溫州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 尤榮開
閉鎖綜合征（Locked-in syndrome，LS）是一種神經(jīng)科危重癥，主要是錐體束受損后表現(xiàn)為四肢癱、面癱、延髓麻痹，狀如昏迷，實(shí)則意識清楚，能以瞬目及眼球運(yùn)動（多為垂直運(yùn)動）示意。
本綜合征于1875年首先由Darolles報(bào)道，認(rèn)為是基底動脈閉塞。1966年P(guān)ium和Posner命名為閉鎖綜合征。本綜合征曾用的名稱尚有“腦橋中央髓鞘溶解癥”（centra1 pontine myc1ino1ysis）、“去輸出狀態(tài)”（the
de-efferended state）、假性昏迷（pseudocoma）、“閉鎖狀態(tài)”（Locked state）和“基度山綜合征”（Monte cristo syndrome）等。近年來，國內(nèi)又有人提出 “橋斷綜合征”、“橋腦性假性昏迷”等命名。近幾年隨著危重病救治的水平提高，本綜合征發(fā)病率有增多趨勢。
【病因】
根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，本綜合征有20余種病因，將其分為血管性病變和非血管性病變兩大類。最常見病因是基底動脈血栓形成，其他的病因有橋腦出血、外傷、腫瘤、脫髓鞘病、膿腫、炎癥、海洛因中毒，少見病因?yàn)槔^發(fā)于腦疝糾正后、雙內(nèi)囊梗塞、雙大腦腳梗塞和頸部推拿不當(dāng)?shù)取?/span>
【病理】
病變部位最常見為橋腦腹側(cè)2/3的基底部；近幾年來研究發(fā)現(xiàn)，凡雙側(cè)皮層脊髓束在中腦與橋腦之間發(fā)生阻斷，或下運(yùn)動神經(jīng)元發(fā)生廣泛周圍性損害的一些疾病，都能造成本綜合征。
主要病理改變?yōu)殡p側(cè)橋腦基底部軟化，受累血管以基底動脈腦橋段閉塞為最常見，也有同時(shí)合并雙側(cè)椎動脈閉塞。橋腦出血可由于基底動脈椎動脈的硬化、微小動脈瘤及血管畸形所致。血腫亦主要位于橋腦基底部，血腫較大者可上至大腦腳，下達(dá)延髓上方，向前侵及中腦及丘腦底部；向后到橋腦中下部，可直接壓迫雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束、橋核及橋纖維。血腫可破入四腦室及蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致三腦室及雙側(cè)腦室擴(kuò)張，引起腦水腫、顱內(nèi)壓升高及小腦扁桃體疝。某些病例可同時(shí)在腦內(nèi)多個其他部位出現(xiàn)腔隙性梗塞，如基底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦、小腦或半卵圓中心。
病變部位分型：根據(jù)病變部位不同，可分為以下四型。
⑴內(nèi)囊型：系由于兩側(cè)內(nèi)囊病變損害皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束、丘腦皮質(zhì)束所致。其典型表現(xiàn)為眼球的水平、垂直隨意運(yùn)動均障礙（額橋束受損）。
⑵大腦腳型：系由于雙側(cè)大腦腳外側(cè)2/3梗塞所致皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束受損。此型特點(diǎn)是易累及動眼神經(jīng)，但額橋束未受損。
⑶橋腦型：最常見，病變部位為橋腦腹側(cè)2/3的基底部，引起橋腦腹側(cè)部皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束受損。
