2018 AHA 膽固醇管理指南于北京時間 11 月 10 日晚正式發(fā)布，筆者摘編了一些重點推薦，一睹為快吧。
新版指南主要從高膽固醇血癥與動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）關(guān)系、治療策略、患者管理（四類他汀類藥物獲益組人群血脂管理）、他汀類藥物安全性與副作用管理、成本效益分析等五大模塊。
高膽固醇血癥與 ASCVD
LDL-C 是最主要的致動脈粥樣硬化膽固醇，但 non-HDL-C 與 Apo B 是比單獨使用 LDL-C 更好提示動脈粥樣硬化性的指標(biāo)。
流行病學(xué)調(diào)查等發(fā)現(xiàn)最佳總膽固醇水平約為 150 mg/dL (3.8 mmol/L)，對應(yīng)的 LDL-C 水平約為 100 mg/dL (2.6 mmol/L)，膽固醇水平在此范圍內(nèi) ASCVD 的發(fā)病率低。在高?；颊咧袘?yīng)用降膽固醇藥物的 RCT 研究證實，降低 LDL-C 可顯著降低 ASCVD 風(fēng)險，LDL-C 一般原則是「越低越好」。
新版指南沿用了舊指南中 10 年 ASCVD 風(fēng)險評估方法（匯集列隊方程），以助于對不同人群的降脂治療策略進行指導(dǎo)，并且在此基礎(chǔ)上加用了「風(fēng)險增強因素」和冠狀動脈鈣化積分（CAC）來進一步細(xì)化評估臨界風(fēng)險人群的 ASCVD 風(fēng)險，有助于臨床醫(yī)師與患者制定更合理的降脂治療方案。
評估他汀類藥物療效更可靠的指標(biāo)是 LDL-C 降低幅度而非絕對值，LDL-C 水平每降低 1%，對應(yīng) ASCVD 風(fēng)險約降低 1%。
治療策略
1. 生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿一生
對所有人均強調(diào)終生有利于心臟健康的生活方式。健康的生活方式可以減少所有年齡段動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）的風(fēng)險，尤其適用于代謝綜合征患者，所有人群均應(yīng)建立并終身保持健康的生活方式，強調(diào)健康飲食（多攝入蔬菜、水果、全谷物、低脂蛋白、魚類、植物油等，減少攝入紅肉、甜食和含糖飲料）；控制體重；規(guī)律的有氧運動（每周 3～4 次，每次 40 分鐘）。
2. 藥物治療：他汀是基石，非他汀類藥物作為補充。
同舊指南無差，新指南強調(diào)他汀類藥物仍是降脂治療的基石，并且沿用了高、中、低降脂強度分類方法。指南指出如需聯(lián)合非他汀藥物（主要為依折麥布、膽酸螯合劑、PCSK9 抑制劑）。
依折麥布最常用，可使得 LDL-C 水平降低 13%～20%，副作用發(fā)生率低；
膽酸螯合劑可使 LDL-C 水平降低 15%～30%，可增加胃腸道不良反應(yīng)及高甘油三酯血癥，總體安全性良好；
PCSK9 抑制劑可使 LDL-C 水平降低 43%-64%，耐受性良好，但長期安全性不明，有待進一步證實，且成本效益較低，并未給予積極推薦。
患者管理
新指南大體基于舊指南中「四類獲益人群」的分類框架進行不同的治療策略推薦，在 ASCVD 患者的二級預(yù)防以及 1.8 ≤ LDL-C < 4.9 mmol/L 的非糖尿病患者的一級預(yù)防中細(xì)化了危險分層和治療策略。
1. 二級預(yù)防
對于 ASCVD 患者的二級預(yù)防，新指南此次根據(jù) ASCVD 事件以及高危因素進一步將其分為極高危和非極高危 ASCVD，重新使用 LDL-C 目標(biāo)值概念，首要降脂目標(biāo)是 LDL-C 下降幅度 ≥ 50%，如在此基礎(chǔ)上 LDL-C 水平仍高于 70 mg/dL（1.8 mmol/L），依次加用依折麥布和 PCSK9 抑制劑。
