熱病程：持續(xù)超過(guò) 3 周；
體溫：口腔測(cè)體溫至少 3 次＞38.3℃ 或至少 3 次體溫 1d 內(nèi)波動(dòng)＞1.2℃；
既往病史：無(wú)免疫缺陷相關(guān)疾病史，無(wú)免疫抑制藥物應(yīng)用史；
檢查：經(jīng)過(guò)至少 1 周在門(mén)診或住院的系統(tǒng)全面檢查后仍不能確認(rèn)。其中系統(tǒng)全面的檢查應(yīng)包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血培養(yǎng)、胸片和腹部 B 超。
經(jīng)典型發(fā)熱待查的診斷需結(jié)合病程、體溫、既往疾病史，應(yīng)特別注意的是，患者應(yīng)為完善系統(tǒng)全面檢查后仍不能確診的患者。
（2）病因初篩（第一階段）
① 病史采集：按疾病發(fā)展順序詢(xún)問(wèn)病史，再追蹤重點(diǎn)線(xiàn)索，需重視患者是否為持續(xù)發(fā)熱、記錄熱程、判斷熱型、按系統(tǒng)順序詢(xún)問(wèn)伴隨癥狀、獲取所有外院相關(guān)檢查結(jié)果、了解相關(guān)的病史。
② 全面的體格檢查：包括測(cè)量體溫（至少 4 次/天，考慮中樞性發(fā)熱時(shí)多部位測(cè)量）、細(xì)致有重點(diǎn)的入院體檢和每日常規(guī)觀(guān)察。部分體檢線(xiàn)索對(duì)應(yīng)可能疾病見(jiàn)表 2：
表 2 發(fā)熱患者的伴隨癥狀和個(gè)人史提示的診斷線(xiàn)索
③ 根據(jù)病史和體檢結(jié)果完善輔助檢查：首先鑒別感染性疾病與非感染性疾病，若為感染性疾病則明確定位，若為非感染性疾病則進(jìn)一步區(qū)分（腫瘤性疾病、結(jié)締組織病、其他）。根據(jù)可能的診斷，進(jìn)入第二階段特異性檢查。
建議第一階段篩查項(xiàng)目包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血、肝腎功能、電解質(zhì)、外周血涂片、甲狀腺功能、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、血糖、血培養(yǎng) 3 套（需氧瓶+厭氧瓶）、中段尿培養(yǎng)+菌落計(jì)數(shù)、降鈣素原、DIC 全套、血沉、C 反應(yīng)蛋白、鐵蛋白、免疫固定電泳、免疫球蛋白、淋巴細(xì)胞亞群分類(lèi)（T 淋巴細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞、NK 細(xì)胞）、自身抗體譜、HIV、梅毒 RPR 和 TPPA、標(biāo)準(zhǔn)心電圖、腹部 B 超、全身淺表淋巴結(jié)超聲、胸部 CT 平掃。
④ 特殊臨床表現(xiàn)可提供的診斷線(xiàn)索：發(fā)熱伴皮疹、淋巴結(jié)脾腫大、肝功能異常、血小板減少、關(guān)節(jié)肌肉病變等特殊臨床表現(xiàn)，可為發(fā)熱待查的病因診斷提供重要線(xiàn)索。
根據(jù)病史和體檢的結(jié)果完善輔助檢查，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查，按照發(fā)熱待查診斷思路，尋找診斷線(xiàn)索是非常重要的，特殊臨床表現(xiàn)可提供的診斷線(xiàn)索，比如伴皮疹、伴淋巴結(jié)脾腫大、伴肝功能異常、伴血小板減少、伴關(guān)節(jié)肌肉病變等等都可為診斷提供一定的線(xiàn)索。
（3）針對(duì)性檢查階段（第二階段）
若經(jīng)過(guò)第一階段初篩仍未明確診斷，則進(jìn)入第二階段特異性檢查。第二階段檢查應(yīng)注意兩個(gè)原則：特異性高、從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)。
① PDC 引導(dǎo)下的特異性有創(chuàng)檢查：
發(fā)熱待查伴淋巴結(jié)腫大患者，淋巴結(jié)活檢較淋巴結(jié)穿刺更易獲得特異性結(jié)果。相較于較頸前、腋窩或腹股溝淋巴結(jié)，頸后、鎖骨上或滑車(chē)上淋巴結(jié)活檢更具診斷意義。
當(dāng)疑診感染性疾病但血培養(yǎng)陰性時(shí)，骨髓培養(yǎng)可提高陽(yáng)性率；如疑有血液系統(tǒng)疾病骨髓累及，骨髓涂片、活檢及流式細(xì)胞檢查均有診斷價(jià)值。
在診斷困難的病例中，必要時(shí)可多次重復(fù)有創(chuàng)檢查以獲取臨床線(xiàn)索，但需與患者做好溝通。
