本文刊登于《中國(guó)實(shí)用口腔科雜志》2020年7期385-390頁(yè)
郁蔥，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，德國(guó)Münster大學(xué)附屬醫(yī)院訪問(wèn)學(xué)者。現(xiàn)任重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院麻醉科和舒適牙科主任。兼任中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會(huì)副主任委員、口腔麻醉學(xué)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)圍術(shù)期基礎(chǔ)與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)分會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)五官科麻醉學(xué)組成員，重慶市醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員，重慶醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)委員。從事口腔臨床麻醉及無(wú)痛治療專業(yè)工作20年。承擔(dān)多項(xiàng)重慶市科委、重慶市衛(wèi)健委科研課題。發(fā)表科研論文20余篇，其中SCI收錄12篇。主編專著2部，參編專著2部。參與制定國(guó)家衛(wèi)健委《全身麻醉及鎮(zhèn)靜下兒童牙齒治療技術(shù)管理》專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。
摘要：理解和借鑒美國(guó)兒童牙科學(xué)會(huì)制定的兒童口腔行為誘導(dǎo)指南，采用科學(xué)的方法評(píng)價(jià)指南的質(zhì)量，分析總結(jié)指南建議的共識(shí)，為兒童行為管理的臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)，對(duì)國(guó)內(nèi)的兒童口腔臨床實(shí)踐有重要的意義。文章介紹該指南，希望更好地為臨床工作的開(kāi)展進(jìn)行指導(dǎo)。
關(guān)鍵詞：兒童口腔行為誘導(dǎo)；藥理性行為誘導(dǎo)；全身麻醉
美國(guó)兒童牙科學(xué)會(huì)（American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）的臨床研究者在1988年兒童口腔行為誘導(dǎo)循證研討會(huì)議后總結(jié)制定了兒童口腔行為誘導(dǎo)指南，經(jīng)過(guò)近40年的多次回顧總結(jié)及更新，2015年形成最新版本［1］。指南主要依據(jù)相關(guān)的文獻(xiàn)研究，當(dāng)數(shù)據(jù)不充分或沒(méi)有結(jié)論時(shí)，則選擇專家和（或）有經(jīng)驗(yàn)的研究人員及臨床醫(yī)生的共同意見(jiàn)。指南的出現(xiàn)和應(yīng)用有效提升了口腔醫(yī)護(hù)人員的能力，降低了臨床實(shí)踐的變異性，促進(jìn)了口腔診療的安全［1］。兒童口腔行為管理的相關(guān)研究在國(guó)內(nèi)存在不足，對(duì)該指南進(jìn)行解讀，采用科學(xué)的方法評(píng)價(jià)指南的質(zhì)量，分析指南的共識(shí)，為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)，對(duì)國(guó)內(nèi)的兒童口腔臨床實(shí)踐有重要意義。
國(guó)際兒童口腔行為誘導(dǎo)指南中明確，兒童口腔行為誘導(dǎo)技術(shù)包括非藥物性行為誘導(dǎo)技術(shù)和藥物性行為誘導(dǎo)技術(shù)，主要用于消除或緩解口腔診療中嬰幼兒、兒童（包括特殊體質(zhì)兒童）的焦慮，培養(yǎng)其對(duì)待口腔診療的積極態(tài)度，從而在患兒合作的情況下進(jìn)行安全有效和完善的口腔診療。