⑷周圍神經(jīng)型：臨床罕見。系由于顱神經(jīng)及脊神經(jīng)根的廣泛受損（腦干不受影響）、完全性周圍失傳出障礙所致?；颊叱憩F(xiàn)為閉鎖綜合征外，同時(shí)有周圍神經(jīng)炎的表現(xiàn)。
【臨床表現(xiàn)】
急性或亞急性起病，開始可有頭昏、頭暈和頭痛，臨床上病人常有以下表現(xiàn)。
1．意識 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)保持完整，故神志清醒并有感知能力，能聽懂別人講話，明白問話，可用睜、閉眼或眼球活動示意回答。部分病人在急性期，因損傷組織水腫，可以影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能，出現(xiàn)意識障礙。
2．瞳孔及眼球運(yùn)動 大部分病人瞳孔對光反射正常，但動眼神經(jīng)的縮瞳核及其纖維受損，瞳孔可以散大、對光反射減弱或消失。眼球運(yùn)動：眼瞼及眼球的垂直、輻湊運(yùn)動一般均保存，其余眼球運(yùn)動消失。
3．運(yùn)動 病變累及雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束，出現(xiàn)四肢癱瘓和顱神經(jīng)運(yùn)動癱瘓。顱神經(jīng)損害表現(xiàn)為吞咽、張口、伸舌困難、面部表情缺乏、不能發(fā)音、舌肌萎縮等；四肢出現(xiàn)中樞性癱瘓：肌力0級；肌張力早期下降，晚期增高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽性。多數(shù)病例眼球仍保持垂直運(yùn)動，可通過睜閉眼和眼球上下活動來表現(xiàn)意識活動。
4．感覺 對疼痛刺激及聲音能感知，聽力正常，偶有偏身感覺障礙，刺激肢體可出現(xiàn)去腦強(qiáng)直。
5．植物神經(jīng)癥狀 延髓受到影響可出現(xiàn)霍納氏征，即眼球內(nèi)陷、瞳孔及眼裂變小。常伴有汗液、唾液分泌過多。延髓呼吸中樞影響可出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，甚至出現(xiàn)呼吸停止。心血管中樞影響則表現(xiàn)為心律失常及血壓升高或下降。并且有大小便功能障礙。
【輔助檢查】
1．腰穿腦脊液檢查 如系橋腦出血，顱內(nèi)壓可增高，腦脊液為血性；如系腦炎腦脊液表現(xiàn)為細(xì)胞、蛋白升高。
2．EEG 呈α節(jié)律，提示患者非真正昏迷。據(jù)Hawkes等報(bào)道，閉鎖綜合征病人EEG檢查均呈清醒狀態(tài)，無睡眠變化特點(diǎn)，雙側(cè)為α節(jié)律，有時(shí)伴θ節(jié)律，α節(jié)律主要位于后顱部，給予聲光刺激均可出現(xiàn)α節(jié)律受抑制現(xiàn)象，無不對稱性和暴發(fā)性特征。
3．BAEP 對閉鎖綜合征有較好的輔助診斷價(jià)值。其測定的神經(jīng)傳導(dǎo)徑路是由外周聽神經(jīng)（I波）經(jīng)耳蝸核（Ⅱ波）、橋腦下部上橄欖核（Ⅲ波）、橋腦上部、中腦下部的外側(cè)丘系腹核（Ⅳ波）到中腦下丘（Ⅴ波），可以同時(shí)了解橋腦及中腦部分是否正常，故有確定病變部位的作用。據(jù)John報(bào)道，閉鎖綜合征患者的BAEP主要表現(xiàn)為Ⅳ、Ⅴ波幅降低或波形失真，Ⅲ～Ⅴ波的IPL和Ⅲ、Ⅴ波的PL延長。
4．CT 如為橋腦出血，則可見橋腦基底節(jié)部位有高密度影。橋腦梗塞常因后顱窩偽影難于確定，但主要表現(xiàn)為腦橋基底部低密度影，亦有表現(xiàn)為高低不均影，有的CT正常。因此，CT掃描需結(jié)合臨床診斷，可作輔助診斷措施，尤其在明確病變范圍，確定病變性質(zhì)方面都有重要價(jià)值，必要時(shí)要定期復(fù)查，以明確診斷。
