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為了明確原因，B醫(yī)院要來了病人在A醫(yī)院的活檢病理切片進行對比。結果發(fā)現(xiàn)，A醫(yī)院活檢時所謂的“癌癥”正是這種貌似癌癥的良性病變。也就是說， A醫(yī)院的誤診，導致一個根本就沒有癌癥的女性切除了部分乳房和一個淋巴結。

我們當然可以指責A醫(yī)院某醫(yī)生醫(yī)術不精。事實上，醫(yī)術固然有高低之分，但即便是頂級醫(yī)院的頂級醫(yī)生，也難免有疏忽犯錯的時候。何況在病理診斷中很多時候并不是黑白分明，有時候的確真?zhèn)坞y辨。

我們也可以指責B醫(yī)院為什么手術前沒有預先審核A醫(yī)院的診斷。雖然某些醫(yī)院，例如克利夫蘭診所，要求所有來本院就醫(yī)的癌癥病人必須經(jīng)由本院病理科核實診斷，事實上真正能做到這點的醫(yī)院不多，成本太高。

如果該病人在手術前能咨詢專家獲得第二診療意見，這個手術很有可能是可以避免的。

簡單講，是指病人去看原主診醫(yī)生以外的另一個醫(yī)生，尋求更多診療信息或者聽取不同意見。

第二診療意見 （Second Medical Opinion）是患者的一種權利。理論上來講，如果患者自付費用的話，任何情況下患者都有權利尋求第二診療意見。在美國，患者尋求第二診療意見往往是以下幾種情況：

- 被診斷出影響生活甚至危及生命的疾病，需要接受手術或者毒副作用比較大的藥物治療，例如各種惡性腫瘤，嚴重的過敏，關節(jié)置換等。

- 患有罕見的疾病。

- 對現(xiàn)有診斷或者治療方案有疑問。

- 醫(yī)保機構的要求。醫(yī)保機構通過第二診療意見來減少不必要的或錯誤的醫(yī)治（主要是減少手術），以此來降低醫(yī)療開支。

很多情況下尋求第二診療意見很有必要！醫(yī)海浩渺無涯?，F(xiàn)代醫(yī)學雖然有了很大的進步甚至突破，但在很多領域，尤其是一些嚴重而復雜的疾病和罕見疾病，無論診斷還是治療上都存在著很大的未知性和不確定性。 而醫(yī)生之間在專業(yè)知識、行醫(yī)經(jīng)驗和判斷能力方面也有差別。另外，即使診斷意見一致，治療方案也可能有差別。新的藥物和治療手段層出不窮，更新迅速 。醫(yī)生的知識、經(jīng)驗、甚至個性，都有可能影響到治療方案的制定。

梅奧診所今年最新的研究顯示：在該中心尋求第二診療意見的患者中，有20%的原始診斷是錯誤的。 克利夫蘭診所提供的第二診療意見中大約25%與初始診療意見不一致。

 患者在作出重大醫(yī)療決定之前是否尋求第二診療意見往往取決于醫(yī)患關系、患者的個性、經(jīng)濟狀況、當?shù)蒯t(yī)療資源、文化傳統(tǒng)等諸多因素。

患者最常見的顧慮之一是擔心尋求第二診療意見可能會冒犯他們的現(xiàn)任主診醫(yī)生。那么，醫(yī)生們怎么看這件事？

事實上，絕大多數(shù)美國醫(yī)生并不會感到被冒犯。醫(yī)生們很清楚疾病的多樣性和復雜性，新的診療方法層出不窮，專業(yè)化分越來越細 。醫(yī)生們也更理解重大手術和毒性藥物對病人生活多方面的影響。實際上很多醫(yī)生在決定診療方案時經(jīng)常會咨詢更有經(jīng)驗的醫(yī)生同仁。

說到底，醫(yī)學的底線是把患者的健康放在首位。作為一名醫(yī)生，被第二診療意見證實自己的錯誤或不足，雖然有損顏面，但是比起對患者可能造成重大傷害乃至危及生命或?qū)Σ竟?，實在算不上什么。任何一個知道自己在做什么的醫(yī)生都很愿意看到別的專家的意見。而另一名醫(yī)生的確認帶給醫(yī)生的是內(nèi)心的平靜。