1 兒童口腔行為相關(guān)的調(diào)查、評(píng)估、溝通和其他相應(yīng)工作
1. 1 診療前應(yīng)了解并評(píng)估患兒情況 指南中首先提到在口腔診療前應(yīng)該了解并評(píng)估患兒情況。（1）了解患兒：兒童口腔醫(yī)生應(yīng)該了解患兒的生理及心理發(fā)育水平和氣質(zhì)類型、對(duì)待治療的態(tài)度。發(fā)育遲緩、身體/精神殘疾和全身系統(tǒng)的急性或慢性疾病是潛在的患兒可能不會(huì)配合口腔治療的常見(jiàn)原因。但在健康的可以溝通的兒童中，影響行為的因素更為微妙和難以識(shí)別。促成不配合的因素包括恐懼、一般性或情境性焦慮、先前不愉快和（或）痛苦的牙科或其他醫(yī)療經(jīng)歷、對(duì)診療遭遇的準(zhǔn)備不足以及家庭教育方式等［2-3］。但需要明確僅少數(shù)兒童有牙科恐懼癥，并非恐懼的兒童都存在牙科情境心理問(wèn)題［2］。（2）了解患兒家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人：家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人通過(guò)多種方式影響患兒在牙科診所的行為。家長(zhǎng)對(duì)待口腔保健的積極態(tài)度及對(duì)兒童口腔疾病的早期預(yù)防措施可減少牙病，減少治療的需要和消極的就醫(yī)經(jīng)歷［4-5］。有過(guò)不良口腔就醫(yī)經(jīng)歷的家長(zhǎng)可能會(huì)將牙科焦慮或恐懼傳遞給孩子［2，6］。家長(zhǎng)的情緒問(wèn)題會(huì)導(dǎo)致對(duì)孩子的保護(hù)、照顧和約束不夠，從而使孩子存在各種行為問(wèn)題［7-9］。（3）對(duì)患兒的評(píng)估：評(píng)估患兒合作潛力很重要。沒(méi)有單一的評(píng)估方法或工具能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患兒行為，但對(duì)孩子多方面的了解、觀察和互動(dòng)可評(píng)估其合作潛力。對(duì)孩子是否平易近人、是否害羞孤僻、發(fā)育階段及過(guò)去的經(jīng)歷和當(dāng)前的情緒狀態(tài)等情況的掌握可協(xié)助醫(yī)生制定個(gè)性化的行為誘導(dǎo)方式［10］。
1. 2 診療前及過(guò)程中溝通的重要性及溝通中適宜的行為方式 指南中指出，醫(yī)護(hù)人員與患兒及家長(zhǎng)（或監(jiān)護(hù)人）三方之間的溝通對(duì)口腔診療的成功至關(guān)重要。與患兒溝通對(duì)口腔醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)是一個(gè)特殊的挑戰(zhàn)。兒童的認(rèn)知發(fā)育決定信息交換的水平和數(shù)量［9］。兒童不能理解一個(gè)自己沒(méi)有概念框架的想法，期望患兒采用口腔科醫(yī)生的參照系是不現(xiàn)實(shí)的。在基本了解兒童認(rèn)知發(fā)育的情況下，可以使用適當(dāng)詞匯和肢體語(yǔ)言來(lái)發(fā)送與接受者智力發(fā)育階段相一致的信息［9］。溝通情境也很重要，含有干擾因素的情境（例如，在另一個(gè)患兒不配合的診療操作室里）會(huì)使患兒產(chǎn)生焦慮并干擾交流。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)提供一些遠(yuǎn)離手術(shù)室或診療操作室情境來(lái)與患兒溝通［11］。
溝通行為是影響治療滿意度的主要因素［12］。據(jù)報(bào)道，與家長(zhǎng)滿意度低相關(guān)的醫(yī)護(hù)行為包括匆忙預(yù)約、不花時(shí)間解釋程序、禁止家長(zhǎng)進(jìn)入檢查室，以及表現(xiàn)不耐煩等［13］。