② 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī) X 線(xiàn)斷層掃描技術(shù)（PET-CT）
發(fā)熱待查應(yīng)用 PET-CT 檢查的診斷效率、路徑、經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值以及結(jié)果評(píng)估仍有待大樣本量分析驗(yàn)證。陽(yáng)性 PET 結(jié)果具有較大的病灶指向性意義，經(jīng)前期檢查無(wú)診斷依據(jù)且 PET-CT 陰性的患者經(jīng)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)多數(shù)也預(yù)后良好。
目前建議將 PET-CT 用于發(fā)熱待查診斷的第二階段仍未獲得診斷線(xiàn)索者，不推薦作為所有發(fā)熱待查的常規(guī)篩查手段，也不能僅憑 PET-CT 的結(jié)果做出診斷。
表 3 發(fā)熱待查不同病因的針對(duì)性檢查項(xiàng)目
（4）發(fā)熱待查的治療原則
① 體溫控制：
體溫 ≤ 39℃ 時(shí)，維持水、電解質(zhì)的平衡無(wú)需處理發(fā)熱，退熱治療會(huì)干擾熱型、掩蓋體溫與脈搏之間的關(guān)系等，不但影響診斷與預(yù)后的判斷，更影響對(duì)治療效果的評(píng)估。
體溫＞39℃ 的過(guò)高溫或高熱持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)積極使用物理降溫及退熱藥物使核心體溫降至 39℃ 以下，同時(shí)維持水電解質(zhì)的平衡，對(duì)癥治療予以鎮(zhèn)靜、抗癲癇。不推薦在體溫調(diào)控機(jī)制正常時(shí)單獨(dú)使用物理降溫，以免增加產(chǎn)熱、代謝率和氧耗，僅推薦在退熱藥物下調(diào)體溫調(diào)定點(diǎn)時(shí)聯(lián)合使用。
體溫＞40℃ 或可能有腦組織損傷或感染性休克風(fēng)險(xiǎn)的超高熱患者，可在應(yīng)用退熱藥物的基礎(chǔ)上，用冷水或冰水擦拭皮膚或擦拭皮膚后使用風(fēng)扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸發(fā)，以達(dá)到快速控制核心體溫、保護(hù)臟器的目的。
② 診斷性治療：臨床懷疑一些特定的疾病但缺乏證據(jù)時(shí)，在不影響進(jìn)一步檢查的情況下，可進(jìn)行診斷性治療從而根據(jù)所得療效做出臨床診斷。但這一步局限于瘧疾、結(jié)核感染等可憑借療效做出臨床診斷的特定疾病，不應(yīng)作為常規(guī)治療手段。且應(yīng)選用特異性強(qiáng)、療效確切及安全性大的治療藥物，劑量充足并完成整個(gè)療程，不得隨意更換。
③ 抗感染藥物的使用：在不能獲取病原學(xué)證據(jù)但臨床高度懷疑感染的情況下，需分析可能的感染部位，在必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和各種培養(yǎng)標(biāo)本采取后，根據(jù)初步臨床診斷予以經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療?？垢腥舅幬锏膽?yīng)用不應(yīng)作為常規(guī)診斷性治療的手段，需嚴(yán)格把握使用指征。
④ 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素對(duì)于感染性和非感染性炎癥都具有抑制作用，具有良好的退熱效果。但激素的濫用不但改變了原有的熱型和臨床表現(xiàn)，使診斷更加困哪，長(zhǎng)期應(yīng)用還會(huì)使?jié)撛诘母腥拘约膊〔ド⒒蚨馗腥荆诱`必要治療。因此，原則上不主張?jiān)诓∫蛭疵鞯陌l(fā)熱患者中使用激素，尤其不應(yīng)作為退熱藥物使用。
⑤ 長(zhǎng)期隨訪(fǎng)：經(jīng)系統(tǒng)全面評(píng)估仍不能確診的患者，可長(zhǎng)期隨訪(fǎng)觀(guān)察病情，若出現(xiàn)新的線(xiàn)索需重新入院按發(fā)熱待查流程評(píng)估。部分患者需要非甾體類(lèi)抗炎藥控制癥狀，部分觀(guān)察患者長(zhǎng)期病情無(wú)進(jìn)展，預(yù)后良好。
圖 1 經(jīng)典型發(fā)熱待查診療的建議流程
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