克利夫蘭診所的骨科Dr. Schaffer 在一篇建議患者尋求第二診療意見的文章中這樣鼓勵患者：“得到一些額外的有關診療的信息只會更有幫助，你是你自己最好的代言人”。

第二診療意見不等于正確的意見

換一雙眼睛，換個思維，也許會產(chǎn)生與初診不同的意見，但是，要知道，第二診療意見并不一定就是正確的診療意見。到底哪個是正確的，還是兩個都不正確？

 
雖然人們通常認為尋求第二診療意見為診療提供了更多的信息，有助于病人更好地做決定，但是第二診療意見的準確率，對病人最終的診療有多大影響，結果如何都是未知數(shù)。相關文獻和研究極少，難以確定。
 
外科病理診斷的第二診療意見服務相對比較成熟，尤其是癌癥的病理診斷。一方面病理診斷是癌癥的金標準，直接影響到治療，必須慎重而且力求精準。另一方面，有術后標本來確認最終診斷，所以對第二診療意見的準確性可以進行評估。 梅奧診所的一組數(shù)據(jù)可以供大家參考：

 71,811個由梅奧診所提供第二診療意見的病例，其中457例(大約0.6%)與初始診斷有重大出入。這457例有重大出入的病例中，有85%被證明第二診斷是正確的，另外15%的病例的最終診斷更接近初始診斷。

在美國，第二診療意見始自上世紀七十年代，其發(fā)展的主要推手是患者和醫(yī)保機構。近二十年，互聯(lián)網(wǎng)成功地逾越了地理上的障礙，鏈接起了世界。 一些美國醫(yī)療機構(如麻省總院，克利夫蘭診所等)十幾年前就開通了專門提供第二診療意見的網(wǎng)路渠道。 例如克利夫蘭診所始于2004年的線上第二診療服務可以為1260種疾病提供遠程第二診療意見，已經(jīng)惠及成千上萬的患者。如今，該診所大約30%的咨詢來自美國境外。當然不是所有的疾病都可以遠程提供第二診療意見，比如多發(fā)性硬化癥就需要見到患者本人才行。

隨著美國醫(yī)療開支的增大，美國醫(yī)保機構對第二診療意見越來越重視，加上越來越多的國外患者希望得到美國專家的第二診療意見，這些需求催生了很多主要從事第二診療意見服務的專門機構。  這些機構以獨資或融資的形式，購買或自搭互聯(lián)網(wǎng)平臺來收集、匯總患者病歷及各種檢查報告，再由其雇用的或者簽約的醫(yī)生來評估患者病情給出第二診療意見。

第二診療意見服務價格缺乏統(tǒng)一性，各機構自行決定，但總體相對低廉。 根據(jù)醫(yī)生所花的時間以及途徑(電話、視頻、面談)的不同，收費也不同。  比如約翰霍普金斯醫(yī)院每次綜合評估收費565美元, 讀影像結果收費為250美元。  克利夫蘭診所的第二診療意見收費565美元，如果同時需要病理診斷意見，收費749美元。網(wǎng)上專門機構Secondopinionexpert.com的收費標準在300美元到600美元之間， ConsultingMD 支付其簽約醫(yī)生的費用從400美元到數(shù)千美元不等 （所有以上價格來自網(wǎng)絡信息）。

大多數(shù)美國醫(yī)保機構對一些特定診斷(如腫瘤、關節(jié)置換、器官移植、以及罕見疾病等)會建議甚至要求患者在醫(yī)療服務網(wǎng)絡內(nèi)(簽約醫(yī)院和醫(yī)生)尋求第二診療意見，并報銷花費。但這些醫(yī)保機構通常只承擔一次在服務網(wǎng)絡內(nèi)的第二診療意見的花費。 如果患者自行到非簽約醫(yī)療機構或醫(yī)生那里尋求第二診療意見，或者患者不滿意第二診療意見而進一步尋求第三診療，第四診療意見，則不在保險覆蓋范圍之內(nèi)。如果第二診療意見與原始診療意見不符，往往需要更多的診療意見，醫(yī)保機構則會酌情處理。