醫(yī)護(hù)人員態(tài)度、肢體語(yǔ)言和溝通技巧對(duì)獲得患兒和家長(zhǎng)信任、建立積極醫(yī)患關(guān)系至關(guān)重要［4］。給予患兒明確具體且簡(jiǎn)單的指令、使用有共鳴的語(yǔ)言以及伴隨著言語(yǔ)安慰的適當(dāng)?shù)纳眢w接觸是醫(yī)護(hù)人員比較適宜的行為方式［13］。醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)表現(xiàn)自身的專業(yè)素質(zhì)和教育經(jīng)歷，以加強(qiáng)溝通過(guò)程的權(quán)威性［14］。
1. 3 行為管理的計(jì)劃實(shí)施需要知情同意并記錄病歷 指南提出，溝通性質(zhì)的誘導(dǎo)方式不需要特殊的知情同意，但使用非溝通的特殊行為誘導(dǎo)方式（如保護(hù)性束縛或藥理性誘導(dǎo)）時(shí)，應(yīng)由口腔醫(yī)生、其他醫(yī)學(xué)專業(yè)人員（如麻醉醫(yī)生等）和家長(zhǎng)參與決定，還可以包括患兒。如果家長(zhǎng)拒絕這樣的行為誘導(dǎo)或替代方式，醫(yī)護(hù)人員的謹(jǐn)慎做法是由家長(zhǎng)簽署知情拒絕文件并保存在病歷記錄中［15］。Frankl量表是口腔臨床中最可靠和常用的行為評(píng)定系統(tǒng)之一［16-17］。除了使用評(píng)分量表外，在病歷中對(duì)患兒診療過(guò)程中行為的簡(jiǎn)單描述也很重要。
1. 4 與行為誘導(dǎo)相關(guān)的診療工作 指南提出，兒童口腔治療中的疼痛評(píng)估和管理很重要［18］。預(yù)防或減輕疼痛可培養(yǎng)醫(yī)生與患兒之間的關(guān)系，建立信任，減輕恐懼和焦慮，增強(qiáng)對(duì)治療的積極態(tài)度［17-20］。觀察患兒行為的變化（如治療期間的面部表情、哭泣、抱怨、肢體語(yǔ)言），及時(shí)傾聽(tīng)，將有助于評(píng)估和進(jìn)行必要的干預(yù)［19］。低估患兒的疼痛程度，或認(rèn)為其出現(xiàn)疼痛反應(yīng)只是一種防御抗拒表現(xiàn)，忽視疼痛繼續(xù)治療，會(huì)使患兒產(chǎn)生焦慮恐懼等心理創(chuàng)傷，對(duì)診療失去信心。
大多數(shù)口腔疾病可以擇期治療。當(dāng)然迅速發(fā)展的口腔疾病，涉及口頜系統(tǒng)的創(chuàng)傷、疼痛或感染通常要求及時(shí)處理。因此，當(dāng)患兒的認(rèn)知能力或行為不接受常規(guī)的行為誘導(dǎo)方式，嚴(yán)重阻礙了口腔診療的進(jìn)行時(shí)，口腔醫(yī)生可以根據(jù)治療是否存在緊迫性來(lái)決定可否延遲治療［21-22］。在患兒能夠合作之前，推遲部分或全部治療或采用預(yù)防措施來(lái)控制延緩病程進(jìn)展（如臨時(shí)姑息性修復(fù)［23-24］、氟化物控齲、抗生素控制感染）可能是適當(dāng)?shù)?，但需要口腔醫(yī)生清楚地解釋延遲治療的風(fēng)險(xiǎn)和益處，并且獲得患兒家長(zhǎng)的同意［15，21，25］。
2 具體的行為誘導(dǎo)技術(shù)
兒童身體、智力、情感和發(fā)育方面的差異，以及不同的教養(yǎng)方式和氣質(zhì)類型，決定了口腔醫(yī)生應(yīng)有多種的行為誘導(dǎo)技術(shù)［4，16］。行為誘導(dǎo)是一種綜合的方法，旨在發(fā)展和培養(yǎng)患兒與醫(yī)生之間的關(guān)系，最終建立信任，消除恐懼和焦慮。在指南中的行為誘導(dǎo)技術(shù)大多傾向于保持溝通，還有一些技巧旨在消除患兒不適當(dāng)?shù)男袨椤＿@些技術(shù)應(yīng)該是個(gè)整體，為每例患兒個(gè)性化和靈活地使用。因此，行為誘導(dǎo)既是一門(mén)科學(xué)，也是一門(mén)藝術(shù)。
