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緊跟學科前沿，指導臨床實踐。本欄目匯集國內(nèi)外心血管領(lǐng)域最新臨床指南、專家共識、推薦意見,邀請哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團內(nèi)多名專家精心研讀，提煉要點，指導臨床診療。

急性心肌梗死合并心源性休克，由于其治療難度大、死亡率高，是心血管醫(yī)生需要面對的最嚴重的考驗之一。然而，關(guān)于這類患者的治療，其臨床證據(jù)又十分有限，最優(yōu)臨床策略依然存在爭議。2020年ESC就急性心肌梗死合并心源性休克的診斷及治療發(fā)布了最新指南，總結(jié)了目前主要循證證據(jù)，為心血管醫(yī)師的臨床決策提供依據(jù)。本文就這一最新指南進行總結(jié)與解讀。

（1）心源性休克是指在心輸出量下降的同時在血容量充足的情況下存在外周組織缺氧。

（2）新的定義將心源性休克分為五個階段：

（a）存在心源性休克風險；

（b）初始或休克前期（指臨床存在低血壓或心動過速，但尚無組織低灌注表現(xiàn)）；

（c）典型休克期；

（d）惡化期；

（e）終末期

（3）明確了心源性休克的診斷標準，包括低血壓（a）、組織低灌注（b）、左室充盈壓增高（c）及心臟泵功能受損（d），必須滿足上訴四個條件，方可診斷心源性休克。具體標準見下表：

推薦使用IABP-SHOCK II評分對心肌梗死合并心源性休克的患者進行風險評估，根據(jù)評分將患者分為低、中、高危三組，其30天死亡率分別為20-30% 、40-60%以及70-90%。具體評分見下表：

SHOCK研究為首個關(guān)于心肌梗死合并心源性休克患者侵入性再血管化治療效果的臨床研究，同藥物治療相比，侵入性的再血管化治療能夠顯著降低患者6個月及長期死亡率。因此，指南推薦對于心肌梗死合并心源性休克患者早期啟動侵入性再血管化治療。在SHOCK研究中，不論PCI或CABG作為再血管化策略，其臨床結(jié)局無顯著差異。指南推薦PCI治療作為再血管化首選策略，對于PCI失敗或冠脈解剖結(jié)構(gòu)不適合PCI的患者，建議CABG治療。由于對于合并心源性休克患者，溶栓療效有限，因此僅推薦用于無法接受PCI治療的STEMI患者，推薦等級IIa C。

心梗合并心源性休克的患者，超過70%為多支血管病變和/或左主干病變。PCI治療時是僅處理罪犯血管，還是完全血運重建，策略的選擇一直是臨床爭論的焦點。根據(jù)CULPRIT-SHOCK研究的結(jié)論，急診PCI時僅處理罪犯血管，擇期干預(yù)非罪犯血管的治療策略能夠顯著降低30天死亡率達8.2%，同時降低腎臟替代的風險，其1年隨訪也得到了同樣結(jié)果。因此，本次指南推薦對于心源性休克患者合并多支血管病變，急診PCI時選擇僅處理罪犯血管的策略，而對于非罪犯血管，建議擇期干預(yù)。當患者非罪犯血管為次全閉塞且TIMI血流減低，或考慮多支血管均為罪犯血管時，也可以考慮完全血運重建策略。

● 心源性休克急性期應(yīng)當避免使用β-受體阻滯劑；

● 應(yīng)當對患者的容量負荷狀況進行評估，盡管心源性休克患者少有容量不足，但依然要注意有低血容量導致左室充盈不足的可能，尤其是存在右心室梗死時，需更加引起注意；

● 心源性休克患者，維持理想血壓目標值，推薦平均壓65mmHg，過低或過高均有可能對患者帶來不利影響；

● 多數(shù)患者需使用兒茶酚胺類藥物以維持血壓，但應(yīng)盡可能使用有效的最小劑量并縮短使用時間；

● 選擇何種兒茶酚胺類藥物更優(yōu)，目前仍無定論；

● 同去甲腎上腺素相比，多巴胺不增加患者死亡率，但其心動過速發(fā)生率更高；

● 同腎上腺素相比，對于低血壓合并組織灌注不足患者，更推薦使用去甲腎上腺素。

（1）主動脈球囊反搏泵（IABP）

IABP是目前臨床最常使用的機械輔助裝置，但其對心源性休克的有效性仍存在爭議。IABP-SHOCK II是迄今為止最大規(guī)模的隨機對照研究，共入選600例急性心肌梗死合并心源性休克患者，使用IABP并未顯示出其優(yōu)越性，同傳統(tǒng)治療相比，其30天及1年死亡率均無顯著差異。因此，指南不推薦對急性心肌梗死合并心源性休克患者常規(guī)使用IABP。IABP僅推薦用于合并機械并發(fā)癥患者使用。

（2）主動經(jīng)皮機械支持設(shè)備

主動經(jīng)皮機械支持設(shè)備，目前臨床常用的包括Tandem Heart以及Impella，其對于心源性休克的療效，仍缺乏足夠的數(shù)據(jù)證實。一項囊括了4項研究共148例患者的meta分析顯示，盡管這類設(shè)備能夠改善患者的血流動力學狀況，但增加了出血及股動脈并發(fā)癥風險，最終并未降低患者30天死亡率。因此，指南并未將這類設(shè)備推薦為心源性休克的一線治療。對于接受常規(guī)治療無效的頑固性心源性休克，可使用經(jīng)皮機械支持設(shè)備作為短期循環(huán)支持或心臟移植前過渡治療。

（3）ECMO

對于心源性休克，ECMO支持通常采用靜脈-動脈（VA）模式。盡管ECMO能夠改善外周組織氧合，但其下肢缺血并發(fā)癥較高，而且可能增加心臟后負荷，因此限制了其使用，其對臨床預(yù)后的影響也缺乏相關(guān)臨床研究。因此，指南僅推薦在有經(jīng)驗的中心對頑固性心源性休克使用。

此次ESC指南，對心源性休克的定義及診斷標準進行了進一步明確，對臨床決策中面臨的主要問題，如再血管化治療的選擇、心臟輔助裝置的使用，均給出了相應(yīng)的推薦，對指導臨床實踐具有積極的作用。當然，急性心肌梗死合并心源性休克，是臨床面臨的最為復(fù)雜的情況之一，依然存在許多問題有待進一步研究，病情的復(fù)雜多變也更加需要臨床醫(yī)師結(jié)合實際情況作出更加適合患者的選擇，遵循指南，但不拘泥于指南的個性化治療方案，方能使患者的利益最大化。