5．MRI MRI在診斷橋腦病變比CT可靠。對橋腦梗塞病變，由于受時(shí)間和后顱窩骨質(zhì)偽影的影響，有時(shí)CT檢查呈陰性結(jié)果，而MRI則不受時(shí)間和骨質(zhì)偽影的影響，能清晰、準(zhǔn)確地顯示病灶的大小、部位及性質(zhì)。
【診斷】
根據(jù)臨床表現(xiàn)、腦電圖、腦干聽覺誘發(fā)電位、CT或MRI及腦血管造影可作出明確診斷。1979年Baller提出閉鎖綜合征可分為三型：即經(jīng)典型、不完全性和完全型。
⑴經(jīng)典型：表現(xiàn)為四肢癱，低位顱神經(jīng)麻痹和緘默，但保留垂直注視和眼瞼活動，意識仍然存在，患者能利用眨眼表達(dá)意思。
⑵不完全型：除上眼瞼及垂直眼球活動外，還有其他隨意活動的存在。
⑶完全型：所有的運(yùn)動骨骼肌完全不能活動。
【鑒別診斷】
1．昏迷 昏迷的基本特征為意識完全喪失，對一切環(huán)境刺激均無反應(yīng)，角膜、瞳孔對光、吞咽及咳嗽反射都不能引出，腱反時(shí)消失（深昏迷時(shí)）。淺昏迷者EEG表現(xiàn)為δ波型，深昏迷后δ波型逐漸變?yōu)槠教共ㄐ?。有學(xué)者曾報(bào)道，部分真正昏迷者EEG也可有α節(jié)樣（即α昏迷），其病變主要位于橋腦被蓋部及中腦橋腦交界處，但患者對一般刺激無反應(yīng)。而閉鎖綜合征的EEG改變主要為α節(jié)律和快θ節(jié)律，患者對聲光、疼痛刺激有反應(yīng)。
2．無動性緘默癥 該癥系一種因中腦至間腦上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)部分受損所致的特殊意識障礙，其病變部位多在第三腦室后部、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)或兩側(cè)扣帶回。主要臨床表現(xiàn)為緘默、眼球不時(shí)轉(zhuǎn)動，對聲音的定向反射及視覺刺激的眨目反射均存在，肢體無自發(fā)性活動，但強(qiáng)刺激時(shí)有逃避反應(yīng)。EEG表現(xiàn)為廣泛性δ波或θ波，無低電位快波。
3．植物狀態(tài) 該癥系因大腦皮層廣泛病變致皮層功能受損引起的意識喪失，腦干功能完整，生命體征穩(wěn)定，有睡眠覺醒周期，能自動睜眼，但不能與外界及家人進(jìn)行交流，與閉鎖綜合征易于區(qū)分。
無動緘默癥、植物狀態(tài)鑒別見表1-1-1。
表1-1-1 與無動緘默癥、植物狀態(tài)鑒別
去大腦皮質(zhì)狀態(tài) 無動緘默癥 閉鎖綜合癥
意識狀態(tài) 障礙 障礙 清晰
緘默無語 明顯 明顯 明顯
瞬目及凝視 無目的性 可追尋目標(biāo) 上下自如、解意傳情
對光、角膜反射 存在 存在 存在
咳嗽、疼痛反射 存在 存在 存在
咀嚼、吞咽動作 可有 常有 消失
睡眠周期 有 有 明顯
原始病理反射 明顯 常無 常無
強(qiáng)直姿勢 去皮質(zhì)強(qiáng)直 對被動運(yùn)動有抵抗 去腦強(qiáng)直發(fā)作
腦電圖 低波幅慢波 高波幅慢波 正常
【監(jiān)測】
1．瞳孔和意識 在急性期密切觀察瞳孔和意識等方面的變化是至關(guān)重要的，一旦出現(xiàn)意識障礙和瞳孔改變，預(yù)示病情轉(zhuǎn)危。
2．呼吸 橋腦腹側(cè)基底部與延髓為呼吸中樞較近，水腫、缺血等對呼吸中樞的影響，常導(dǎo)致呼吸頻率和節(jié)律的變化，呼吸變慢而淺，使病人缺氧；病人顱神經(jīng)損害，可導(dǎo)致舌根后墜，呼吸道不暢，咳嗽反射減弱等，極易使通氣量不足，導(dǎo)致二氧化碳潴留、缺氧。急性期要密切觀察呼吸變化，并給予動脈血?dú)獗O(jiān)測。