2. 1 基本行為誘導(dǎo)方式 指南中把溝通為主的誘導(dǎo)方式定義為基本行為誘導(dǎo)方式。溝通誘導(dǎo)方式有許多具體技術(shù)，口腔醫(yī)生在選擇特定的溝通管理技術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮患兒的認(rèn)知發(fā)育階段，以及是否存在其他溝通障礙（如聽(tīng)力障礙）。溝通為主的行為管理是執(zhí)行者幫助被執(zhí)行者識(shí)別適當(dāng)和不適當(dāng)?shù)男袨椋瑢W(xué)習(xí)解決問(wèn)題的策略，掌握沖動(dòng)控制、移情和自尊的過(guò)程。理解行為管理的科學(xué)基礎(chǔ)以及學(xué)會(huì)溝通、利用移情、保持寬容、接受不同文化敏感性是正確實(shí)施行為管理的必要條件?；拘袨檎T導(dǎo)方式有以下幾種。
2. 1. 1 積極的就診前口腔教育 描述：患兒在就診前獲得口腔治療的積極照片或圖像等印象［26］。目的：向患兒和家長(zhǎng)提供口腔診療期間的視覺(jué)信息；為患兒提供口腔情境初體驗(yàn)，并使其了解到在診療中醫(yī)生可能會(huì)提到的相關(guān)問(wèn)題，以便患兒提前思考并提供正確的回答和反饋。
2. 1. 2 直接觀察 描述：患兒直接觀察正在接受口腔治療的同齡或年齡相近的合作患兒的表現(xiàn)［27］。目的：使患兒熟悉口腔診療的情境設(shè)置和具體步驟；讓患兒和家長(zhǎng)有機(jī)會(huì)在安全的環(huán)境中詢問(wèn)有關(guān)口腔診療的問(wèn)題。
2. 1. 3 tell-show-do 描述：該技術(shù)包括以適合患兒發(fā)育階段的短語(yǔ)口頭解釋診療情況（tell）；在安全的情境中，為患兒演示口腔診療的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)和觸覺(jué)方面的感知（show）；然后，在以基本不偏離解釋和演示內(nèi)容下，完成診療（do）。目的：向患兒演示口腔診療的重要方面，并使患兒熟悉口腔診療情境；通過(guò)對(duì)恐懼焦慮情緒的脫敏和描述良好的形象來(lái)塑造患兒對(duì)診療的積極反應(yīng)［4，28］。
2. 1. 4 ask-tell-ask 描述：詢問(wèn)患兒的就診情況以及對(duì)任何診療的感覺(jué)（ask）；通過(guò)與患兒認(rèn)知水平相適應(yīng)的描述解釋診療過(guò)程（tell）；再次詢問(wèn)患兒是否理解即將進(jìn)行的治療（ask）。如果患兒繼續(xù)有問(wèn)題，口腔醫(yī)生可以解決問(wèn)題、評(píng)估情況，并在必要時(shí)修改診療或行為誘導(dǎo)技術(shù)［9］。目的：在治療過(guò)程中評(píng)估可能導(dǎo)致不服從行為的焦慮；讓患兒學(xué)習(xí)有關(guān)診療的程序以及如何配合完成；確認(rèn)患兒在診療進(jìn)行中對(duì)治療是否耐受。
2. 1. 5 語(yǔ)音控制 描述：語(yǔ)音控制是故意改變音量、音調(diào)或語(yǔ)速，以影響和指導(dǎo)患兒行為。雖然這種誘導(dǎo)方式可能易被接受，但對(duì)于一些不熟悉情況的家長(zhǎng)來(lái)說(shuō)，使用過(guò)于嚴(yán)厲的聲音方式可能會(huì)被認(rèn)為是不當(dāng)?shù)?。使用前的解釋可以防止誤解［4，16，28-29］。目的：引起患兒注意并使其服從；避免消極或回避行為；確立適當(dāng)?shù)某扇伺c兒童角色關(guān)系。
2. 1. 6 非言語(yǔ)交流 描述：非語(yǔ)言交流是通過(guò)適當(dāng)?shù)慕佑|、姿勢(shì)、面部表情和肢體語(yǔ)言來(lái)強(qiáng)化和誘導(dǎo)行為方式［4，16，28-29］。目的：提高其他溝通行為誘導(dǎo)技術(shù)的有效性；獲得或保持患兒的注意力和依從性。