雖然越來越多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明進一步降低 LDL-C 水平可帶來更大 ASCVD 獲益，新指南并未明確進一步強化降低 LDL-C 即「lower is better」。
對于非極高危且＞75 歲的 ASCVD 患者可考慮采用中-高強度他汀治療。
≤ 75 歲的非極高危 ASCVD 患者和極高危 ASCVD 患者推薦首選高強度他汀治療。
嚴(yán)重高膽固醇血癥患者（LDL-C ≥ 190 mg/dL(≥ 4.9 mmol/L)）
對于 20～75 歲嚴(yán)重原發(fā)性高膽固醇血癥患者，無需計算 10 年 ASCVD 風(fēng)險，直接開始高強度他汀治療。
如果 LDL-C 下降不足 50% 或 LDL-C 水平仍然 ≥ 100 mg/dl（≥ 2.6 mmol/L），可加用依折麥布治療。
如果他汀類藥物 依折麥布治療后 LDL-C 水平仍 ≥ 100 mg/dl（≥ 2.6 mmol/L），且合并多種危險因素，可考慮使用 PCSK9 抑制劑。
無 ASCVD 的糖尿病患者
40～75 歲糖尿病患者、LDL-C ≥ 70 mg/dl（≥ 1.8 mmol/L），無需計算 10 年 ASCVD 風(fēng)險，直接開始中等強度他汀治療。
對于合并多種危險因素或 50～75 歲糖尿病患者，使用高強度他汀類藥物將 LDL-C 水平降低 ≥ 50% 是合理的。
一級預(yù)防
對于一級預(yù)防，新指南同樣推薦首先評估 10 年 ASCVD 風(fēng)險，并且細(xì)化了不同危險分層的治療推薦。對于中度風(fēng)險和高風(fēng)險患者采用不同的治療策略。同時，指南還推薦對于臨界及中度風(fēng)險人群采用風(fēng)險增強因素和冠狀動脈鈣化積分（CAC）以評估啟動他汀治療的依據(jù)。
風(fēng)險討論應(yīng)包括對主要 ASCVD 高危因素的評估、是否存在風(fēng)險增強因素、生活方式改善和他汀類藥物治療的潛在益處、潛在的不利影響和藥物間相互作用，并考慮他汀類藥物治療的費用及患者的偏好和價值觀。
特殊人群（如＞75 歲、LDL-C 70～189 mg/dL (1.7-4.8 mmol/L) 的老年人）啟動中等強度的他汀類藥物治療可能是合理的，當(dāng)合并多臟器疾病等情況，可停用他汀。
有關(guān)他汀類藥物安全性及副作用的推薦
1. 在使用他汀前應(yīng)進行風(fēng)險討論，評估他汀類藥物治療凈獲益、ASCVD 風(fēng)險潛在降低率，及他汀類藥物潛在不良反應(yīng)（如他汀相關(guān)肌肉癥狀、新發(fā)糖尿病等）、藥物相互作用和安全性（I 類推薦）；
2. 對于有他汀類相關(guān)肌肉癥狀 (SAMS) 的患者，應(yīng)全面評估非他汀類因素及其他潛在因素。
SAMS 不嚴(yán)重時建議重新評估并鼓勵通過改變給藥劑量、改用其他他汀或聯(lián)合非他汀藥物治療達(dá)到 LDL-C 最大降低率；
嚴(yán)重 SAMS 推薦檢測肌酸激酶水平及評估肌肉癥狀（肌痛、疲勞等）（I 類推薦）；
3. 糖尿病風(fēng)險增加或新發(fā)糖尿病患者建議繼續(xù)他汀類藥物治療，同時堅持改善生活方式（堅持中等強度運動、健康飲食，適度減重）（I 類推薦）；
4. 在 ASCVD 風(fēng)險增加的慢性穩(wěn)定性肝病患者中 (包括非酒精性脂肪肝病)，獲得轉(zhuǎn)氨酶水平 (ALT) 基線后使用他汀類藥物是合理的，如果出現(xiàn)肝毒性癥狀，有理由檢測 ALT、AST、TBil、ALP 等肝功能（I 類推薦）。
