溫故知新,一起再來(lái)深入學(xué)習(xí)下美國(guó)指南。
5月31號(hào),在第十三屆東方心臟病學(xué)會(huì)議中,來(lái)自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的陸國(guó)平教授,講解了2018 美國(guó)血膽固醇指南中的重要更新,并探討了指南中的幾個(gè)細(xì)節(jié),以期對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)患者進(jìn)行更好的管理。
2018年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA/ACC)發(fā)布了新版血膽固醇管理指南,主要分為五大板塊,包括血膽固醇與ASCVD的關(guān)系、治療藥物、患者管理、他汀安全性和副作用、治療花費(fèi)和價(jià)值,并提出了十項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容,旨在解決高血膽固醇及相關(guān)疾病患者的實(shí)際管理問(wèn)題。
01
LDL-C “l(fā)ower is better”
與2013版指南相比,新指南專門討論膽固醇與ASCVD的關(guān)系,明確了低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平“l(fā)ower is better”,用多種類型的證據(jù),包括動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、遺傳性證據(jù)、流行病學(xué)研究和RCT證實(shí)了“低-好”的普遍原則。
新指南指出,LDL-C降低百分比是更可靠的他汀療效指標(biāo),粗略估計(jì)LDL-C水平降低1%可使ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低約1%。
02
重新啟用LDL-C目標(biāo)值
2018版指南重新啟用LDL-C治療目標(biāo),提出針對(duì)二級(jí)預(yù)防人群的推薦:對(duì)于≤75歲的ASCVD患者,推薦降低LDL-C≥50%;對(duì)于極高危ASCVD患者,如果LDL-C≥70 mg/dL,則加用非他汀類藥物降至更低水平。
圖1:臨床ASCVD患者的二級(jí)預(yù)防
03
定義了“極高危ASCVD”患者群
新指南定義了他汀 非他汀類藥物聯(lián)合治療的“極高危ASCVD”患者群。歸納一下,第一種情況是發(fā)生嚴(yán)重ASCVD事件,即心、腦、外周動(dòng)脈疾病兩兩組合。第二種情況是心臟本身有病變,如多次心梗住院、近期發(fā)生心?;蚨嘀а懿∽?。第三種情況是一種ASCVD(心、腦、外周動(dòng)脈)加上9個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)因素中的兩種,包括高齡、糖尿病、高血壓、慢性腎?。–KD)、充血性心衰、抽煙、家族性高膽固醇血癥等。
這種劃分具有循證證據(jù)的支持,F(xiàn)ourier冠心病嚴(yán)重程度和范圍對(duì)預(yù)后影響的亞組分析的結(jié)果顯示,近期心梗、≥兩次心梗、多支血管病變患者事件風(fēng)險(xiǎn)更高。
04
肯定了非他汀類藥物的臨床地位
從機(jī)制來(lái)看,多藥聯(lián)合可多環(huán)節(jié)干預(yù)膽固醇代謝,療效更佳。他汀類藥物減少膽固醇合成,通過(guò)低密度脂蛋白(LDL)受體通路上調(diào)LDL受體從而增加LDL清除。當(dāng)細(xì)胞內(nèi)游離膽固醇減少時(shí),腸道吸收增加,所以可以用依折麥布減少吸收。同時(shí),PCSK9會(huì)破壞LDL受體,所以通過(guò)PCSK9抑制劑來(lái)拮抗PCSK9的作用,從而增加療效和穩(wěn)定性。
新指南肯定了非他汀類藥物的臨床地位。新指南指出,在某些情況下,非他汀類藥物(依折麥布,膽酸螯合劑和PCSK9抑制劑)可與他汀類藥物聯(lián)合使用。他汀聯(lián)用膽酸螯合劑或依折麥布可使LDL-C降幅分別增加15%~30%和13%~20%;他汀聯(lián)合PCSK9抑制劑已被證明可進(jìn)一步降低LDL-C達(dá)43~64%。多項(xiàng)非他汀類藥物研究結(jié)果的公布,也證實(shí)了非他汀類藥物在ASCVD二級(jí)預(yù)防中的價(jià)值。
05
評(píng)估了PCSK9抑制劑的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)及長(zhǎng)期安全性
依據(jù)美國(guó)2018年年中價(jià)格對(duì)PCSK9抑制劑的費(fèi)效分析發(fā)現(xiàn),使用PCSK9抑制劑會(huì)帶來(lái)更高的終身成本,相比他汀治療,所有患者使用PCSK9抑制劑治療均低效,因此新指南推薦先使用高強(qiáng)度他汀,之后依折麥布,最后PCSK9抑制劑。而對(duì)于極高風(fēng)險(xiǎn)ASCVD患者,任何定價(jià)下PCSK9抑制劑費(fèi)效比更佳,因此新指南推薦對(duì)極高風(fēng)險(xiǎn)ASCVD患者使用PCSK9抑制劑。
值得討論的3大問(wèn)題
因?yàn)锳SCVD患者本身已經(jīng)是極高危人群,那么極高危ASCVD患者的定義便有些混亂,因此贊成“超高?!备拍?。這類人群LDL-C目標(biāo)值應(yīng)<55 mg/dL,因?yàn)橄啾葘⒛繕?biāo)定為L(zhǎng)DL-C<70 mg/dL,55 mg/dL的目標(biāo)值能為這類人群帶來(lái)更多獲益。此外,與“非超高?!比巳合啾?,這類人群的獲益更大、性價(jià)比更高。
在2017 美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)/ 與美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(AACE/ACE)血脂指南中對(duì)于超高危個(gè)體定義為:進(jìn)展期ASCVD,如LDL-C<70 mg/dL但仍持續(xù)存在不穩(wěn)定型心絞痛;臨床確診ASCVD合并糖尿病、3/4期CKD或HeFH臨床確診ASCVD存在早發(fā)ASCVD家族史者(男性<55歲或女性<65歲)。
50%的降低幅度是相對(duì)的。例如,對(duì)于LDL-C基線為200 mg/dl的患者,下降50%后仍有100 mg/dl,未達(dá)最佳獲益。因此贊成“治療靶標(biāo)”概念,將LDL-C的目標(biāo)定為<70 mg/dl或<55 mg/dl,同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療,評(píng)估他汀劑量及是否需要聯(lián)合治療手段。
指南中對(duì)于LDL-C的目標(biāo)水平有三種提法,包括< 55 mg/dL、不小于40 mg/dL及在必要安全的前提下下降至< 40 mg/dL。我們認(rèn)為,可以將LDL-C控制在50 mg/dL左右而不低于40 mg/dL。其原因是將LDL下降至更低獲益相對(duì)較小,且安全性仍需更多證據(jù)。
總結(jié)一下,新指南對(duì)于ASCVD血膽固醇的管理更新中重新明確LDL-C “l(fā)ower is better”,并重新啟用LDL-C的目標(biāo)值。對(duì)于極高危ASCVD人群即“超高危人群”,可以進(jìn)行聯(lián)合治療:他汀 腸道膽固醇吸收抑制劑、他汀 腸道膽固醇吸收抑制劑 PCSK9單抗、他汀 PCSK9單抗。
本文首發(fā):醫(yī)學(xué)界心血管頻道
本文整理:周周
責(zé)任編輯:匡小輝
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