2. 1. 7 正強(qiáng)化和描述性表?yè)P(yáng) 描述：在建立理想的患兒行為過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員必須提供適當(dāng)?shù)姆答?，積極強(qiáng)化獎(jiǎng)勵(lì)期望的行為。正強(qiáng)化包括積極的聲音、鼓勵(lì)的面部表情、口頭表?yè)P(yáng)及口腔醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)成員一致的適當(dāng)表現(xiàn)。描述性表?yè)P(yáng)強(qiáng)調(diào)具體的合作行為（如“你在做……，這樣非常好”），而不是一個(gè)籠統(tǒng)的表?yè)P(yáng)（如“做得好”）。也可使用實(shí)質(zhì)性的強(qiáng)化物，比如玩具等。目的：強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員期望的患兒配合行為［16，29-30］。
2. 1. 8 分散注意力 描述：分散注意力是將患兒注意力從可能為不愉快的過(guò)程中轉(zhuǎn)移的技術(shù)［16］。目的：減少不愉快的感覺(jué)；避免消極或回避行為。
2. 1. 9 記憶重構(gòu) 描述：記憶重構(gòu)是將消極事件（如第一次牙科就診、局部麻醉注射疼痛經(jīng)歷、牙齒拔除等）相關(guān)的記憶通過(guò)使用于事件發(fā)生相關(guān)的暗示信息重構(gòu)為積極記憶［31］。記憶重構(gòu)包括4個(gè)部分：（1）視覺(jué)提醒；（2）通過(guò)言語(yǔ)表達(dá)的正強(qiáng)化；（3）編碼感官細(xì)節(jié)的具體例子；（4）成就感。視覺(jué)提醒可以是一張患兒初次就診時(shí)微笑的照片（在經(jīng)歷不愉快的診療之前）。通過(guò)言語(yǔ)表達(dá)的正強(qiáng)化可以是：詢問(wèn)患兒是否告訴了家長(zhǎng)他（她）在最后一次就診中做得多么好（具體場(chǎng)景由家長(zhǎng)和醫(yī)護(hù)人員在細(xì)節(jié)真實(shí)的基礎(chǔ)上重構(gòu)）。同時(shí)患兒被要求扮演其中的角色，復(fù)述重構(gòu)的事件。編碼感官細(xì)節(jié)的具體例子包括稱贊孩子的具體積極行為，如當(dāng)被問(wèn)到時(shí)，雙手放在膝蓋上或張大嘴巴。然后要求患兒展示這些行為，從而產(chǎn)生成就感。目的：將不適或消極的牙科經(jīng)驗(yàn)重建為積極記憶；在隨后的牙科就診中改善患兒行為。
2. 1. 10 家長(zhǎng)是否在場(chǎng) 描述：通過(guò)控制家長(zhǎng)的在場(chǎng)或不在場(chǎng)有時(shí)可用于獲得患兒對(duì)治療的合作［32］。目的：為患兒提供身心支持；家長(zhǎng)觀察到治療的實(shí)際情況，對(duì)治療和醫(yī)生行為指導(dǎo)知情；提高患兒依從性，避免消極或回避行為；建立適當(dāng)?shù)幕純号c醫(yī)生關(guān)系角色；加強(qiáng)醫(yī)生、患兒和家長(zhǎng)之間的有效溝通；盡量減少患兒陌生情境下的焦慮。
2. 2 特殊行為誘導(dǎo)方式 基本的行為誘導(dǎo)方式可有效地管理大多數(shù)患兒。然而，特殊的患兒會(huì)出現(xiàn)需要特殊誘導(dǎo)技術(shù)來(lái)處理的行為問(wèn)題，比如缺乏心理或情感成熟度和（或）精神、身體或醫(yī)療殘障的患兒往往無(wú)法合作。特殊行為誘導(dǎo)技術(shù)包括保護(hù)性束縛下口腔治療、鎮(zhèn)靜和全身麻醉等。
熟練地對(duì)這類患兒進(jìn)行行為預(yù)測(cè)評(píng)估，然后安全有效地實(shí)施特殊行為誘導(dǎo)技術(shù)，需要更加全面的口腔專業(yè)素質(zhì)能力和跨越其他醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)。兒童醫(yī)護(hù)人員使用這些特殊行為誘導(dǎo)技術(shù)時(shí)，應(yīng)通過(guò)包括理論教學(xué)和臨床實(shí)踐指導(dǎo)兩方面的見(jiàn)習(xí)實(shí)操課程、研究生課程和（或）廣泛的繼續(xù)教育課程來(lái)進(jìn)行額外的培訓(xùn)。特殊行為誘導(dǎo)方式有以下幾種。
