不明原因發(fā)熱(FUO)的病因診斷是一個(gè)世界性難題,有近10%的FUO病例始終不能明確病因。發(fā)熱本身可由多類疾病,如感染、腫瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,無(wú)法明確歸類。過(guò)去這類患者通常由內(nèi)科醫(yī)師診治,在大多數(shù)分科較細(xì)的醫(yī)院則主要由呼吸內(nèi)科醫(yī)師接診。目前很多醫(yī)院開(kāi)設(shè)了感染科,并把FUO歸于感染科診治,這種?？苹芾硎且环N進(jìn)步,可以提高診治水平。
FUO的定義
FUO有準(zhǔn)確的定義,其包含3個(gè)要點(diǎn):①發(fā)熱時(shí)間持續(xù)≥3周;②體溫多次>38.3℃;③經(jīng)≥1周完整的病史詢問(wèn)、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查后仍不能確診。可見(jiàn),雖然FUO本身是癥狀診斷,不是疾病診斷,但診斷要求卻十分嚴(yán)格。
需要說(shuō)明的幾點(diǎn)是:首先,絕大多數(shù)發(fā)熱的病因可在短時(shí)間內(nèi)確定,真正的FUO發(fā)病率并不高;其次,FUO與發(fā)熱原因待查是有區(qū)別的,“待查”說(shuō)明尚未仔細(xì)檢查,而FUO則必須符合上述定義中的各項(xiàng)指標(biāo);最后,希望門、急診醫(yī)師認(rèn)真對(duì)待不明原因的發(fā)熱,不要輕易作出FUO的診斷,對(duì)長(zhǎng)期高熱患者要尤其慎重,因?yàn)殚L(zhǎng)期高熱的病因通常比較復(fù)雜,病情比較兇險(xiǎn)。
FUO病因診斷的一般方法
1. 全面了解病史
以下病史對(duì)確診有一定幫助:①發(fā)熱史:包括發(fā)熱起始時(shí)間、熱程、熱型和熱度;②發(fā)熱規(guī)律:是否伴有寒戰(zhàn),是否有節(jié)律性,是否總與其他特定癥狀(如皮疹、關(guān)節(jié)痛)相伴隨,是否有季節(jié)性;③疾病史:如結(jié)核病和與免疫功能低下相關(guān)疾病的病史;④特殊地區(qū)(疫區(qū)、牧區(qū))定居或旅游史;⑤其他病史:如手術(shù)史、用藥史和冶游史等。這些病史對(duì)確診大部分FUO病因非常有益,但某些醫(yī)師經(jīng)常會(huì)忽略病史的重要性,常泛泛地詢問(wèn)病史,或?qū)颊咛峁┑哪承┎∈烦涠宦?。如果能?duì)某些病史線索追根溯源,往往能夠很快發(fā)現(xiàn)病因。
2. 認(rèn)真、詳細(xì)、徹底的體格檢查
體檢時(shí)需注意:①不能放過(guò)身體的任何部位,包括一些易被忽視的部位,如口腔、咽喉、甲狀腺和指(趾)端等;②不能放過(guò)任何可疑體征;③對(duì)一些特殊體征需要引起特別重視,如皮疹、出血點(diǎn),淋巴結(jié)、肝、脾腫大,關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙,局部隆起、腫塊,新出現(xiàn)的心臟雜音,肺部羅音,局部叩痛等,上述體征很可能為FUO的病因診斷提供線索。
3. 全面的輔助檢查
如有下列情況則需行全面輔助檢查:①病史和體征不能提供任何與病因相關(guān)的線索;②憑經(jīng)驗(yàn)得不出任何推測(cè)結(jié)果;③已作過(guò)的檢查無(wú)疑點(diǎn)可尋。由于FUO的病因復(fù)雜,目前尚不可能為FUO的病因診斷列一個(gè)輔助檢查清單,因此需憑借接診醫(yī)師個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和思路確定檢查項(xiàng)目。在這種情況下,進(jìn)行撒網(wǎng)式的全面檢查是很有價(jià)值的,但也需有一定針對(duì)性,比如檢測(cè)血沉、C反應(yīng)蛋白(CRP),多部位影像學(xué)檢查,反復(fù)多次行血培養(yǎng),檢測(cè)各種自身免疫性疾病指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物等。在行骨髓穿刺時(shí),提倡多部位、多次進(jìn)行,胸骨穿刺對(duì)發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)異常比其他部位穿刺更有價(jià)值。