在美國并不是每個州都有明確的州法來保護患者獲得第二診療意見并通過醫(yī)保報銷所需開支 。有七個州(佛羅里達州、印第安納州、路易斯安那州、密蘇里州、新罕布什爾州、紐約州和加利福尼亞州) 建立了針對第二診療意見的州立法規(guī)。其中，佛羅里達州相關的州法最具體，它不僅對第二診療意見給出了明確的定義，即：患者向主診醫(yī)生以外的醫(yī)生咨詢診療意見。該醫(yī)生具備患者所需的專業(yè)技能，且該患者咨詢的原因是對目前主診醫(yī)生的診療方案的適當性和必要性存有異議。佛羅里達州相關的州法還允許患者向不在其醫(yī)保機構簽約的醫(yī)生尋求第二診療意見。

第二診療意見的州法規(guī)還規(guī)定了患者在何時何種情況下有權利獲取第二診療意見。各州的具體情況有所不同。另外，相關州法規(guī)還會規(guī)定哪些醫(yī)護專業(yè)人員可以提供第二診療意見。第二診療意見的州法規(guī)可以是該州勞工補償法規(guī)或該州醫(yī)療健康保險法規(guī)的一部分，或兩者兼有。而對于不同的第二診療意見的處理，或第三或第四診療意見，各州幾乎沒有明確的法律法規(guī)指導。

 因為提供第二診療意見不具體承擔診療后果，很多醫(yī)生認為第二診療意見不需要承擔法律責任，果然如此嗎？
 
“醫(yī)患關系”的建立是醫(yī)療事故訴訟案成立的重要要素之一。在多數(shù)情況下，向患者提供第二診療意見的機構/醫(yī)生往往會要求患者簽署合同協(xié)議。該合同協(xié)議明確規(guī)定提供第二診療意見的醫(yī)生與患者之間不存在醫(yī)患關系，因為該醫(yī)生往往只是根據(jù)患者既往的病歷和檢查結果針對某一項具體的診斷或治療提供的意見。盡管有合同限制，但針對是否有“醫(yī)患關系”的存在，法院仍然會根據(jù)事實證據(jù)，對個案進行裁決，尤其是在下面提到的，通過遠程醫(yī)療提供網(wǎng)絡遠程第二診療意見的情況下。
 
從法律角度來看，為患者提供第二診療意見的醫(yī)生與為患者提供初始診療意見的醫(yī)生對該患者應具有等同的醫(yī)護責任。因此，如果原告患者能夠舉證證明與提供第二診療意見的醫(yī)生之間存在有“醫(yī)患關系”，且該醫(yī)生在提供第二診療意見中存在 “疏忽” , 那么，提供第二診療意見的醫(yī)生也有可能在醫(yī)療事故訴訟案中作為被告之一而被起訴。這也是一般美國從事第二診療意見服務的機構會為其醫(yī)生購買涵蓋第二診療意見的醫(yī)療事故險。
 

越來越多的患者通過遠程醫(yī)療，跨州或者跨越國界尋求第二診療意見。關于美國遠程醫(yī)療的法律法規(guī)已經(jīng)在我們以前的文章中概述過 (美國各州遠程醫(yī)療立法最新動態(tài)；醫(yī)保: 遠程醫(yī)療的剎車板還是助推劑？ ) 。除了遠程醫(yī)療中醫(yī)生執(zhí)業(yè)許可的問題外，醫(yī)患關系是否存在是裁判提供遠程第二診療意見的醫(yī)生是否對其行為負法律責任的另一個關鍵。有諸多的法案針對評判醫(yī)患關系是否存在作出了裁決。例如，德州法院在Teladoc, Inc. v. Texas Med. Bd. (W.D. Tex. Dec. 14, 2015) 一案中裁定，只有當遠程醫(yī)療服務提供者為患者進行面對面診療和/或體檢時，醫(yī)患關系才由此建立。 如果在非正式無報酬的情況下咨詢醫(yī)生，且被咨詢的醫(yī)生并沒有要求排查測試或查閱檢查結果，也沒有對患者的實際治療有所幫助，在這種情況下，是沒有醫(yī)患關系的存在（見Mackey v. Sarroca, 2015, Ill. App. Ct. 3d Dist. 2015）。
 
在向國際病人提供遠程第二診療意見時，必須遵守當?shù)貒一虻胤焦茌爡^(qū)域的醫(yī)療保健法律法規(guī)，且必須要有當?shù)貒一虻胤焦茌爡^(qū)域內(nèi)的合格有效的行醫(yī)執(zhí)照許可。 據(jù)悉，中國還未制定關于第二診療意見的法律法規(guī)，但在今年5月頒布了針對遠程醫(yī)療的法律法規(guī)。