2. 2. 1 吸入一氧化二氮/氧氣 描述：吸入一氧化二氮/氧氣是一種安全有效的方法，可減少焦慮，產(chǎn)生一定程度的鎮(zhèn)痛、輕度的順行性遺忘，同時(shí)嘔吐反射少，增強(qiáng)有效溝通。其特點(diǎn)是起效快、易滴定、可逆、恢復(fù)快且安全。但一氧化二氮/氧氣吸入濃度大于50%，或與其他鎮(zhèn)靜藥物（如咪唑安定、阿片類藥物）聯(lián)合使用，中度或深度鎮(zhèn)靜的可能性增加。指南推薦《兒童牙科患兒使用一氧化二氮指南》和《兒童口腔疾病監(jiān)測(cè)和管理指南》中的患兒診療程序［33-34］。目的：減少或消除焦慮；減少對(duì)口腔治療的不良反應(yīng)；加強(qiáng)溝通與患兒合作；提高疼痛反應(yīng)閾值；增加對(duì)經(jīng)常復(fù)診的容忍度；幫助治療有精神/身體殘疾或醫(yī)療受損的患兒；減少對(duì)嘔吐反射嚴(yán)重的患兒口腔治療；增強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑的作用。
適應(yīng)證：恐懼、焦慮的或不合作的患兒；嘔吐反射干擾牙齒治療的患兒；無(wú)法獲得理想局部麻醉效果的患兒；雖然合作但需要接受長(zhǎng)時(shí)間口腔復(fù)雜治療的患兒。禁忌證：部分慢性阻塞性肺疾病的患兒［35］；嚴(yán)重的情緒障礙或藥物依賴的患兒［35］；亞甲基四氫葉酸還原酶缺乏癥的患兒；呼吸道嚴(yán)重疾?。ㄈ绶窝祝┑幕純骸?/p>
2. 2. 2 保護(hù)性束縛 描述：在嬰兒、兒童、青少年或有特殊體質(zhì)（如腦癱、兒童孤獨(dú)癥譜系障礙等）患兒的治療中使用任何類型的保護(hù)性束縛，是一種在患兒允許或未經(jīng)患兒允許的情況下限制其自由行動(dòng)能力，降低受傷風(fēng)險(xiǎn)，從而允許安全地完成口腔治療的激進(jìn)的行為管理方式［21，28，36］。保護(hù)性束縛可以是人為的強(qiáng)力摟抱、壓迫或特定的束縛患兒裝置，或其二者組合。如果使用特定的裝置設(shè)備，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該使用限制性最小但安全有效的［22，37］。在順從的患兒中使用張口器不被視為保護(hù)性束縛。使用保護(hù)性束縛有可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，如身體或心理傷害、喪失尊嚴(yán)和侵犯患兒權(quán)利［22］。放置在胸部周圍的束縛裝置可能會(huì)限制呼吸，必須謹(jǐn)慎使用，特別是對(duì)于呼吸困難（如哮喘）和（或）將接受可抑制呼吸的藥物（如局部麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑）的患兒［22，37］。由于使用的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和可能的后果，要求醫(yī)護(hù)人員對(duì)每例可能使用保護(hù)性束縛的患兒進(jìn)行徹底評(píng)估或?qū)ふ铱赡艿奶娲绞剑?2，37］。必須考慮到：患兒的口腔健康需求是否值得采用激進(jìn)的保護(hù)性束縛；對(duì)口腔診療質(zhì)量的影響；患兒的情緒發(fā)展，對(duì)其心理發(fā)育的影響；患兒的醫(yī)療和身體狀況。在使用保護(hù)性束縛之前，應(yīng)向患兒家長(zhǎng)解釋需要束縛的意義，必須獲得知情同意且記錄在患兒病歷中［22］。此外，在可能情況下應(yīng)向患兒解釋和疏導(dǎo)，并讓其有機(jī)會(huì)做出反應(yīng)。目的：減少或消除不配合行為；保護(hù)患兒、醫(yī)護(hù)人員或家長(zhǎng)免受傷害；提供安全有效的口腔診療。