4. 有的放矢的針對(duì)性檢查
在已掌握一些線索但仍不能確診時(shí),需有針對(duì)性地進(jìn)行深入檢查,如對(duì)腫大淋巴結(jié)、皮膚及淺表部位包塊、液性包塊進(jìn)行穿刺活檢,對(duì)心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液及腦脊液進(jìn)行穿刺化驗(yàn),并行針對(duì)性的影像學(xué)檢查。應(yīng)注意,有些檢查需多次重復(fù),切不可一兩次檢查結(jié)果陰性就放棄進(jìn)一步檢查。要清醒地認(rèn)識(shí)到,某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病表現(xiàn)出可供明確病因的癥狀是需要一定時(shí)間的。
FUO病因診斷的特殊處理方法
所謂“特殊”方法是指看似違背常規(guī)做法的診斷方式,事實(shí)上,下文將要闡述的所謂方法并非真的很特別,但如果患者的疾病經(jīng)多次反復(fù)檢查、會(huì)診仍無(wú)法確診時(shí),需果斷地采取下列措施:①停藥觀察。停藥時(shí)要把握好時(shí)間、指征和患者情況,有兩種情況比較重要:一是確曾有過(guò)感染表現(xiàn),但長(zhǎng)期使用抗生素治療無(wú)效時(shí),可視患者情況停藥觀察,以排除或確定患者的發(fā)熱癥狀是否為抗生素引起的“藥物熱”;二是要敢于否定其他醫(yī)院或醫(yī)師的可疑診斷,當(dāng)然,這必須建立在科學(xué)依據(jù)或豐富經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上。②試用抗菌藥物。當(dāng)前對(duì)絕大多數(shù)FUO患者而言,抗生素使用適應(yīng)證過(guò)寬,但仍應(yīng)提倡對(duì)高度疑似細(xì)菌感染的患者及時(shí)地選用合適的抗生素進(jìn)行試驗(yàn)性治療。在試驗(yàn)性治療的同時(shí),必須不斷進(jìn)行體液培養(yǎng)、查找感染部位、觀察治療效果。在臨床實(shí)踐中,不少患者經(jīng)試驗(yàn)性抗感染治療后痊愈,而病因卻始終未能明確,這雖屬無(wú)奈之舉,不得已時(shí)也可嘗試。③試用抗結(jié)核藥物。結(jié)核病,尤其是肺外結(jié)核往往很難捕捉到證據(jù),但是在仔細(xì)排除其他疾病之后,也可考慮對(duì)患者實(shí)施試驗(yàn)性抗結(jié)核治療。一般來(lái)說(shuō),如確為結(jié)核患者,用藥2~3周后體溫會(huì)顯著降低,否則要懷疑結(jié)核病的診斷。另外,試驗(yàn)性治療的用藥方法要正規(guī),所用藥物的種類、組合和劑量都要與正規(guī)抗結(jié)核治療相同。④免疫抑制劑。對(duì)高度懷疑患自身免疫性疾病及惡性淋巴瘤的患者可使用糖皮質(zhì)激素,但這需要醫(yī)師有充足的經(jīng)驗(yàn),絕不可輕率使用。⑤營(yíng)養(yǎng)支持治療。許多臨床醫(yī)師在收治FUO患者時(shí)一味把精力放在尋找發(fā)熱的病因上,而忽略了對(duì)長(zhǎng)期發(fā)熱,尤其是高熱患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療。醫(yī)師必須為某些重癥患者的身體狀況創(chuàng)造條件以贏得時(shí)間,否則,在病因尚未明確之前,這些患者已進(jìn)入衰竭狀態(tài),從而失去診療時(shí)機(jī)。
FUO病因診斷的特定規(guī)律
首先要明確,雖然可導(dǎo)致FUO的疾病很多,但通常以下列3類疾病為主:一是感染性疾病,其約占所有FUO病例的50%,甚至有人報(bào)道>79%,這可能與FUO診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)有關(guān);二是自身免疫性疾病,約占FUO患病人數(shù)的20%~30%,幾乎所有自身免疫性疾病患者都有發(fā)熱的表現(xiàn),而且很多自身免疫性疾病以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn);三是惡性腫瘤,約占FUO患病人數(shù)的10%~20%。另有約5%~10%的FUO病例始終不能明確診斷。其次,在考慮病因時(shí)要從表現(xiàn)不典型的常見(jiàn)、多發(fā)病著手,作出罕見(jiàn)疾病診斷時(shí)要慎重。再次,體溫很高、發(fā)熱時(shí)間較長(zhǎng)的FUO患者多有重癥疾病,其中有不少為惡性腫瘤,尤其惡性淋巴瘤或惡性組織細(xì)胞病,因此,對(duì)此類患者絕不可掉以輕心。最后要特別強(qiáng)調(diào)的是,在一定時(shí)間內(nèi)和一定檢查條件下總會(huì)有與FUO病因相關(guān)的線索可尋,要耐心、細(xì)致地反復(fù)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。