5. 對于接受他汀治療且存在 SAMS 患者，不建議常規(guī)使用輔酶 Q10 治療（III 類推薦）。
6. 不推薦接受他汀類藥物治療的患者常規(guī)進行進行肌酸激酶、轉(zhuǎn)氨酶水平檢測（III 類推薦）。
小結(jié)
新指南較2013版膽固醇實踐指南創(chuàng)新點：
1. 任何年齡段的高膽固醇都會增加ASCVD事件風(fēng)險，健康的生活方式應(yīng)貫穿終身；
2. 新版指南推薦一級/二級預(yù)防進行更詳細(xì)的風(fēng)險評估及討論，并且細(xì)化了不同危險分層的治療推薦；
3. 增加風(fēng)險增強因素和冠狀動脈鈣化（CAC）評分等作為評估他汀治療的依據(jù)；
4. 重新使用LDL-C目標(biāo)值概念，首要降脂目標(biāo)是LDL-C下降幅度≥50%，次要靶標(biāo)為LDL-C水平70 mg/dL（1.8mmol/L）。
新指南十大重點推薦建議：
1. 對所有人均強調(diào)終身保持心臟健康生活方式。健康的生活方式可以減少所有年齡段 ASCVD 風(fēng)險 ，是 ASCVD 風(fēng)險降低的基礎(chǔ)，是代謝綜合征的主要干預(yù)措施；
2. 在臨床 ASCVD 患者中，使用高強度他汀類藥物或最大耐受他汀類藥物治療降低 LDL-C 水平，盡可能將 LDL-C 水平降低 ≥ 50%；
3. 在極高危 ASCVD 患者中，使用 70 mg/dl（1.8 mmol/L）的 LDL-C 閾值來考慮在他汀類藥物治療中是否加入其他非他汀降膽固醇藥物；
4. 對于嚴(yán)重的原發(fā)性高膽固醇血癥者，無需計算 10 年 ASCVD 風(fēng)險，直接開始高強度他汀類藥物治療。如果 LDL-C 水平仍然 ≥ 100 mg/dl（≥ 2.6 mmol/L），加用依折麥布治療，此時如 LDL-C 仍 ≥ 100 mg/dl（≥ 2.6 mmol/L）且患者合并多種危險因素，可考慮使用 PCSK9 抑制劑；
5. 糖尿病、LDL-C ≥ 70 mg/dl（≥ 1.8 mmol/L）的 40-75 歲患者，無需計算 10 年 ASCVD 風(fēng)險，直接開始中等強度他汀類藥物治療，對于合并多種危險因素或 50-75 歲的患者，使用高強度他汀類藥物將 LDL-C 水平降低 ≥ 50% 是合理的；
6. 對 40~75 歲的成人一級預(yù)防時，應(yīng)在開始他汀類藥物治療之前進行臨床醫(yī)生和患者間的溝通，討論風(fēng)險和獲益；
7. 40~75 歲無糖尿病、LDL-C 水平 ≥ 70 mg/dl（≥ 1.8 mmol/L）的成人，10 年 ASCVD 風(fēng)險 ≥ 7.5%，如果經(jīng)風(fēng)險討論認(rèn)為他汀治療有益，則開始使用中等強度的他汀類藥物治療；
8. 40~75 歲無糖尿病成年人，10 年風(fēng)險在 7.5%～19.9%（中度風(fēng)險），風(fēng)險增強因素有助于判斷是否開始他汀類藥物治療；在 10 年風(fēng)險為 5%～7.5%（臨界風(fēng)險）的人群中，風(fēng)險增強因素可能支持他汀類藥物治療；
9. 40~75 歲無糖尿病、LDL-C 水平 ≥ 70～189 mg/dl（≥ 1.8～4.9 mmol/L）的成人中，10 年 ASCVD 風(fēng)險 ≥ 7.5%～19.9%，如果是否應(yīng)用他汀類藥物治療不確定時，可考慮測量 CAC；
10. 在開始他汀使用或調(diào)整劑量后，應(yīng)在 4～12 周后復(fù)查血脂，評估藥物和生活方式改變對該患者的效果和 LDL-C 下降的程度，之后根據(jù)需要每 3～12 個月復(fù)查一次。
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