3．脈搏氧飽和度 保證病人脈搏氧飽和度在95%以上，當(dāng)?shù)陀?5%時(shí)，保持病人呼吸道通暢，排除機(jī)械梗阻或痰液阻塞，及時(shí)清理呼吸道后再觀察。當(dāng)?shù)陀?0%時(shí)應(yīng)加大氧流量或予無創(chuàng)通氣，必要時(shí)給予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。
4．電解質(zhì)監(jiān)測 血電解質(zhì)濃度是維持神經(jīng)功能電生理活動的重要基礎(chǔ)，神經(jīng)損傷造成的內(nèi)分泌功能改變，強(qiáng)烈的脫水治療常會造成各種嚴(yán)重的水電解紊亂，急性期需每日監(jiān)測，穩(wěn)定期每周監(jiān)測一次。
5．心電圖 隨時(shí)監(jiān)測心電變化。閉鎖綜合征心律特點(diǎn)是：心率及節(jié)律變化快，無規(guī)律性，無明顯的周圍性因素可尋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)一般可對癥治療。
6．血壓 累及腦干有關(guān)心血管舒緩中樞時(shí)，出現(xiàn)血壓波動，故在急性期每1小時(shí)測量1次，若血壓較低要給予血管活性藥物等對癥治療。
【治療】
閉鎖綜合征致死率、致殘率高，預(yù)后差，治療主要目的僅僅是為了維持病人生命，病人長期臥床，生活質(zhì)量差。
1．一般處理 體位和翻身：頭、頸、軀干在一條水平線上，床頭抬高30～45°，有利靜脈回流和腦脊液吸收，可降低顱內(nèi)壓。頸部要自然放松，過度扭曲則影響靜脈回流。注意軸向翻身，否則易造成腦干移位而出現(xiàn)呼吸驟停。
體溫升高，一般藥物治療效果較差，可給予冰袋、冰毯等物理方法降溫。
由于吞咽困難，咳嗽反射減弱，神經(jīng)營養(yǎng)障礙，口腔及氣道內(nèi)有較多的分泌物易引起細(xì)菌繁殖發(fā)生口腔炎、潰瘍等，每日需及時(shí)口腔護(hù)理2～3次，以保持口腔清潔。保持室內(nèi)空氣新鮮、溫度、濕度適宜，每日通風(fēng)兩次，15～30min/次。
2．氧療及呼吸支持 因顱神經(jīng)癱瘓導(dǎo)致咽部肌群麻痹，口腔分泌物滯留，痰液過多，極易發(fā)生呼吸道感染、窒息等并發(fā)癥。應(yīng)注意調(diào)整體位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸痰、翻身、拍背、排除痰液。及時(shí)給氧，糾正低氧血癥。必要時(shí)氣管切開，有呼吸困難者，則需機(jī)械通氣輔助呼吸。
3．減輕腦水腫 急性期應(yīng)給予脫水藥，如20％甘露醇每次125～250ml靜脈滴注，3 /d；也可用甘油果糖注射液，每次250ml，靜脈滴注，每日1～2次。
4．抗感染 呼吸道感染、泌尿道感染是閉鎖綜合征病人死亡的主要原因之一，病人因咳嗽及吞咽反射減弱或消失，容易造成口腔及呼吸道內(nèi)分泌物、嘔吐物誤吸而造成呼吸道感染或墜積于肺部引起肺炎，針對病原菌選用敏感抗生素。另外，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作，防止深靜脈、導(dǎo)尿管等感染。
5．營養(yǎng)支持 因吞咽困難，不能進(jìn)食，須鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，以保證足夠的營養(yǎng)和水分。在鼻飼管理中，嚴(yán)格遵守操作，避免引起食道損傷、燙傷，如分次鼻飼，則一次鼻飼食物不要過多，避免嘔吐、誤吸等。一般經(jīng)濟(jì)許可可給予能全力、瑞素、要素膳等，持續(xù)鼻胃管內(nèi)滴入；也可給予高熱量流質(zhì)飲食，如肉湯、魚湯、牛奶等。在長期鼻飼過程中，要注意病人營養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整鼻飼質(zhì)與量，觀察患者是否有不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、嗆咳、胃出血、大便異常等。