適應(yīng)證：需要立即診斷、緊急護(hù)理和（或）治療的患兒，由于情緒或認(rèn)知發(fā)展水平、缺乏成熟度、精神或身體狀況而無(wú)法合作。禁忌證：合作的患兒；由于相關(guān)的醫(yī)療、心理或身體狀況而不能安全束縛的患兒；因束縛而有身體或心理創(chuàng)傷史的患兒；只是為了醫(yī)護(hù)人員治療的便利。注意事項(xiàng)及應(yīng)采取的預(yù)防措施：調(diào)查患兒情況，確定是否存在任何呼吸功能異常狀況（如哮喘等）；必須監(jiān)測(cè)患兒身心狀態(tài)和評(píng)估束縛的緊密性和持續(xù)時(shí)間；四肢或胸部周圍的束縛不能限制循環(huán)系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)；觀察肢體語(yǔ)言和疼痛評(píng)估，以便出現(xiàn)疼痛時(shí)及時(shí)進(jìn)行疼痛管理；對(duì)于歇斯底里的患兒，應(yīng)盡快終止束縛，以防止可能的身體或心理創(chuàng)傷。
患兒相關(guān)的記錄包括：具體情況的描述；束縛類型；知情同意書(shū)；適合或排斥保護(hù)性束縛的原因，包括家長(zhǎng)的態(tài)度；束縛作用的持續(xù)時(shí)間；束縛期間的行為評(píng)估/評(píng)級(jí)；任何不良后果，如皮膚斑紋；對(duì)未來(lái)兒童口腔行為問(wèn)題的影響。
2. 2. 3 鎮(zhèn)靜 描述：對(duì)于因缺乏心理或情緒成熟度和（或）精神、身體或醫(yī)療殘疾而無(wú)法合作的患兒，安全有效地使用鎮(zhèn)靜劑的行為管理方式［34］。鎮(zhèn)靜劑的使用需要專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)控，根據(jù)患兒的生理發(fā)育狀況采用個(gè)性化的給藥方式。鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用必須考慮到：是否存在替代行為誘導(dǎo)方式；患兒的口腔診療需要是否值得；對(duì)口腔護(hù)理質(zhì)量的影響；對(duì)患兒情緒及心理、生理發(fā)育的影響；患兒的既往史、藥物史和身體狀況。目的：盡量減少身體不適和疼痛；控制焦慮，減少心理創(chuàng)傷，最大限度地提高順行性遺忘的可能性；控制患兒行為，以便安全完成診療。
適應(yīng)證：恐懼、焦慮的患兒，基本行為誘導(dǎo)技術(shù)無(wú)法使其配合完成口腔診療；因缺乏心理或情感成熟度和（或）精神、身體或醫(yī)療殘疾而無(wú)法合作的患兒；使用鎮(zhèn)靜劑可避免加重已有的精神異常（兒童多動(dòng)癥等）和（或）降低醫(yī)療行為對(duì)患兒不良應(yīng)激。禁忌證：配合口腔治療的患兒；存在不適合藥物使用的既往病史和（或）身體狀況。
患兒相關(guān)的記錄包括：在使用鎮(zhèn)靜劑之前，必須獲得家長(zhǎng)的知情同意并記錄；向家長(zhǎng)提供藥物使用相關(guān)細(xì)則和交待術(shù)后醫(yī)囑；健康評(píng)估；基于時(shí)間的藥物使用記錄，包括所給藥物的名稱、途徑、地點(diǎn)、時(shí)間、劑量和效果；患兒在治療時(shí)的意識(shí)水平、反應(yīng)能力、心率、血壓、呼吸頻率和血氧飽和度，直到達(dá)到預(yù)定的出院標(biāo)準(zhǔn)；不良事件（如有）及其治療；出院時(shí)間和患兒情況。
2. 2. 4 全身麻醉 描述：全身麻醉是一種無(wú)意識(shí)的受控狀態(tài)，伴隨著包括能夠獨(dú)立維持氣道、對(duì)身體刺激或口頭命令做出反應(yīng)等一系列保護(hù)性反射的喪失。為了給患兒提供高質(zhì)量的口腔診療，有時(shí)需要使用全身麻醉。根據(jù)患兒的情況，對(duì)其進(jìn)行全身麻醉狀態(tài)下的口腔治療可以在住院或門(mén)診完成（具體推薦使用《麻醉醫(yī)護(hù)人員針對(duì)口腔疾病患兒實(shí)施深度鎮(zhèn)靜/全身麻醉中的使用指南》）［38］。麻醉和鎮(zhèn)靜藥物被用來(lái)確保接受口腔診療或復(fù)雜口腔手術(shù)的患兒的安全和舒適度。必須考慮到：是否存在替代模式；患兒年齡；風(fēng)險(xiǎn)效益分析；治療是否可以延期；患兒的口腔治療是否嚴(yán)重復(fù)雜；對(duì)口腔診療質(zhì)量的影響；對(duì)患兒的生理心理發(fā)育的影響；病人的既往病史、藥物史及一般狀況。目的：提供安全、有效的口腔診療；消除焦慮；減少對(duì)口腔治療的不良反應(yīng)；幫助治療有精神、身體或醫(yī)療方面殘障的患兒的口腔疾患；消除患兒的疼痛反應(yīng)，減少心理創(chuàng)傷，利用順行性遺忘消除口腔診療帶來(lái)的心理創(chuàng)傷。