錯(cuò)誤診療的后果
以下幾種錯(cuò)誤的診療方法應(yīng)引以為戒:①濫用抗菌藥物。這除可導(dǎo)致二重感染(尤其是真菌感染),掩蓋疾病原貌外,還會(huì)引發(fā)藥物熱及藥物治療相關(guān)的其他不良反應(yīng)并誘發(fā)細(xì)菌耐藥。這些均會(huì)使患者的病情復(fù)雜化,從而進(jìn)一步增加確診及后續(xù)治療的難度。②濫用糖皮質(zhì)激素。給患者使用激素可快速降低其體溫,但這是違背診療原則的。濫用激素會(huì)掩蓋病情(體溫正?；?,延誤診斷并誘發(fā)二重感染(尤其是真菌感染),掩蓋疾病原貌,使病情加重和復(fù)雜化。此外,濫用激素還可能使部分患者的陳舊結(jié)核復(fù)發(fā)。激素治療本身還會(huì)給患者帶來(lái)諸多不良反應(yīng)。③濫用非類固醇類解熱鎮(zhèn)痛藥。退熱藥物的使用也要恰當(dāng),在體溫不是很高且患者可以耐受時(shí),盡量不用退熱藥;如體溫較高且患者不能耐受,可首選物理降溫,并補(bǔ)充體液,同時(shí)注意保持水、電解質(zhì)平衡。有些醫(yī)師喜歡給高熱患者使用消炎痛栓,結(jié)果導(dǎo)致患者體溫迅速下降甚至低于正常水平,有時(shí)體溫?cái)?shù)天內(nèi)均不再回升,而診斷仍無(wú)法明確。不恰當(dāng)使用非類固醇類解熱鎮(zhèn)痛藥會(huì)導(dǎo)致一些不良結(jié)果,比如掩蓋病情(體溫正常化)并延誤診斷,用藥后患者大量出汗并導(dǎo)致虛脫和電解質(zhì)紊亂,同時(shí)還會(huì)增加患者痛苦和診治難度。這類藥物還會(huì)誘發(fā)藥物熱,并導(dǎo)致其他副作用,如造血功能障礙、皮疹、消化道出血和胃腸道反應(yīng)等。
醫(yī)師如何提高FUO病因診斷水平
首先,接診醫(yī)師必須系統(tǒng)掌握內(nèi)、外科理論與臨床的基本知識(shí),否則很難從紛繁復(fù)雜的疾病征象中把握有價(jià)值的線索。其次,醫(yī)師必須熟練掌握感染性疾病的“診”和“治”兩方面的技能,因?yàn)楦腥拘约膊〖s占FUO所有病因的50%,在非FUO的所謂“發(fā)熱原因待查”中,感染性疾病更是占到80%~90%。在臨床上,感染性疾病診治本身就是非常復(fù)雜的問(wèn)題:如何準(zhǔn)確診斷引發(fā)感染的病原體?病原體對(duì)何種藥物敏感?應(yīng)選用何種抗感染藥物及如何確定用藥劑量和療程?是否需合并用藥?對(duì)耐藥病原體應(yīng)如何處理?如何判斷感染部位?特殊部位的感染應(yīng)如何處理?對(duì)某些特殊感染,如艾滋病患者合并的各種機(jī)會(huì)感染、深部真菌感染和耐藥結(jié)核菌感染應(yīng)如何處理?如何觀察并及時(shí)處理抗感染藥物導(dǎo)致的毒副反應(yīng)?如何判定患者的基本情況,尤其是免疫功能?這些問(wèn)題并不簡(jiǎn)單,一個(gè)優(yōu)秀的感染科醫(yī)師,一個(gè)能夠熟練處理FUO患者的醫(yī)師,必須在處理感染性疾病方面擁有豐富的經(jīng)驗(yàn)。此外,惡性腫瘤在FUO中所占比例不低,因此還需掌握各種腫瘤的定性、定位診斷方法,尤其要認(rèn)識(shí)血液系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)(包括各種特殊表現(xiàn))、發(fā)展過(guò)程和特殊規(guī)律等。另外,醫(yī)師還應(yīng)該熟練掌握各種自身免疫病的臨床表現(xiàn)和診斷方法,因?yàn)檫@類疾病也是FUO的一類重要病因。
FUO是內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)常面對(duì)的疑難雜癥,參與診治FUO有助于提高臨床醫(yī)師的綜合診病水平。
責(zé)任編輯 林建宏