6．預(yù)防褥瘡 該類患者因長期臥床及軀體移動障礙，極易因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生褥瘡，護(hù)理時(shí)應(yīng)注意以下幾個方面：
⑴翻身：每2h翻身1次，更換體位后用軟墊給予依托。翻身時(shí)，不可拖、拉、推，以免損傷皮膚。
⑵保持病床清潔干燥：有條件者使用動態(tài)氣墊，以緩解壓力，同時(shí)建立床頭翻身卡，按時(shí)翻身、交接。
⑶嚴(yán)密觀察局部受壓情況，定時(shí)用紅花酒精按摩受壓部位。按摩時(shí)用手掌緊貼皮膚，沿一個方向，力量由輕到重，再由重到輕，以促進(jìn)血液循環(huán)。
⑷每日用溫水給患者擦浴，及時(shí)更換潮濕的床單、衣服，保持患者舒適的體位。
7．對癥處理
⑴止血：如為橋腦出血，可用止血藥如6-氨基己酸（EACA）每次12～24g加5％葡萄糖鹽水500ml靜脈滴注，每日1次，連用7～14d。
⑵上消化道出血：常出現(xiàn)應(yīng)激性胃粘膜糜爛、潰瘍，甚至發(fā)生穿孔，置胃管監(jiān)測消化道出血情況，及時(shí)處理。
⑶預(yù)防泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：閉鎖綜合征患者由于神經(jīng)病變影響膀胱充盈反射的傳導(dǎo)，造成完全性尿失禁。發(fā)病初期，給予留置尿管，并進(jìn)行膀胱沖洗2次/d，會陰部及尿道外口應(yīng)用碘伏消毒棉球每日擦試4次，以防尿路感染的發(fā)生。同時(shí)進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，導(dǎo)尿管定時(shí)開放。
⑷防止肢體攣縮：每日用溫水擦洗感覺障礙的身體部位，以促進(jìn)血液循環(huán)防止感覺障礙加重。經(jīng)常給病人做肢體按摩的被動活動。
8．保持溝通 因病人不能說話，語言溝通障礙，只能用睜眼，閉眼來表示，應(yīng)盡量提一些簡單的問題，提問題時(shí)，聲音大聲，重復(fù)1次，讓病人有足夠的時(shí)間做出反應(yīng)。平時(shí)多為病人讀報(bào)、讀書，多讓病人聽音樂，使病人保持良好的心情，增加戰(zhàn)勝疾病信心。
9．針刺治療
⑴治法：醒腦開竅，滋陰熄風(fēng)。
⑵處方：水溝、廉泉、三陰交、太溪、內(nèi)關(guān)、通里、極泉、曲池、合谷、足三里、解溪、委中，以上各穴均用30號1. 5寸不銹鋼毫針針刺，除三陰交、太溪用補(bǔ)法外，其余均用瀉法，每次留針20分鐘，留針時(shí)選廉泉與通里、曲池與合谷、足三里與解溪分別接Ｇ6805電針治療儀，用連續(xù)波，每次5分鐘。每日治療1次，10天一個療程。
【預(yù)后】
一般來說，閉鎖綜合征預(yù)后不良，多在發(fā)病早期死亡。腦外傷所致者中，如果能在4周內(nèi)癥狀改善以及生存4個月以上的患者，其功能預(yù)后相對良好。
肖三潮等治療20例閉鎖綜合征患者，3例27～42d后語言功能恢復(fù)，6例43～68d后語言功能恢復(fù)，7例經(jīng)隨訪腦外傷后76～80d恢復(fù)語言功能。4例因經(jīng)濟(jì)原因自動出院，其中1例死亡。
李圣賢等治療13病人，存活5例，死亡8例，其中住院期間死亡6例，自動出院后隨訪1～2個月死亡例， 死亡原因主要為肺內(nèi)感染5例，上消化道出血1例，多臟器功能衰竭2例，存活5例病人中1例動脈溶栓基底動脈部分再通者，恢復(fù)良好，4個月后生活部分自理，另4例病人隨訪6個月，仍臥床不起，靠鼻飼進(jìn)食。
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