適應(yīng)證：因缺乏心理或情感成熟度和（或）精神、身體或醫(yī)療殘疾而無(wú)法合作的患兒；因急性感染、解剖變異或過(guò)敏而局部麻醉無(wú)效的患兒；極不合作、恐懼、焦慮或不善于溝通的兒童或青少年；需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重復(fù)雜手術(shù)的患兒；使用全身麻醉可能保護(hù)有精神異常的患兒和（或）降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患兒的不良應(yīng)激；需要立即、全面緊急處理的口腔問(wèn)題的患兒。禁忌證：健康、合作的只需要簡(jiǎn)單診療程序的患兒；可通過(guò)預(yù)防干預(yù)（如氟化物清漆）和（或）延期治療來(lái)解決口腔診療不配合問(wèn)題的嬰幼兒患兒；只是為了方便口腔醫(yī)護(hù)人員操作；全麻容易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥及不良后果的。
患兒相關(guān)的記錄包括：在深度鎮(zhèn)靜/全麻之前，要有相關(guān)的文件來(lái)說(shuō)明使用全麻的理由、知情同意、向家長(zhǎng)提供麻醉方式的說(shuō)明、圍手術(shù)期準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項(xiàng)和術(shù)前健康評(píng)估?；跁r(shí)間的麻醉記錄則應(yīng)包括：在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，患兒的心率、血壓、呼吸頻率和特定時(shí)間段的血氧飽和度；包括局部麻醉在內(nèi)的相關(guān)麻醉用藥名稱、途徑、部位、時(shí)間、劑量和效果；不良事件（如有）及其治療；是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)，出院時(shí)間和患兒狀況，以及術(shù)后醫(yī)囑。
以上是該指南針對(duì)兒童口腔行為誘導(dǎo)技術(shù)提出的推薦?；谂R床經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)研究，根據(jù)兒童較為特殊的生理心理特征提出的一系列建議，符合生物-心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式。指南不僅提出了這些行為誘導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用指征，還強(qiáng)調(diào)了現(xiàn)代兒童口腔健康維護(hù)疾病診療中重要的人文關(guān)懷理念。借鑒這些建議和理念，有助于兒童口腔醫(yī)護(hù)人員規(guī)范化應(yīng)用兒童口腔行為管理技術(shù)。應(yīng)當(dāng)指出的是，指南中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較多、級(jí)別也較高。理解和借鑒該指南，對(duì)我國(guó)的兒童口腔行為管理研究的進(jìn)步有幫助，并為規(guī)范制定適合我國(guó)兒童口腔臨床實(shí)踐的兒童行為管理指南提供參考。
參考文獻(xiàn) 略
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